岳秀慧，陶曉峰，王曉琰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科，上海 200011

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)中常見疾病，健康人群發(fā)生率高達(dá)19%～67%［1］。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷，可協(xié)助臨床作出醫(yī)療決策［2-3］。在無(wú)創(chuàng)性術(shù)前檢查中，超聲最常用于甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估和定性，但診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，且非常依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn)［4］。既往研究報(bào)道CT和常規(guī)MR成像的某些定性特征對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷有所幫助，但其準(zhǔn)確性仍然有限。擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）能夠計(jì)算組織內(nèi)水分子擴(kuò)散速率從而無(wú)創(chuàng)性地評(píng)估病理信息。既往1.5TMRI研究顯示DWI有助于定量鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)，但其表觀彌散系數(shù)（ADC）診斷標(biāo)準(zhǔn)不適應(yīng)于3.0 T MRI［5-7］。目前3.0 T MRI擴(kuò)散加權(quán)成像已在臨床廣泛應(yīng)用［8-9］，有文獻(xiàn)報(bào)道擴(kuò)散加權(quán)成像可鑒別甲狀腺乳頭狀癌對(duì)周圍組織的侵犯情況［10］，然而鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)仍未形成統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在評(píng)估基于3.0TMRI的ADC值鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的能力，確定最佳診斷閾值，以期為臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年10月～2018年11月接受手術(shù)治療并獲得病理證實(shí)的56例甲狀腺腫瘤患者。其中，男性12例，女性44例，年齡22～79歲（49±15.69歲）。大部分患者體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀，少部分可觸及頸部腫塊且自覺增大，伴有吞咽、呼吸困難?；颊咧橥夂?，在3.0TMRI進(jìn)行掃描，使用頭頸聯(lián)合線圈，術(shù)前均行MRI常規(guī)檢查和DWI檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)直徑大于1 cm；患者未行手術(shù)、放療或化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有幽閉恐懼癥的患者；圖像質(zhì)量差；有其他惡性腫瘤病史。

1.2 設(shè)備及檢查方法

磁共振成像系統(tǒng)采用PHILIPS Ingenia 3.0TMRI，采用頭頸聯(lián)合線圈?；颊哐雠P位，將甲狀腺充分暴露，囑病人在掃描過(guò)程中勿吞咽。MRI檢查前均接受屏氣訓(xùn)練。

常規(guī)MRI平掃：橫斷面T1WI TSE，TR 450 ms，TE 20ms。層厚3mm，層間距1mm，掃描視野24cm×24cm，矩陣300×240，激勵(lì)次數(shù)為2。橫斷面及冠狀面T2WI DIXON-TSE，TR 2500 ms，TE 100 ms。層厚3 mm，層間距1 mm，掃描視野24 cm×24 cm，矩陣300×240，激勵(lì)次數(shù)為2。

DWI成像：TR 400 ms，TE 70 ms，層厚3 mm，層間距0 mm，視野240 mm×240 mm，矩陣220×180，激勵(lì)次數(shù)為3。b值選取0和1000s/mm2。

1.3 圖像分析

由2位具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的頭頸部MRI診斷專家應(yīng)用后處理工作站對(duì)所有圖像進(jìn)行獨(dú)立閱片、回顧性分析，且對(duì)組織病理學(xué)結(jié)果并不知情。興趣區(qū)放置在腫瘤實(shí)性部分范圍6～25 mm2，同時(shí)避開出血、囊變、壞死及鈣化區(qū)域。為避免測(cè)量導(dǎo)致的偏倚，ADC值測(cè)量3次取均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的ADC值的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用ROC曲線來(lái)評(píng)價(jià)ADC的鑒別效能并確定診斷閾值。

2 結(jié)果

56例甲狀腺患腫瘤者中，甲狀腺良性結(jié)節(jié)50個(gè)：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫33個(gè)，腺瘤8個(gè)，橋本甲狀腺炎5個(gè)，濾泡上皮樣增生2個(gè)，肉芽腫性甲狀腺炎1個(gè)，甲狀旁腺腺瘤1個(gè)。惡性結(jié)節(jié)35個(gè)：甲狀腺乳頭狀癌34個(gè)，淋巴瘤1個(gè)。右葉結(jié)節(jié)36個(gè)，左葉結(jié)節(jié)43個(gè)，峽部結(jié)節(jié)6個(gè)。

良性甲狀腺結(jié)節(jié)ADC均值為（1.22±0.26）×10-3mm2/s，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)ADC均值為（0.84±0.15）×10-3mm2/s（圖1～3），兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。ROC分析顯示，ADC鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的AUC值為0.93，最佳閾值為0.91×10-3mm2/s，其靈敏度74.1%，特異性100%（圖4～5）。

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)的無(wú)創(chuàng)性定性評(píng)估將會(huì)顯著改善患者的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)，早期精確診斷可以協(xié)助臨床醫(yī)生做出最佳治療方案［11］。因此，術(shù)前擴(kuò)散加權(quán)成像評(píng)估對(duì)臨床治療有重要影響。本研究初步研究顯示ADC值可以評(píng)估甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，結(jié)果表明惡性甲狀腺結(jié)節(jié)ADC值明顯低于良性甲狀腺結(jié)節(jié)[（0.84±0.15）×10-3mm2/s vs（1.22±0.26）×10-3mm2/s]。ADC將甲狀腺良惡性腫瘤區(qū)分的臨界值為0.91×10-3mm2/s。

一般來(lái)說(shuō)，侵襲性較高的腫瘤特點(diǎn)是細(xì)胞衰減明顯，細(xì)胞核體積增大，色素沉著，擴(kuò)散受限顯著［12］。這些組織病理學(xué)特征降低了細(xì)胞外基質(zhì)的間隙，進(jìn)而導(dǎo)致ADC值下降。近年來(lái)DWI在鑒別甲狀腺良惡性腫瘤方面的研究不少，但大多數(shù)研究使用1.5 T MRI成像并從中提取ADC值。有研究指出，定量圖像分析表明良性甲狀腺結(jié)節(jié)ADC值為（1.93±0.93）×10-3mm2/s，明顯高于乳頭狀癌（0.94±0.16）×10-3mm2/s（P＜0.0001）［7］；大部分研究結(jié)果與上述結(jié)果一致，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)平均ADC值明顯低于良性結(jié)節(jié)［5-6］。診斷標(biāo)準(zhǔn)與本研究不同，本研究惡性甲狀腺結(jié)節(jié)ADC值明顯低于良性甲狀腺結(jié)節(jié)，說(shuō)明ADC值鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)不適用于高場(chǎng)強(qiáng)MRI。這可能與場(chǎng)強(qiáng)差異有關(guān)，高場(chǎng)強(qiáng)是否更加限制了組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散，進(jìn)而影響ADC值的改變，還需在以后的研究中進(jìn)一步證實(shí)。另有研究表明，正常甲狀腺組織與甲狀腺乳頭狀癌的ADC值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與上述的研究結(jié)果不一致［10］。然而，甲狀腺乳頭狀癌周圍的被侵襲組織ADC值[（1.53±0.25）×10-3mm2/s]明顯低于沒(méi)有被侵襲的組織[（2.37±0.67）×10-3mm2/s]。此研究結(jié)果證實(shí)3.0 T MRI鑒別甲狀腺乳頭狀癌對(duì)周圍組織侵犯情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這也為后續(xù)研究高場(chǎng)強(qiáng)MRI診斷甲狀腺結(jié)節(jié)奠定了基礎(chǔ)。

有研究發(fā)現(xiàn)，ADC直方圖、指數(shù)表觀擴(kuò)散系數(shù)值有助于鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)，并且可以幫助分析甲狀腺乳頭狀癌周圍被侵襲組織的情況［13-14］。但相關(guān)報(bào)道還比較少，還需要進(jìn)一步探索研究及證實(shí)。本研究采用水-脂分離技術(shù)［15］，其原理是利用水和脂肪組織化學(xué)位移的差異，獲得純水像和純脂像，從而達(dá)到脂肪抑制的目的。此技術(shù)可以獲得更佳的脂肪抑制效果，更有利于病灶的顯示。本研究進(jìn)行TSE-DWI序列掃描，圖像基本無(wú)變形，信噪比高，能夠更好的反映病灶的影像特征。此序列能夠避免磁敏感偽影和形變［16］，對(duì)病灶進(jìn)行精確的定量分析。

綜上，基于3.0 T MRI的ADC值，并用來(lái)鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)研究尚少。本研究結(jié)果表明惡性甲狀腺結(jié)節(jié)平均ADC值明顯低于良性結(jié)節(jié)，3.0T磁共振ADC值在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的能力具有特異性，可以作為甲狀腺結(jié)節(jié)磁共振影像診斷的有益補(bǔ)充。如果這些研究結(jié)果在大樣本前瞻性試驗(yàn)中得到驗(yàn)證，可以作為一種術(shù)前評(píng)估方法，為臨床提供更多的信息，避免不必要的損傷。本研究的局限性在于：樣本量較少，仍無(wú)法鑒別良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)各自的亞型；b值選取范圍局限，還需要進(jìn)一步研究和探討；未聯(lián)合其他功能成像，比如動(dòng)態(tài)曲線，這些將在今后的研究中進(jìn)一步完善。