王 濤，馬丹丹，楊 明，劉衛(wèi)勇

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院）南區(qū)超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230031

據(jù)國家癌癥中心2019年全國癌癥報告顯示，隨著人口老齡化的不斷發(fā)展以及我國醫(yī)療水平的進步，前列腺癌占我國男性惡性腫瘤第6位，發(fā)病占比上升了0.1%，死亡率也位居男性惡性腫瘤死亡率前10［1］。其5年生存率也較美國等發(fā)達國家存在較大差距［2］，主要原因可能與臨床就診早期病例少、早期臨床診斷難度大等關(guān)系密切，早診斷早治療成為臨床關(guān)鍵。血清前列腺特異性抗原（PSA）已普遍應(yīng)用于臨床對于前列腺癌的篩查以及術(shù)后監(jiān)測［3］，而超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢已成為前列腺癌診斷的可靠方法以及金標(biāo)準(zhǔn)。目前較為廣泛采用的穿刺方式為經(jīng)直腸前列腺穿刺，但操作前需灌腸準(zhǔn)備，而經(jīng)會陰前列腺穿刺病人痛苦較小，術(shù)后血尿、感染、發(fā)熱、疼痛、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生率較低，優(yōu)勢明顯，已經(jīng)成為近年來熱門的穿刺發(fā)展方向［4-7］。經(jīng)會陰前列腺穿刺按中國專家共識分為10針及12針系統(tǒng)穿刺法，但對于部分前列腺體積較大以及早期病變，穿刺點往往也會存在一定的漏診率。本研究在12針系統(tǒng)穿刺法基礎(chǔ)上增加對前列腺內(nèi)可疑回聲穿刺活檢，并回顧性分析62例徒手經(jīng)會陰前列腺穿刺術(shù)患者的臨床及病理資料，探討其對于前列腺癌診斷的可行性及臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月～2020年1月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院南區(qū)就診的臨床疑似前列腺癌并行經(jīng)直腸超聲（TRUS）引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢62例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：血清PSA＞4 ng/mL；直腸指檢疑診前列腺占位；影像學(xué)檢查疑診前列腺占位。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者處于急性感染期；嚴(yán)重心肺疾病、出血性疾?。患韧忻鞔_前列腺癌病史；其他不適合經(jīng)會陰臨床操作病史。患者年齡54～83歲（68.2±8.0歲），前列腺總體積15.2～162.19 mL（50.79±29.09 mL），前列腺周緣區(qū)體積6.76～61.76mL（25.41±12.19mL）。血清PSA1.27～182.4μg/L（30.35±41.48 μg/L）。依照最終病理結(jié)果將患者分為前列腺癌組和前列腺良性病變組，其中前列腺癌組25例，均為男性，年齡55～82歲；前列腺良性病變組37例，均為男性，年齡54～83歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 選用HITACHIARIETTA60超聲診斷儀，配經(jīng)直腸雙平面探頭（型號C41L47RP）。美國Bard18G一次性自動活檢裝置。

1.2.2 活檢方法步驟 （1）所有患者術(shù)前均簽署知情同意，明確操作風(fēng)險及可能存在的并發(fā)癥。并行凝血功能、血常規(guī)、尿常規(guī)及心電圖等檢查，排除凝血系統(tǒng)障礙、急性感染及嚴(yán)重心肺疾病等疾病，無需腸道準(zhǔn)備及抗生素的預(yù)防性使用。服用抗凝、擴血管藥物患者需停藥1周；（2）患者取截石位，臀部墊高，陰囊睪丸托起，首先行直腸指檢，判斷前列腺硬度及有無明顯結(jié)節(jié)。經(jīng)直腸緩慢放入雙平面超聲探頭，先二維觀察記錄前列腺的大?。ǜ摺翆挕灵L）、形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無鈣化及鈣化大小等，重點觀察前列腺雙側(cè)周緣區(qū)有無異常回聲結(jié)節(jié)，測量記錄其大小、位置以及內(nèi)部血流情況；（3）會陰部消毒3遍，鋪無菌單，TRUS引導(dǎo)下前列腺周圍阻滯，1%利多卡因自會陰部逐漸浸至前列腺包膜處。一人手持雙平面探頭并實時引導(dǎo)穿刺醫(yī)生對前列腺雙側(cè)周緣區(qū)外側(cè)、雙側(cè)周緣區(qū)外側(cè)偏前、雙側(cè)周緣區(qū)中部、雙側(cè)周緣區(qū)旁正中、雙側(cè)尿道旁、雙側(cè)移行區(qū)各穿刺一針，共12針，最后對前列腺內(nèi)可疑回聲穿刺X針。少部分病變典型者為減輕患者痛苦，適當(dāng)減少穿刺針數(shù)。取得活檢組織按不同穿刺點置入10%福爾馬林溶液固定，標(biāo)記后送病理學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料采用百分比表示，行卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例患者均穿刺順利。前列腺癌組25例患者病理類型均為前列腺腺癌（包括腺泡癌）（圖1A），前列腺良性病變組37例患者病理提示正常前列腺組織、腺體及間質(zhì)增生、肌肉以及纖維組織（圖1B）。本研究共取得709條前列腺組織，平均穿刺11針，其中145條病理結(jié)果為前列腺癌，108條（75%）位于前列腺周緣區(qū)穿刺點，37條（25%）位于前列腺移行區(qū)穿刺點。癌組織占比穿刺取得標(biāo)本組織長度大于50%的有81條（56%）。兩組間年齡、前列腺總體積以及前列腺周緣區(qū)體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1），兩組間血清PSA含量有差異，前列腺癌組較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

經(jīng)直腸二維超聲檢查，20例患者未發(fā)現(xiàn)明顯異常結(jié)節(jié)而提示前列腺增生，其中4例病理結(jié)果為前列腺癌；其余42例患者超聲共發(fā)現(xiàn)28個低回聲結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)最大徑≤10 mm，圖2A），23個低回聲區(qū)（最小徑＞10 mm，圖2B），1個高回聲區(qū)（圖2C）。部分患者多發(fā)，最多者4個，前列腺正常結(jié)構(gòu)不清（圖2D）。兩組病例間前列腺不同大小低回聲分布之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.939，P＜0.05）。最大徑≤10 mm的低回聲結(jié)節(jié)多出現(xiàn)在前列腺良性病變組，前列腺癌組多表現(xiàn)為較大的低回聲區(qū)（表2）。

表2 直腸二維超聲檢查結(jié)果Tab.2 Results of transrectal ultrasonography

3 討論

前列腺癌的目前臨床診斷主要依靠直腸指診、前列腺超聲、盆腔MRI檢查以及血清PSA檢測，隨著超聲儀器及檢查技術(shù)的發(fā)展進步，TRUS引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢已成為診斷前列腺癌的主要手段［8］。血清PSA是由前列腺上皮細胞分泌的單鏈糖蛋白［9］，其表達水平對前列腺良惡性病變的鑒別提供重要依據(jù)，臨床上將PSA＞4 μg/L作為診斷前列腺癌的臨界值［10］，但一部分前列腺增生和前列腺炎癥患者也可出現(xiàn)PSA的異常升高，與前列腺癌患者發(fā)生重疊［11-12］，本研究中兩組患者前列腺PSA水平均有不同程度升高，但前列腺癌組患者PSA水平更高，且二者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究對象中有8例患者經(jīng)直腸前列腺超聲檢查提示彌漫性前列腺癌，其血清學(xué)PSA水平均較高，可能與研究結(jié)果有關(guān)。

前列腺癌好發(fā)于前列腺周緣區(qū)［13-14］，二維超聲對前列腺以及移行區(qū)大小進行測量，通過高×寬×長×0.52公式分別計算二者體積，再相差即得到前列腺周緣區(qū)體積，對比分析發(fā)現(xiàn)前列腺良惡性病變兩組周緣區(qū)體積及前列腺總體積間差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。有文獻對PSA在4～10 μg/L之間的患者進行研究，結(jié)果表明前列腺癌患者周緣區(qū)體積顯著大于前列腺良性病變組［15］。Porcaro等［16］對564例PSA＜10 μg/L的患者研究表明，前列腺體積指數(shù)（中央?yún)^(qū)/周緣區(qū)）越高的患者，患前列腺癌風(fēng)險越低?？赡苡捎诒狙芯繕颖据^少且PSA水平相對較高，且穿刺結(jié)果中部分癌變區(qū)位于移行區(qū)，有待在以后繼續(xù)積累樣本進一步研究。

經(jīng)會陰部前列腺穿刺，穿刺針方向平行于直腸，穿刺前列腺周緣區(qū)時可保證取得組織大部分為周緣區(qū)組織，且避免了對于尖端部的遺漏［17-18］，本研究取得標(biāo)本中，病理為前列腺癌的穿刺標(biāo)本中75%穿刺部位均位于前列腺周緣區(qū)，且癌組織占比標(biāo)本組織長度大于50%的標(biāo)本占大部分（56%），也反應(yīng)了經(jīng)會陰前列腺穿刺術(shù)能較多的取到前列腺周緣區(qū)組織，從而提高檢出率。另外，經(jīng)會陰部前列腺穿刺另一優(yōu)勢是對于前列腺可疑病變區(qū)域直觀準(zhǔn)確的目標(biāo)性穿刺，本研究中經(jīng)直腸超聲共發(fā)現(xiàn)52個異?；芈?，均穿刺成功，對比分析發(fā)現(xiàn)不同大小的低回聲其病理成分不同，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，前列腺癌多表現(xiàn)為最小徑＞10 mm的低回聲區(qū)。有研究分析不同形態(tài)低回聲的良惡性，結(jié)果顯示帶狀以及腫塊狀低回聲是超聲對于前列腺癌的重點穿刺方向［19］，與本研究結(jié)果相近。分析原因可能與前列腺癌浸潤性生長，速度較快有關(guān)。低回聲較大且多發(fā)時容易浸潤性破壞前列腺正常組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致前列腺內(nèi)部結(jié)果不清，形成彌漫性前列腺癌［20］。而對于前列腺內(nèi)較小的低回聲結(jié)節(jié)，其往往大部分為良性病變，與Gosselaar等［21］的研究結(jié)果相似。

本研究中另有一患者右側(cè)移行區(qū)見范圍32 mm×21 mm的高回聲區(qū)，邊境尚清，不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，共靶向穿刺兩針，病理提示前列腺腺泡癌以及前列腺間質(zhì)纖維組織增生，因間質(zhì)成分及纖維組織反射界面較大而表現(xiàn)為高回聲。因結(jié)節(jié)較大，內(nèi)部可同時存在良惡性病變，說明前列腺內(nèi)不均勻高回聲區(qū)同樣值得注意。雖然前列腺異?；芈暷繕?biāo)性穿刺及其重要，但本研究中仍有4例患者經(jīng)直腸超聲檢查未見明顯異常診斷為陰性，穿刺病理結(jié)果提示前列腺癌，這也充分表明12針系統(tǒng)穿刺法的舉足輕重以及必不可少。隨著超聲造影的發(fā)展進步，也有學(xué)者將其運用在前列腺的穿刺活檢中。超聲造影可顯示前列腺病灶內(nèi)血流灌注情況，反映病灶內(nèi)微血管的分布和構(gòu)成，其診斷前列腺癌的敏感度57%～83%，特異性67%～88.37%［22-24］。本研究未能對不同大小低回聲區(qū)域內(nèi)血流情況進行對比分析，將在以后病例的不斷收集中進一步研究。

綜上所述，經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰前列腺穿刺因其無需特殊術(shù)前準(zhǔn)備，病人痛苦小，對于前列腺周緣區(qū)穿刺優(yōu)勢性以及可疑病變區(qū)域直觀準(zhǔn)確的目標(biāo)性穿刺等特征，值得臨床進一步推廣。