陳飛 王利偉 布靜秋

腮腺沃辛瘤(Warthin’s tumor)也稱腺淋巴瘤或乳頭狀囊腺瘤，腫物絕大多數(shù)發(fā)生部位為腮腺后下極，發(fā)病率僅次于多形性腺瘤，多發(fā)于老年男性，60 歲以上患者最常見[1]，大多數(shù)有吸煙史[2]。老年腮腺沃辛瘤是最常見的腮腺良性腫瘤，極少惡變。腮腺沃辛瘤可見雙側(cè)腮腺同時發(fā)生，且病灶常為多發(fā)[3-5]。其組織發(fā)生來源于腺體內(nèi)淋巴結(jié)或殘存于鄰近淋巴結(jié)構(gòu)內(nèi)的異位涎腺組織[6]。正因為是腮腺常見的腫瘤，術(shù)式簡單，隨著時間的推移術(shù)式幾經(jīng)改變，有越改進(jìn)手術(shù)切除范圍越小的趨勢。因為是較常見手術(shù)，近些年文獻(xiàn)報道較少，沃辛瘤術(shù)式也已定型，有關(guān)術(shù)式的探討更少。我們認(rèn)為并非手術(shù)切除范圍越小越好，老年人腮腺沃辛瘤的術(shù)式不能照搬傳統(tǒng)術(shù)式，傳統(tǒng)術(shù)式尚有探索改進(jìn)的必要。本文通過對我院近10 年收治的經(jīng)手術(shù)治療并經(jīng)病理證實的270 例老年人腮腺腺淋巴瘤的患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，希望找到更加適合老年腮腺沃辛瘤的術(shù)式。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析在我院2011～2021年經(jīng)手術(shù)治療的老年人腮腺沃辛瘤患者270 例，其中男性244 例，女性26 例，年齡60～92 歲，平均年齡67.9 歲。有吸煙史者227 例，無吸煙史者43例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)60 歲及以上的老年腮腺沃辛瘤患者；(2)均經(jīng)手術(shù)治療；(3)均經(jīng)病理明確診斷為沃辛瘤。

1.2 手術(shù)方法 將270 例患者根據(jù)沃辛瘤的部位、大小、數(shù)目及身體狀況，采用不同的手術(shù)方式，分別為采用傳統(tǒng)的保留面神經(jīng)的腮腺淺葉及腫物切除術(shù)(解剖面神經(jīng)，切除腮腺淺葉及腫物)、區(qū)域性手術(shù)切除(切除腫物及周圍部分腮腺組織)、單純腫物切除(單純剜除腫物，不切除周圍腮腺組織)、深葉腫瘤采用腮腺深葉與腫瘤切除術(shù)或腮腺全切除術(shù)。

1.3 評判方法 暫時性面癱：術(shù)后面部出現(xiàn)患側(cè)眼裂擴(kuò)大、閉眼不全、前額皺紋消失、鼻唇溝變淺、口角歪斜(本組患者未見永久性面癱發(fā)生，均在術(shù)后3 個月內(nèi)恢復(fù)正常)；面部畸形(術(shù)后6 個月患者面部活動自然、皮膚腫脹消退、面部輪廓基本穩(wěn)定，故術(shù)后6 個月對畸形程度行最終評定)：正面觀，自下頜角后緣，即位于下頜角點的內(nèi)側(cè)至乳突尖作一連線，從耳垂區(qū)凹陷最低點作一通過該連線的垂直線，測量耳垂區(qū)凹陷最低處到兩條線交點的距離，為凹陷畸形程度，通過與健側(cè)的比較，差值小于1cm，為凹陷不明顯，1.0cm～1.5cm 為輕度凹陷，大于1.5cm 為明顯凹陷[7]；側(cè)面觀，腮腺上區(qū)最高處與腮腺下區(qū)最低處相差距離，與健側(cè)相比，差值小于1cm，為凹陷不明顯，1.0cm～1.5cm 為輕度凹陷，大于1.5cm 為明顯凹陷；術(shù)后有明顯凹陷者定為面部畸形。

1.4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，性別、發(fā)病部位、手術(shù)方式、是否面癱等定性資料以頻數(shù)和百分比表示，年齡、凹陷值等定量資料以表示，采用對數(shù)秩檢驗進(jìn)行組與組間的比較，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

我們回顧分析的2011 年6 月至2021 年6 月10 年間270 例老年沃辛瘤患者，上述患者均為我院行手術(shù)切除且經(jīng)病理證實為腮腺沃辛瘤。其中151 例采用傳統(tǒng)保留面神經(jīng)的腮腺淺葉及腫物切除術(shù)，術(shù)后15 例出現(xiàn)暫時性面癱，占比10.0%，術(shù)后面部明顯凹陷者11 例，占比7.3%，發(fā)生腮瘺8 例，占比5.3%，再次手術(shù)1 例，占比0.6%。89 例采用區(qū)域性切除術(shù)，術(shù)后6 例出現(xiàn)暫時性面癱癥狀，占比6.7%，面部明顯凹陷者16 例，占比18.0%(大多為腮腺良性肥大，致區(qū)域性切除術(shù)后呈現(xiàn)的上凸下凹畸形)，發(fā)生腮瘺4 例，占比4.5%，再次手術(shù)1 例，占比1.1%。21 例單純腫瘤摘除術(shù)者，術(shù)后未見有面癱發(fā)生，術(shù)后面部明顯凹陷均不明顯，發(fā)生腮瘺1 例，占比4.8%，術(shù)后二次手術(shù)2 例，占比9.5%。腮腺深葉腫瘤者9 例，其中2 例行腮腺全切術(shù)，2 例(100.0%)術(shù)后均有暫時性面癱癥狀且術(shù)后凹陷明顯，之后7 例采用改良的腮腺深葉及腫物切除術(shù)，相對健測凹陷度有明顯改善，術(shù)后有1 例(14.3%)出現(xiàn)暫時性面癱，9 例深葉腫瘤患者術(shù)后均未見腮瘺及復(fù)發(fā)(見表1)。

表1 270 例老年腮腺沃辛瘤不同術(shù)式術(shù)后效果

3.討論

文獻(xiàn)報道腮腺良性腫瘤約占腮腺腫瘤的80%左右[8,9]，腮腺沃辛瘤是老年男性最易發(fā)生的腮腺良性腫瘤，且多發(fā)生于腮腺尾葉[10]，尤其易見于吸煙的老年男性。沃辛瘤發(fā)生與患者的性別、年齡、吸煙史有關(guān)，腫瘤可單發(fā)、多發(fā)及雙側(cè)發(fā)生，由于沃辛瘤發(fā)病率高，手術(shù)簡單、手術(shù)方式多樣等特點，相關(guān)的文獻(xiàn)報道較多[11-13]。傳統(tǒng)術(shù)式基本達(dá)成共識，如Lee 等認(rèn)為手術(shù)的類型和范圍取決于腫瘤的位置和病理穿刺的結(jié)果[14]：如果沃辛瘤位于腮腺的尾部(下極)，則進(jìn)行部分腮腺切除術(shù)，包括摘除或切除淺葉的下半部分；如果腫瘤位于淺葉，則進(jìn)行淺葉腮腺切除術(shù)；如果腫瘤位于深葉，則進(jìn)行全腮腺切除術(shù)。上述觀點基本代表了國內(nèi)外對于腮腺沃辛瘤術(shù)式的概括，在臨床中也得到廣泛的應(yīng)用。但有關(guān)老年人腮腺沃辛瘤治療的報道較少，多年來我們開展了大量的老年人腮腺沃辛瘤手術(shù)，在應(yīng)用傳統(tǒng)術(shù)式的同時，我們也對其在老年患者中的應(yīng)用進(jìn)行了反思、探索與改進(jìn)，希望找到更加適宜老年腮腺沃辛瘤患者的治療方法。

圖1 腮腺區(qū)域性切除

圖2 腮腺淺葉切除

圖3 伴有腮腺腺體組織增生的沃辛瘤患者

關(guān)于腮腺沃辛瘤術(shù)后面神經(jīng)癥狀的思考，左右面神經(jīng)支配各個表情肌，嚴(yán)格講手術(shù)過程中任何造成面神經(jīng)總干、頸面干、顳面干及5 個分支損傷、解剖面神經(jīng)周圍腺體造成面神經(jīng)供血營養(yǎng)障礙，S型切口下段切開部分頸闊肌(頸闊肌參與口角的形成)，均可造成面部或多或少的不對稱，患側(cè)面部無力，患側(cè)頰部積存食物，鼻唇溝變淺等現(xiàn)象，當(dāng)然只要不是神經(jīng)斷裂損傷，患者會很快恢復(fù)正常。根據(jù)幾種術(shù)式分析，逆行解剖下頜緣支的手術(shù)方式由于下頜緣支本身細(xì)長，不像其它分支緊貼肌肉表面，術(shù)后癥狀更加明顯一些。我們認(rèn)為，采用順行解剖面神經(jīng)總干的術(shù)式對面神經(jīng)影響最小，因為只需解剖總干及部分頸和(或)顳面干即可完成手術(shù)，無需過多解剖各個細(xì)小面神經(jīng)分支。

因老年人沃辛瘤有其更特殊的臨床特點與身體狀況，如因肥胖、糖尿病、舍格倫綜合征甚至增齡性等導(dǎo)致的大唾液腺良性肥大或組織增生在老年人中更加多見，因此，除了考慮傳統(tǒng)腫瘤外科治療原則外，還應(yīng)同時考慮增生腺體組織的處理，這在以往文獻(xiàn)中尚未提及。本組患者中55 例因各種原因?qū)е碌男g(shù)前腮腺腺體肥大，有的甚至可見腮腺凸度與耳垂相平或高出，對于此類腮腺下極沃辛瘤者，我們采用傳統(tǒng)區(qū)域性切除術(shù)后，部分患者滿意度較低，因正面觀，腮腺上級雙側(cè)基本對稱，但下級較對側(cè)凹陷明顯，整體呈現(xiàn)上凸下凹的面部畸形，影響美觀。后續(xù)此類患者我們術(shù)前將具體情況告知患者，部分患者自愿選擇采用淺葉切除術(shù)，結(jié)果顯示術(shù)后患側(cè)較健側(cè)豐滿度略差，但大多不明顯；側(cè)面觀，腮腺淺葉切除為一個面的切除，整體上面部線條較為流暢，并無上凸下凹的面部畸形，患者整體滿意度較好。

我們認(rèn)為，老年人腮腺沃辛瘤應(yīng)綜合考慮腫瘤的臨床特點及老年人的身體狀況采用不同的術(shù)式，對于發(fā)生于腮腺淺葉或伴有腮腺組織增生的尾葉區(qū)腫物更宜采用腮腺淺葉切除的術(shù)式。曾有文獻(xiàn)報道，采用腮腺淺葉及腫物切除是防止復(fù)發(fā)的較好方法。而少數(shù)老年沃辛瘤患者全身情況較差，伴發(fā)較重的高血壓、心臟病和糖尿病等疾患，不能耐受麻醉，手術(shù)又不得不做，單純的沃辛瘤摘除術(shù)就更適宜這類老年患者。對于發(fā)生于腮腺深葉的腫瘤，我們采用改良的順行面神經(jīng)解剖，腮腺深葉及腫物切除術(shù)，保留了更多的腮腺淺葉組織及功能，使得面部形態(tài)更加飽滿；且無需游離剝離面神經(jīng)各分支，可以大大降低面神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

老年人腮腺沃辛瘤術(shù)后腮瘺的輕重，取決于殘存腮腺腺體的量與分泌功能以及術(shù)中腺體殘端的結(jié)扎情況，腮腺全切除術(shù)及改良的腮腺深葉及腫物切除術(shù)未見術(shù)后腮瘺。在殘存腺體分泌功能正常的情況下，其他三種術(shù)式的腮瘺發(fā)生率均在5%左右。單純摘除沃辛瘤如果出現(xiàn)術(shù)后腮瘺，其分泌量較大，筆者就有一例單純切除位于腮腺后緣的沃辛瘤及周邊少量腺體患者，術(shù)后發(fā)生腮瘺，分泌量很大。通過對270 例老年人腮腺沃辛瘤患者幾種不同術(shù)式分析，腮腺深葉腫瘤切除術(shù)未見復(fù)發(fā)者，其中腮腺淺葉及腫物切除術(shù)與區(qū)域性切除術(shù)復(fù)發(fā)率分別為0.6%、1.1%(P>0.05 差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義)，而單純?nèi)倌[物切除術(shù)式復(fù)發(fā)率最高(9.5%)。分析原因，腮腺腺淋巴瘤常為多發(fā)，切除范圍越小，腮腺組織內(nèi)殘留微小沃辛瘤病灶的可能性越大，發(fā)生二次手術(shù)的幾率增多。

綜上所述，通過分析270 例老年腮腺沃辛瘤患者的幾種術(shù)式并在傳統(tǒng)術(shù)式的基礎(chǔ)上加以改良，我們認(rèn)為發(fā)生于腮腺淺葉及伴有腮腺腺體增生的尾葉老年沃辛瘤患者更適合采用保留面神經(jīng)的腮腺淺葉及腫瘤切除術(shù)，綜合效果最佳。位于腮腺深葉的老年人腮腺沃辛瘤適合順行面神經(jīng)解剖的腮腺深葉及腫瘤切除術(shù)，改良術(shù)式在切凈腫瘤的基礎(chǔ)上保留了腮腺淺葉的功能與形態(tài)，損傷面神經(jīng)的可能性最小，術(shù)后術(shù)區(qū)面部形態(tài)恢復(fù)最好。沃辛瘤術(shù)式還需綜合考慮伴有腮腺組織增生患者的處理，這種觀念以往未曾引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。臨床經(jīng)驗的不斷總結(jié)與傳統(tǒng)術(shù)式的反思與改良，以期使老年人腮腺沃辛瘤患者的治療趨于盡善盡美。