史旭波，黃貴生，劉揚(yáng)虹，虞康惠

1揭陽(yáng)市慈云醫(yī)院影像中心，廣東 揭陽(yáng) 522031；2廣東省第二人民醫(yī)院影像科，廣東 廣州 510317

腮腺腫瘤是頜面部最常見(jiàn)的腫瘤，約占頭頸腫瘤的5%［1］，病理類型復(fù)雜多樣，臨床表現(xiàn)亦缺乏特異性，往往難以判斷其良惡性。術(shù)前明確診斷對(duì)腮腺腫瘤治療方式的選擇至關(guān)重要，穿刺活檢可能具有促使腫瘤細(xì)胞播散的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而MRI可較準(zhǔn)確反映腮腺腫塊的位置及其周圍的解剖關(guān)系，可為治療方案的制定及術(shù)式的選擇提供可靠依據(jù)［2］。但是，不同病理類型的腮腺腫瘤間缺乏特征性的形態(tài)學(xué)改變，常規(guī)MR檢查亦較難鑒別。目前大多數(shù)研究集中在腮腺腫瘤影像形態(tài)學(xué)表現(xiàn)方面不夠全面，有關(guān)磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)（DCE-MRI）及擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）各自在腮腺腫瘤診斷中的應(yīng)用報(bào)道逐漸增多，但單獨(dú)應(yīng)用具有局限性，聯(lián)合應(yīng)用報(bào)道少［3-7］。本研究在既往研究的基礎(chǔ)上，采用改良的DCE-MRI增強(qiáng)曲線分類聯(lián)合DWI表觀彌散參數(shù)（ADC）多次測(cè)量的方法，旨在為腮腺腫瘤的精準(zhǔn)診斷提供更有價(jià)值的分析指標(biāo)，進(jìn)一步提高腮腺良惡性腫瘤的鑒別診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析揭陽(yáng)市慈云醫(yī)院和廣東省第二人民醫(yī)院2016年8月～2018年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腮腺腫瘤患者40例，年齡28～80歲（平均46歲），其中男性25例，女性15例；良性腫瘤28例，惡性腫瘤12例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行常規(guī)MRI、DWI和DCE-MRI檢查且經(jīng)兩院手術(shù)治療、有明確病理結(jié)果的腮腺腫瘤患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：腮腺炎性病灶以及腮腺臨近部位頸部淋巴結(jié)腫大患者。該研究經(jīng)患者知情同意，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意后實(shí)施。

1.2 儀器與方法

采用PhilipsAchieva 1.5TMR掃描儀，頭頸部聯(lián)合線圈，患者取仰臥位，掃描范圍為聽(tīng)眥線向下至下頜骨頜部，掃描時(shí)囑咐患者保持靜止并盡量減少吞咽運(yùn)動(dòng)。常規(guī)MR掃描包括T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制序列及B-FFE序列，掃描方位包括橫軸位、矢狀位和冠狀位掃描，F(xiàn)OV280～300mm，成像矩陣256×256，層厚3～7mm，層間距3 mm，采集次數(shù)為3次。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)在冠狀位T2WI上選擇顯示腫瘤的最佳層面作為目標(biāo)層面，采用三維容積內(nèi)插快速梯度回波序列，靜脈注射對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，高壓注射器注射速率為2.0 mL/s。DWI掃描在b值取0、1000 s/mm2時(shí)行橫斷面單次激發(fā)SE-EPI序列。

1.3 圖像后處理分析

由2名頭頸影像診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科主治醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行診斷分析，二者意見(jiàn)不一致時(shí)共同閱片達(dá)成一致意見(jiàn)，仍不一致時(shí)以副高以上醫(yī)師的意見(jiàn)為準(zhǔn)。將原始圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入飛利浦IntelliSpace Portal軟件后處理工作站，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、擴(kuò)散加權(quán)成像原始圖像需手動(dòng)繪制感興趣區(qū)（ROI），ROI選擇在腫瘤最大截面的實(shí)質(zhì)部分，避開(kāi)囊變壞死、鈣化及血管區(qū)，由后處理軟件自動(dòng)生成動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線（TIC）及ADC圖。在Yabucci等［8］研究的基礎(chǔ)上將TIC曲線分為5種類型，A型：緩慢上升型，峰值時(shí)間（Tpeak）＞120 s；B型：快進(jìn)快退型，Tpeak≤120s，廓清率（WR）≥30%；C型：速升緩降型，Tpeak≤120s，10%＜WR＜30%；D型：速升平臺(tái)型，Tpeak≤120 s，WR≤10%；E型：平坦型，提示病變?yōu)槟倚圆∽儯虿≡顭o(wú)強(qiáng)化。獲得動(dòng)態(tài)增強(qiáng)相關(guān)參數(shù)：Tpeak、600 s時(shí)的WR，在ADC圖上顯示測(cè)量的腫瘤ADC值，取3次測(cè)量的ADC均值，比較良惡性腮腺腫瘤之間以及不同病理類型間的TIC參數(shù)及ADC均值。

表1 腮腺良惡性腫瘤的一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of benign and malignant tumors of parotid gland

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以n表示，良惡性腫瘤間一般資料、ADC均值、TIC參數(shù)（Tpeak、WR）的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同病理類型之間ADC均值、TIC參數(shù)的比較運(yùn)用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腮腺良惡性腫瘤的一般資料比較

腮腺良惡性腫瘤在性別、年齡、大小等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。良性腫瘤組28例，包括多形性腺瘤16例、腺淋巴瘤10例、基底細(xì)胞瘤及肌上皮細(xì)胞瘤各1例，臨床表現(xiàn)主要為耳前區(qū)無(wú)痛性腫塊，病程1周～20年；惡性腫瘤組12例，分別為黏液表皮樣癌3例，腺樣囊腺癌2例，腺泡細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌、淋巴上皮樣癌、淋巴瘤、多形性腺瘤惡變、肌上皮癌及轉(zhuǎn)移瘤各1例，質(zhì)地均較韌、活動(dòng)度較差，有5例呈耳痛、耳鳴或面部疼痛等癥狀，3例有面神經(jīng)麻痹癥狀，4例為耳前區(qū)無(wú)痛性腫塊（其中2例逐漸增大），病程為2月～10年。

2.2 常規(guī)MRI表現(xiàn)

腮腺良性腫瘤組共32個(gè)病灶，其中4例腺淋巴瘤雙側(cè)生長(zhǎng)，其余均為單發(fā)；腫塊以實(shí)性為主，占75%（24/32），其中3例多形性腺瘤、2例雙側(cè)腺淋巴瘤及1例基底細(xì)胞瘤合并囊變。病灶多位于腮腺淺葉，占81.25%（26/32），各有1例基底細(xì)胞瘤、多形性腺瘤位于深葉，多形性腺瘤、單發(fā)腺淋巴瘤各2例跨越淺、深葉生長(zhǎng)；腫塊形態(tài)較規(guī)則，除1例肌上皮瘤呈分葉狀改變外，其余呈類圓形或結(jié)節(jié)狀，22個(gè)病灶邊界清楚，10個(gè)病灶邊界欠清，包膜多完整，其中1例多形性腺瘤病理提示包膜侵犯。28例良性腫瘤T1WI均呈等、稍低信號(hào)，除3例腺淋巴瘤T2WI及脂肪抑制序列呈高低混雜信號(hào)外，其余25例良性腫瘤呈高或稍高信號(hào)，均無(wú)周圍軟組織侵犯。

腮腺惡性腫瘤中，1例淋巴瘤和1例轉(zhuǎn)移瘤多發(fā)，其余均為單發(fā)。8例病灶表現(xiàn)為腮腺深葉不規(guī)則或分葉狀腫塊，3例跨越淺深葉，僅1例位于淺葉；除1例腺泡細(xì)胞癌邊界尚清外，其余病灶境界均模糊，包膜不完整，T1WI呈低信號(hào)，T2WI及脂肪抑制序列呈高低混雜信號(hào)，10例侵犯周圍軟組織，其中1例淋巴瘤和1例轉(zhuǎn)移瘤合并頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.3 DCE-MRI表現(xiàn)及TIC分型

分析不同病理類型的腮腺良惡性腫瘤DCE-MRI的TIC分布情況（表2）；40例腮腺良惡性腫瘤的TIC分型中，9/16的多形性腺瘤表現(xiàn)為漸進(jìn)性強(qiáng)化（圖1E），即A型曲線（56.25%），D型曲線為6例（37.5%），C型曲線僅1例。多形性腺瘤以上升型曲線為主（A、D型曲線），其中A型曲線只存在于多形性腺瘤中，據(jù)此可將多形性腺瘤與其他良性腫瘤及惡性腫瘤相鑒別；但TIC表現(xiàn)為D型曲線時(shí)，多形性腺瘤與惡性腫瘤難以鑒別。8/10的腺淋巴瘤呈B型曲線（圖2E），2例呈C型曲線；在所有表現(xiàn)為B型曲線的腫瘤中腺淋巴瘤亦占80%。各1例肌上皮瘤、基底細(xì)胞瘤分別表現(xiàn)為C、D型曲線。惡性腫瘤以黏液表皮樣癌、腺樣囊腺癌較多，不同病理類型惡性腫瘤TIC曲線以D型曲線為主（66.67%），表現(xiàn)為速升平臺(tái)型改變（圖3E），肌上皮癌、轉(zhuǎn)移瘤各1例分別為B、C型曲線。

表2 腮腺良惡性腫瘤的TIC曲線分布情況（n）Tab.2 TIC curve distribution of benign and malignant tumors of the parotid gland

DCE-MRI相關(guān)參數(shù)（Tpeak、WR值）的比較中，WR均值在腮腺良惡性腫瘤之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3），良性腫瘤的WR均值高于惡性腫瘤的WR均值（40.36±15.62 vs 26.71±5.20）；而良惡性腫瘤之間Tpeak值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。良性腫瘤中，Tpeak、WR值在不同病理類型腫瘤之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），多形性腺瘤的Tpeak值顯著高于腺淋巴瘤，可以根據(jù)將多形性腺瘤與腺淋巴瘤進(jìn)行鑒別診斷；腺淋巴瘤的WR均值大于其他種類良性腫瘤WR，根據(jù)WR可以將腺淋巴瘤與其他良性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。

2.3 DWI表現(xiàn)及ADC值測(cè)量

腺淋巴瘤和惡性腫瘤DWI呈高或稍高信號(hào)，多形性腺瘤等其他良性腫瘤DWI呈等低或稍高信號(hào)（表3、圖1～3），腮腺惡性腫瘤的ADC值顯著低于良性腫瘤，其中多形性腺瘤和惡性腫瘤、腺淋巴瘤的ADC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而腺淋巴瘤和惡性腫瘤的ADC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

腮腺腫瘤種類繁多，80%為良性，20%為惡性，良性腫瘤發(fā)病率遠(yuǎn)高于惡性腫瘤［9-10］，良性腫瘤以多形性腺瘤和腺淋巴瘤較為常見(jiàn)，分別占腮腺良性腫瘤的80%及10%；惡性腫瘤病理分型較多，其中以黏液表皮樣癌最為常見(jiàn)，約占涎腺惡性腫瘤的30%［11］。因此，腮腺腫瘤的定性診斷主要是多形性腺瘤、腺淋巴瘤和惡性腫瘤三者的鑒別診斷［12］。本研究收集良性腮腺腫瘤28例，以多形性腺瘤和腺淋巴瘤為主，惡性腫瘤12例，較常見(jiàn)的是黏液表皮樣癌和腺樣囊腺癌，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［1,3,13-14］。腮腺良惡性腫瘤的定性診斷非常重要，對(duì)于制定手術(shù)方案、是否保留面神經(jīng)及判斷預(yù)后均有極為重要的臨床意義［15］。

表3 腮腺良惡性腫瘤MRI的ADC、Tpeak、WR值比較（Mean±SD）Tab.3 Comparison of ADC,Tpeakand WR values of MRI between benign and malignant tumors of parotid gland

DCE-MRI是一種功能性MR成像方法，其半定量分析主要根據(jù)腫瘤的時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）類型來(lái)判斷良惡性［16］，根據(jù)Yabuuchi等［8］的研究將TIC分為4種類型，根據(jù)腫瘤的TIC類型來(lái)判斷腮腺腫瘤良惡性或病理類型。腫瘤的強(qiáng)化程度和強(qiáng)化時(shí)間主要取決于腫瘤的血管化程度、腫瘤內(nèi)血管通透性及細(xì)胞外間隙［17］。DCE-MRI的參數(shù)Tpeak、WR值可很好地反映腫瘤內(nèi)部信息，其中Tpeak值反映腫瘤微血管密度，微血管密度越小，Tpeak值越大；WR反映腫瘤細(xì)胞與間質(zhì)比例，比例越小，WR值也越小［18］。本研究中多形性腺瘤與腺淋巴瘤及惡性腫瘤之間Tpeak的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但腺淋巴瘤與惡性腫瘤之間Tpeak的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；WR在腮腺良惡性腫瘤之間均有顯著差異。本研究腮腺良惡性腫瘤的TIC曲線分布情況顯示，16例多形性腺瘤中有9例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)均表現(xiàn)為A型曲線，可能因?yàn)橐话愣嘈涡韵倭瞿[瘤血管密度低，細(xì)胞與間質(zhì)比例低而具有長(zhǎng)Tpeak和低WR，但仍有2例多形性腺瘤表現(xiàn)為C型曲線，可能是上皮成分豐富的多形性腺瘤由于具有豐富的微血管計(jì)數(shù)和低細(xì)胞-間質(zhì)比。腺淋巴瘤大多數(shù)（8/10）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為B型曲線，是因?yàn)橄倭馨土鲇休^多的微血管和高細(xì)胞-間質(zhì)比，而有2例表現(xiàn)C型曲線，則需要與腮腺惡性腫瘤相鑒別。12例惡性腫瘤病理類型多、各病理類型例數(shù)少，但多數(shù)（8/12）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為D型曲線，可能由于其含有較少的細(xì)胞間質(zhì)及較高的微血管密度。本研究中A型曲線只存在于多形性腺瘤中，其中1例多形性腺瘤惡變，腺淋巴瘤以B型曲線為主，曲線的重疊主要出現(xiàn)在C型，而C型曲線主要為惡性腫瘤，需與多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底細(xì)胞瘤和肌上皮瘤鑒別。由此可見(jiàn)，當(dāng)TIC表現(xiàn)為A、B型的腮腺腫瘤應(yīng)首先考慮為良性腫瘤，由于A型曲線只存在于多形性腺瘤中，由此可將多形性腺瘤與其他良性腮腺腫瘤及惡性腫瘤鑒別開(kāi)來(lái)，B型曲線是腺淋巴瘤較具特征性的曲線類型，也可據(jù)此將腺淋巴瘤與其他良性腮腺腫瘤及惡性腫瘤相鑒別；C型曲線者應(yīng)高度懷疑為惡性腫瘤，需進(jìn)一步結(jié)合腮腺腫瘤的臨床特點(diǎn)及其他磁共振功能成像如DWI檢查與良性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。有研究對(duì)33例腮腺腫瘤進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振研究過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1例多形性腺瘤、1例腺淋巴瘤表現(xiàn)為D型無(wú)增強(qiáng)曲線模式，推測(cè)這可能跟腫瘤的囊性變有關(guān)系［8］。而本研究中未發(fā)現(xiàn)無(wú)增強(qiáng)曲線模式，可能與本研究收集的病例數(shù)較少有關(guān)。

DWI能夠反映組織中水分子擴(kuò)散情況，而水分子的擴(kuò)散受到周圍組織結(jié)構(gòu)的影響，不同的組織結(jié)構(gòu)其擴(kuò)散特性也存在差異，因此利用腮腺腫瘤ADC值預(yù)測(cè)其病理類型成為可能［13］。研究表明，DWI可能是在確定腮腺腫瘤組織學(xué)亞型方面具有較高應(yīng)用潛能的無(wú)創(chuàng)性影像學(xué)方法［19-21］。有研究認(rèn)為腫瘤ADC值的高低取決于腫瘤細(xì)胞的密度［22］，在細(xì)胞密度低、核質(zhì)比低的組織中，水分子彌散相對(duì)自由，ADC值較高；在細(xì)胞密度低、核質(zhì)比低的組織中，水分子彌散則受限相對(duì)明顯，故ADC值較低。有研究發(fā)現(xiàn)多形性腺瘤的ADC值（1.99×10-3mm2/s，b=0,771 s/mm2）高于腺淋巴瘤、腺樣囊腺癌和腺泡細(xì)胞癌［23］。也有研究結(jié)顯示，通過(guò)ADC值可以將良性腫瘤中的腺淋巴瘤和多形性腺瘤加以區(qū)別［24］。本研究中，腺淋巴瘤及腮腺惡性腫瘤的ADC值均低于多形性腺瘤。腺淋巴瘤由濾泡樣淋巴組織、上皮細(xì)胞和蛋白囊腔組成，細(xì)胞密度、核質(zhì)比均較高，所以水分子擴(kuò)散受限，ADC值較?。?3］；而多形性腺瘤細(xì)胞核漿比小、間質(zhì)豐富，且多含囊變，水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)自由，故ADC值明顯高于腺淋巴瘤。惡性腫瘤由于細(xì)胞無(wú)限增殖，細(xì)胞密度高，水分子擴(kuò)散顯著受限，ADC值也有明顯降低［4］。本研究中，多形性腺瘤的ADC值為（1.45±0.24）×10-3mm2/s，腺淋巴瘤為（0.83±0.35）×10-3mm2/s，其他良性腫瘤為（1.36±0.42）×10-3mm2/s，惡性腫瘤為（0.84±0.15）×10-3mm2/s。本研究發(fā)現(xiàn)，多形性腺瘤和惡性腫瘤、腺淋巴瘤的ADC值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而腺淋巴瘤與腮腺惡性腫瘤ADC值之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［4,13-14,18］，至于具體ADC絕對(duì)值低于國(guó)外研究者的觀察結(jié)果，可能和所取b值和所選ROI方法不同有關(guān)。因此，DWI在鑒別腮腺良惡性腫瘤方面能提供有價(jià)值信息，但腮腺腺淋巴瘤除外，需聯(lián)合DCE-MRI進(jìn)一步明確診斷。

既往的研究指出，當(dāng)TIC表現(xiàn)為廓清型（B型）時(shí)，需鑒別腺淋巴瘤與惡性腫瘤；當(dāng)TIC表現(xiàn)為平臺(tái)型（C型）時(shí)，需鑒別多形性腺瘤與惡性腫瘤［14,25-26］。TIC曲線的重疊主要出現(xiàn)在C型，而C型曲線主要為惡性腫瘤，需與多形性腺瘤、腺淋巴瘤、基底細(xì)胞瘤和肌上皮瘤鑒別。腮腺良惡性腫瘤間ADC值亦存在重疊，DWI在鑒別腮腺惡性腫瘤與腺淋巴瘤比較困難，因此聯(lián)合應(yīng)用TIC和ADC值提高診斷腮腺腫瘤良惡性的效能成為可能。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)TIC表現(xiàn)為C型時(shí)，需鑒別多形性腺瘤與惡性腫瘤，若聯(lián)合DWI掃描，應(yīng)用ADC值測(cè)量分析，取閾值為1.13×10-3mm2/s，當(dāng)≥1.13×10-3mm2/s時(shí)，考慮為多形性腺瘤，＜1.13×10-3mm2/s時(shí)則考慮為腮腺惡性腫瘤。腮腺惡性腫瘤與腺淋巴瘤間ADC值均較低，當(dāng)均低于1.0×10-3mm2/s時(shí)存在重疊，此時(shí)借助動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線的類型可幫助鑒別，即TIC表現(xiàn)為B型時(shí)，可診斷為腺淋巴瘤；當(dāng)TIC為C型時(shí)，可診斷為腮腺惡性腫瘤。本研究與文獻(xiàn)［14,24］盡管在閾值上存在差異，但均顯示TIC結(jié)合ADC值在鑒別腮腺良惡性腫瘤的準(zhǔn)確性均高于二者單獨(dú)應(yīng)用。由此可見(jiàn)，聯(lián)合MR動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線分析及ADC定量測(cè)量可進(jìn)一步提高腮腺良惡性腫瘤的診斷效能。

綜上所述，MRI常規(guī)檢查能從腫瘤形態(tài)學(xué)特征上為腮腺腫瘤良惡性的確定提供初步的依據(jù)，單獨(dú)依靠DCE-MRI和ADC定量分析并不能對(duì)所有良惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷，而兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠有效消除少數(shù)良惡性腫瘤相互存在重疊的影響，為臨床準(zhǔn)確鑒別腮腺良惡性腫瘤及常見(jiàn)腮腺腫瘤病理類型的診斷提供更加重要的影像學(xué)依據(jù)。