黃丹丹，楊全新，黃 瑋，張秋娟

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，陜西 西安 710004

淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤（HL）及非霍奇金淋巴瘤（NHL），HL絕大多數(shù)起自淋巴結(jié)，僅少數(shù)發(fā)生于結(jié)外（約5%），而NHL約30%起自結(jié)外，頭頸部是繼消化道之后結(jié)外NHL最好發(fā)的位置［1］。咽淋巴環(huán)是頭頸部NHL常累及的部位［2-3］，既往研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生于咽淋巴環(huán)的NHL在臨床特征、治療及預(yù)后等方面與其它部位的NHL存在差異［4-6］，具有獨(dú)特的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。影像學(xué)檢查能夠準(zhǔn)確顯示NHL的部位、范圍、淋巴結(jié)累及等信息，對(duì)NHL術(shù)前臨床分期及治療方案的選擇有重要參考價(jià)值，咽淋巴環(huán)NHL與頭頸部咽淋巴環(huán)外NHL在影像學(xué)上可能存在差異，進(jìn)而對(duì)二者的治療及預(yù)后存在影響。以往影像學(xué)研究對(duì)于頭頸部結(jié)外NHL的報(bào)道多集中在單個(gè)部位NHL的影像表現(xiàn)及鑒別診斷，或者將頭頸部多個(gè)部位結(jié)外NHL作為一組來分析其臨床特點(diǎn)及各個(gè)部位的影像表現(xiàn)［7-13］，未見有關(guān)咽淋巴環(huán)NHL與頭頸部咽淋巴環(huán)外NHL影像特點(diǎn)比較的研究。本研究收集49例頭頸部結(jié)外NHL病例的影像資料，并與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，比較頭頸部咽淋巴環(huán)及咽淋巴環(huán)外NHL的病理及影像特點(diǎn)，以提高大家對(duì)頭頸部結(jié)外NHL的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月～2019年9月本院收治的49例頭頸部結(jié)外NHL患者的臨床及影像學(xué)資料，所有病例均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)。其中男31例，女18例，年齡9～82歲（平均55.7歲）。病變位于咽淋巴環(huán)者21例；位于咽淋巴環(huán)外者28例，其中鼻腔17例、鼻竇5例、眼眶5例、腮腺1例?；颊咝杏跋駲z查之時(shí)均未經(jīng)治療。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法

49例中5例僅行CT檢查、16例僅行MRI檢查、28例同時(shí)行CT及MRI檢查；20例行CT或MRI增強(qiáng)檢查。

CT平掃采用GE LightSpeed 64排或SIEMENS SOMATOM Definition Flash雙源螺旋CT掃描機(jī)，層厚1.25 mm，層間距1.25 mm，所有病例均行相應(yīng)部位軸位掃描；增強(qiáng)采用SIEMENS SOMATOM Definition Flash雙源進(jìn)行掃描，經(jīng)肘靜脈推注對(duì)比劑碘海醇50～80 mL，速率3 mL/s。MR采用GE Signa HDxt 3.0 T磁共振掃描儀，相控陣頭線圈。掃描序列包括常規(guī)軸位T1WI、軸位T2WI脂肪抑制序列、冠狀位或矢狀位T2WI脂肪抑制序列；增強(qiáng)掃描注射對(duì)比劑馬根維顯0.2mL/（mmol·kg），掃描序列包括T1WI軸位及冠狀位掃描，層厚5.00 mm、層間距6.00mm。

1.3 圖像分析

由兩名具有頭頸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生對(duì)本組病例的CT及MRI圖像進(jìn)行分析，主要包括病變形態(tài)，信號(hào)或密度；鄰近組織浸潤(rùn)與否；頸部淋巴結(jié)是否腫大。本組病例病變的形態(tài)分為腫塊型和彌漫浸潤(rùn)型。腫塊型：病變向腔內(nèi)生長(zhǎng)，范圍局限，對(duì)鄰近組織結(jié)構(gòu)以推移為主（圖1～2）；彌漫浸潤(rùn)型：病灶范圍較彌漫，形態(tài)不規(guī)則，或呈鑄型，無明確界限［7-9］（圖3～5）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)分析咽淋巴環(huán)、咽淋巴環(huán)外NHL的病變形態(tài)、鄰近組織侵犯、頸部淋巴結(jié)腫大等情況的差異。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位與組織病理學(xué)類型

本組49例結(jié)外NHL中，位于咽淋巴環(huán)者以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）最為常見，共16例（76.2%），套細(xì)胞淋巴瘤2例（9.5%）、NK/T細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤各1例（4.8%）、無明確分型的T細(xì)胞淋巴瘤1例。位于咽淋巴環(huán)以外者以NK/T細(xì)胞淋巴瘤最為常見，共13例（46.4%），其中12例發(fā)生于鼻腔；其次為DLBCL，共8例（28.6%），其中5例發(fā)生于鼻竇；間變性大細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤及黏膜相關(guān)淋巴瘤各1例（3.6%），無明確分型的B細(xì)胞淋巴瘤2例，無明確分型的T細(xì)胞淋巴瘤2例（表1）。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 咽淋巴環(huán)NHL 病變以局限腫塊型多見（17/21，81.0%），病理類型多為DLBCL（13/17，76.5%）；彌漫浸潤(rùn)型4例（4/21，19.0%），其中3例為DLBCL、1例為T細(xì)胞淋巴瘤；與鄰近肌肉組織相比，CT平掃呈稍低密度；MRI表現(xiàn)為等T1長(zhǎng)T2信號(hào)；增強(qiáng)表現(xiàn)為輕中度強(qiáng)化，信號(hào)均勻。鄰近組織情況：1例患者咽旁間隙受累，表現(xiàn)為間隙模糊、鄰近肌肉腫脹；其余患者病灶周圍組織未明確累及。頸部淋巴結(jié)腫大：21例患者中有17例出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)頸部間隙淋巴結(jié)腫大，且絕大多數(shù)為DLBCL（13/17，76.5%）。

2.2.2 咽淋巴環(huán)外NHL（1）腫瘤位于鼻腔者，病變多數(shù)表現(xiàn)為彌漫浸潤(rùn)型（15/17，88.2%），病理類型多為NK/T細(xì)胞淋巴瘤（10/15，66.7%）；腫塊型2例（2/17，11.8%），病理類型為NK/T細(xì)胞淋巴瘤；與鄰近肌肉組織相比，CT平掃病灶呈等密度，MRI表現(xiàn)為等T1等T2或等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)；增強(qiáng)呈中度或明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化不均勻。鄰近組織情況：17例患者中有16例伴周圍組織結(jié)構(gòu)累及，主要有鼻中隔、鼻骨、鼻甲、副鼻竇、眼眶、面部皮膚侵犯或骨質(zhì)破壞。頸部淋巴結(jié)腫大：17例患者中有1例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的腫大，為DLBCL；（2）腫瘤位于鼻竇者，病變腫塊型4例（4/5，80.0%），彌漫型1例（1/5，20.0%），均為DLBCL；與鄰近肌肉組織相比，CT平掃病灶呈等密度；MRI表現(xiàn)為等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)；增強(qiáng)呈輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化欠均勻。鄰近組織情況：5例患者均伴周圍組織結(jié)構(gòu)累及，主要表現(xiàn)為眼眶、面部皮膚侵犯及鼻竇周圍骨質(zhì)破壞。頸部淋巴結(jié)腫大：5例患者中有2例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的腫大；（3）腫瘤位于眼眶者，腫塊型3例（3/5，60.0%），彌漫型2例（2/5，40.0%）；與鄰近眼外肌相比，CT平掃病灶呈等密度；MRI表現(xiàn)為等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)均勻。鄰近組織情況：5例患者有3例伴周圍組織結(jié)構(gòu)累及，主要表現(xiàn)為眼外肌、視神經(jīng)包裹或眼眶周圍皮膚浸潤(rùn)。頸部淋巴結(jié)腫大：無頸部淋巴結(jié)腫大；（4）腫瘤位于腮腺者，病變呈腫塊型，為DLBCL；與鄰近肌肉組織相比，CT平掃病灶呈等密度；MRI表現(xiàn)為等T1長(zhǎng)T2信號(hào)，信號(hào)不均勻；增強(qiáng)呈中度不均勻強(qiáng)化。鄰近組織情況：鄰近面部皮膚受累。頸部淋巴結(jié)腫大：伴有頸部淋巴結(jié)腫大。

2.3 咽淋巴環(huán)和咽淋巴環(huán)外NHL的影像表現(xiàn)比較

比較咽淋巴環(huán)和咽淋巴環(huán)外NHL的影像特點(diǎn)顯示兩組病例的病變形態(tài)、鄰近組織侵犯情況及頸部淋巴結(jié)腫大與否均存在差異，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002、0.000、0.000，表2）。

3 討論

3.1 頭頸部結(jié)外NHL病理類型特點(diǎn)

頭頸部是結(jié)外NHL的好發(fā)位置，發(fā)生部位以咽淋巴環(huán)和鼻腔最多見［14-15］，頭頸部不同部位有相應(yīng)好發(fā)的組織病理學(xué)類型［16］。本組病例發(fā)生于咽淋巴環(huán)者42.9%（21/49），鼻腔者34.7%（17/49），其它部位22.4%（11/49）；發(fā)生于咽淋巴環(huán)者以DLBCL多見，本組病例中該型占76.2%（16/21）；發(fā)生于咽淋巴環(huán)以外者，本組NHL的病理類型與發(fā)生部位存在一定關(guān)系，發(fā)生于鼻腔者以NK/T細(xì)胞淋巴瘤為主，本組病例中該型占70.6%（12/17）；發(fā)生于鼻竇者均為DLBCL（5/5）。

表1 頭頸部結(jié)外NHL的病理類型與原發(fā)部位(n=49)Tab.1 Subtypes and localisations of identified extranodal NHL in the head and neck

表2 咽淋巴環(huán)和咽淋巴環(huán)外NHL的影像特點(diǎn)比較（n=49）Tab.2 Comparison of imaging features between WR NHL and extra-WR NHL

3.2 咽淋巴環(huán)和咽淋巴環(huán)外NHL的影像學(xué)特點(diǎn)比較

本組病例發(fā)生于咽淋巴環(huán)的NHL以表現(xiàn)為局限性腫塊多見，咽淋巴環(huán)以外的NHL以彌漫浸潤(rùn)型多見，與以往的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［8,17-18］。發(fā)生于咽淋巴環(huán)的NHL常沿黏膜或突向咽腔內(nèi)生長(zhǎng)，很少向咽壁深部組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)；咽淋巴環(huán)外NHL以彌漫浸潤(rùn)型多見，可能是因?yàn)榘l(fā)生于咽淋巴環(huán)外者以鼻腔居多，而發(fā)生于鼻腔者大多數(shù)為NK/T細(xì)胞淋巴瘤，NK/T細(xì)胞多呈鑄型或不規(guī)則生長(zhǎng)，沿鼻腔彌漫浸潤(rùn)，包繞鼻甲和鼻中隔。咽淋巴環(huán)NHL信號(hào)或密度多均勻；咽淋巴環(huán)外NHL發(fā)生于鼻腔者部分病灶信號(hào)或密度不均勻，內(nèi)見無強(qiáng)化壞死區(qū)域，余部位的NHL除發(fā)生于腮腺的1例病灶內(nèi)因?yàn)榘橛袎乃绤^(qū)域信號(hào)及密度不均勻外，密度及信號(hào)均較均勻。

本組病例顯示，咽淋巴環(huán)外NHL較咽淋巴環(huán)NHL更容易累及周圍組織。原因之一可能與咽淋巴環(huán)NHL、咽淋巴環(huán)外NHL好發(fā)的病理類型不同有關(guān)，咽淋巴環(huán)以B細(xì)胞來源NHL多見，發(fā)生于咽淋巴環(huán)的B細(xì)胞NHL更傾向于沿咽壁向鼻咽、口咽生長(zhǎng)而向深部咽旁間隙或顱底侵犯少見［7］；咽淋巴環(huán)外NHL以發(fā)生于鼻腔者多見，該部位以NK/T細(xì)胞淋巴瘤居多，鼻腔NK/T細(xì)胞淋巴瘤易累及鼻甲、鼻中隔及鄰近骨質(zhì)、面部皮膚［19-20］；另一個(gè)原因可能是同一細(xì)胞類型的NHL在咽淋巴環(huán)及咽淋巴環(huán)外的影像表現(xiàn)不同，King等［21］通過比較咽淋巴環(huán)及鼻腔鼻竇DLBCL發(fā)現(xiàn)，咽淋巴環(huán)DLBCL多不向深部咽旁間隙或顱底侵犯，而鼻竇DLBCL容易破壞周圍骨質(zhì)及容易向竇周圍的軟組織浸潤(rùn)。

本研究發(fā)現(xiàn)咽淋巴環(huán)NHL較咽淋巴環(huán)外NHL更容易伴發(fā)頸部淋巴結(jié)累及，可能原因是發(fā)生于咽淋巴環(huán)者以DLBCL多見，咽淋巴環(huán)以外者以NK/T細(xì)胞淋巴瘤多見，而DLBCL較NK/T細(xì)胞淋巴瘤容易累及頸部淋巴結(jié)，有研究通過回顧性分析61例原發(fā)于頭頸部的NHL發(fā)現(xiàn)DLBCL較NK/T細(xì)胞淋巴瘤更容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)增大［22］；另外，通過分析本組病例發(fā)現(xiàn)發(fā)生于咽淋巴環(huán)的DLBCL伴頸部淋巴結(jié)增大者占81.3%，而發(fā)生于咽淋巴環(huán)以外的DLBCL伴有頸部淋巴結(jié)增大占50.0%，這說明咽淋巴環(huán)的DLBCL可能較咽淋巴環(huán)以外的DLBCL更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)累及，有研究通過比較咽淋巴環(huán)及鼻腔鼻竇DLBCL亦發(fā)現(xiàn)發(fā)生于咽淋巴環(huán)的DLBCL更容易伴發(fā)頸部淋巴結(jié)腫大［21］，這可能與咽淋巴環(huán)淋巴引流豐富有關(guān)。

綜上所述，頭頸部結(jié)外NHL在不同部位有相應(yīng)好發(fā)的組織病理類型；咽淋巴環(huán)NHL與咽淋巴環(huán)外NHL比較，病變形態(tài)、對(duì)鄰近組織的浸潤(rùn)及頸部淋巴結(jié)累及情況均有明顯不同。