胡 濤，姜津津，付建峰

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院麻醉一科，河北 石家莊 050011

區(qū)域麻醉作為一種強(qiáng)有力的麻醉方法在臨床手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用［1-2］。近年來(lái)，大型動(dòng)物區(qū)域麻醉的研究領(lǐng)域有了極大的發(fā)展，區(qū)域麻醉技術(shù)在獸醫(yī)臨床實(shí)踐中的常規(guī)實(shí)施，為多模式麻醉策略提供了有價(jià)值的參考，使圍手術(shù)期全身鎮(zhèn)痛藥物的消耗顯著減少［3-5］。與此同時(shí)，過(guò)去20年間，針對(duì)動(dòng)物的新型區(qū)域麻醉技術(shù)發(fā)展的研究變得越來(lái)越普遍。結(jié)合客觀的方法來(lái)評(píng)估穿刺針與神經(jīng)之間的位置關(guān)系，例如神經(jīng)刺激器和超聲的引導(dǎo)有助于提高神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確性和成功率，同時(shí)可以降低與盲穿有關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［6-8］。研究新的局部麻醉藥誘導(dǎo)局部麻醉的機(jī)制、安全性、持續(xù)時(shí)間以及明顯的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯等，對(duì)于建立一種安全的、可行的區(qū)域麻醉動(dòng)物模型至關(guān)重要。

目前，已有研究在大鼠、貓、犬和綿羊中建立了一些區(qū)域麻醉模型［9-13］，大鼠坐骨神經(jīng)阻滯模型因其操作簡(jiǎn)單、重復(fù)性好而被實(shí)驗(yàn)室廣泛使用。但坐骨神經(jīng)阻滯只提供后肢的背側(cè)肢體麻醉，若不包括后肢腹側(cè)的肢體麻醉（股神經(jīng)或隱神經(jīng)阻滯），則無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)后肢(即背側(cè)和腹側(cè)肢體)的完全麻醉［14］。因此，仍需不斷建立更加符合自己研究方向和更加有利于科研事業(yè)發(fā)展的動(dòng)物模型，大型動(dòng)物區(qū)域麻醉領(lǐng)域的研究應(yīng)運(yùn)而生。盡管目前還沒(méi)有針對(duì)大型動(dòng)物區(qū)域麻醉相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行大規(guī)模研究，但現(xiàn)階段這些技術(shù)在正確實(shí)施時(shí)被證實(shí)是安全、有效的。在進(jìn)行動(dòng)物臨床治療和科研領(lǐng)域?qū)嶒?yàn)時(shí)強(qiáng)烈推薦使用客觀的神經(jīng)定位方法和適當(dāng)?shù)脑O(shè)備，包括專(zhuān)門(mén)為區(qū)域麻醉而設(shè)計(jì)的穿刺針，以減少盲目技術(shù)的主觀性，提高穿刺的準(zhǔn)確性，降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)如今大多數(shù)動(dòng)物局部麻醉技術(shù)都集中在胸和骨盆四肢，同時(shí)亦開(kāi)發(fā)了多種軀干不同區(qū)域脫敏的新技術(shù)［15-16］。本文著重回顧當(dāng)前文獻(xiàn)記載的大型動(dòng)物胸部脊柱旁神經(jīng)阻滯的方法，如胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯，以期為臨床科研實(shí)驗(yàn)提供參考。

1 胸椎旁（TPV）阻滯

TPV阻滯是指胸椎神經(jīng)從椎間孔出來(lái)時(shí)被阻斷。注入TPV腔的局部麻醉劑導(dǎo)致相應(yīng)脊神經(jīng)的背側(cè)支、腹側(cè)支、交通支和部分交感干的神經(jīng)阻滯［16］，起到胸部的軀體和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛的作用（圖2B）。對(duì)人類(lèi)的研究表明，單次注射到1個(gè)TPV腔可以縱向影響多個(gè)相鄰的脊神經(jīng)，從而提供多段鎮(zhèn)痛［17］。然而，對(duì)動(dòng)物的研究表明，單次注射可以縱向影響交感干的多個(gè)節(jié)段，但不能影響相鄰節(jié)段的脊髓神經(jīng)［16,18-19］。

1.1 相關(guān)解剖學(xué)

TPV腔位于脊柱旁，由椎體的內(nèi)側(cè)、肋間內(nèi)膜的背側(cè)和壁層胸膜的腹側(cè)圍繞而成。肋間內(nèi)膜是肋間內(nèi)肌接近脊柱時(shí)的延續(xù)。胸內(nèi)筋膜將TPV腔分為背側(cè)和腹側(cè)兩個(gè)間隙。背側(cè)間隙包括脊神經(jīng)的背側(cè)、腹側(cè)支和部分交通支，腹側(cè)間隙包括交通支和交感干。背側(cè)間隙向內(nèi)通過(guò)椎間孔與硬膜外間隙相通，向外與肋間間隙相通。TVP腔的腹側(cè)間隙與相鄰的后縱隔相通［16］。

1.2 輔助技術(shù)

1.2.1 神經(jīng)刺激技術(shù) NS可用于協(xié)助執(zhí)行TPV阻滯。當(dāng)穿刺針靠近脊神經(jīng)進(jìn)入TPV腔時(shí)，引起相應(yīng)的肋間肌肉抽搐［20］。在犬體內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究表明，在NS引導(dǎo)下注射造影劑時(shí)，注射液仍局限在注射部位的TPV腔內(nèi)，提示應(yīng)阻斷3～5條相鄰的脊神經(jīng)，以獲得大面積的脫敏［21］。其操作流程如下：（1）將動(dòng)物置于俯臥位；（2）觸診待阻斷的脊柱段對(duì)應(yīng)的胸椎棘突；（3）將神經(jīng)刺激器設(shè)置在1 mA（2 Hz，0.1 ms），并在棘突旁開(kāi)1～2 cm處進(jìn)針，直到針接觸到橫突，立即向尾側(cè)傾斜進(jìn)針進(jìn)入目標(biāo)TPV腔（圖1A）；（4）抽出針頭，在橫突上走動(dòng)，使其重新定位為頭顱方向（圖1B～C）；（5）緩慢地進(jìn)針至TPV腔，直到針尖接近脊神經(jīng)時(shí)，神經(jīng)刺激器顯示肋間肌或腹肌收縮；（6）逐漸降低電流強(qiáng)度，直到電流＞0.3 mA且≤0.5 mA時(shí)可誘發(fā)肌肉抽搐；（7）在1或2個(gè)頭側(cè)或者尾側(cè)椎體水平重復(fù)上述步驟。

1.2.2 超聲引導(dǎo)技術(shù) 超聲引導(dǎo)技術(shù)可以用來(lái)提高TPV注射的準(zhǔn)確性，直接顯示TPV腔、穿刺針和注射溶液的正確分布。其操作流程如下：（1）將動(dòng)物置于俯臥位（圖2A）；（2）利用超聲計(jì)數(shù)肋間間隙，沿著相應(yīng)的肋骨背側(cè)，直到換能器位于背中線(xiàn)旁開(kāi)1～2 cm的平行位置，并稍微傾斜（圖2A），確定要阻滯的脊柱節(jié)段；（3）建議使用高頻（＞10 MHz）線(xiàn)性傳感器。對(duì)于TPV腔深度超過(guò)6cm的大型犬，可能需要凸面?zhèn)鞲衅?；?）建議使用20G、90 mm的Tuohy針連接到延長(zhǎng)線(xiàn)或T形端口。Tuohy針有助于感知肋間內(nèi)膜穿孔，并可降低意外刺穿壁胸膜的風(fēng)險(xiǎn)；（5）TPV腔的超聲解剖（圖2C～D）：兩個(gè)連續(xù)的橫突被識(shí)別為下面有聲影的高回聲結(jié)構(gòu)，當(dāng)傳感器稍微傾斜定位時(shí)，會(huì)在頭側(cè)看到橫突，在尾側(cè)看到肋骨；壁層胸膜可被認(rèn)為是橫突兩個(gè)聲影之間的高回聲線(xiàn)，臟層胸膜的滑動(dòng)跡象也可在呼吸運(yùn)動(dòng)中識(shí)別；肋間內(nèi)膜可識(shí)別為一條細(xì)長(zhǎng)的高回聲線(xiàn)，位于壁胸膜和肋間外肌之間，連接兩個(gè)橫突；TPV腔呈三角形，位于兩個(gè)連續(xù)的橫突之間、肋間內(nèi)膜的腹側(cè)和壁層胸膜的背側(cè)（圖2D）；（6）穿刺針從傳感器的尾側(cè)邊緣進(jìn)入平面內(nèi)，針穿過(guò)軸上肌、肋提肌、肋間外側(cè)肌，最后穿過(guò)肋間內(nèi)膜（圖2A～C）；（7）將針尖置于肋間內(nèi)膜和壁層胸膜之間（即在TPV腔內(nèi)）；（8）注射0.05～0.1 mL/kg局麻藥。在注射過(guò)程中胸膜的腹側(cè)移位表明局部麻醉是在靶點(diǎn)進(jìn)行的；（9）在1個(gè)頭側(cè)和尾側(cè)的椎體水平重復(fù)該程序。

1.3 潛在并發(fā)癥

在實(shí)驗(yàn)研究中，硬膜外間隙局部麻醉液的擴(kuò)散可導(dǎo)致不同程度的并發(fā)癥［18,21］。壁層胸膜穿刺可導(dǎo)致氣胸。

2 肋間神經(jīng)阻滯

肋間神經(jīng)阻滯可用于胸壁脫敏。與TPV阻滯不同，該入路不累及脊神經(jīng)背支或交通支。因此，肋間神經(jīng)阻滯不能提供任何內(nèi)臟鎮(zhèn)痛，脫敏區(qū)域僅限于胸壁腹外側(cè)（圖2B）。

據(jù)報(bào)道，肋間神經(jīng)阻滯可以提供與硬膜外和全身阿片類(lèi)藥物相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果［22-23］。與全身應(yīng)用阿片類(lèi)藥物相比，這種神經(jīng)阻滯也能改善開(kāi)胸手術(shù)犬的通氣功能［24］。目前還尚未有將肋間神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果與區(qū)域麻醉策略進(jìn)行比較的相關(guān)研究，區(qū)域麻醉策略有望在接受側(cè)胸手術(shù)的動(dòng)物中提供更廣泛的脫敏和內(nèi)臟鎮(zhèn)痛（即胸段硬膜外注射和TPV阻滯）。

肋間神經(jīng)阻滯在技術(shù)上操作簡(jiǎn)單，可用于各種臨床情況下的鎮(zhèn)痛，包括胸腔造口置管、胸骨內(nèi)側(cè)切開(kāi)術(shù)（雙側(cè)肋間神經(jīng)阻滯T2～T9）、胸部乳腺切除術(shù)、胸壁傷口或腫塊清除術(shù)，肋骨骨折的疼痛治療。

2.1 相關(guān)解剖學(xué)

肋間神經(jīng)沿肋骨的尾側(cè)、肋間動(dòng)脈和靜脈附近深入肋間肌肉，通過(guò)胸內(nèi)筋膜與壁層胸膜隔開(kāi)。肋間神經(jīng)的皮支和腹支支配胸壁的腹外側(cè)（圖3B）。

2.2 超聲引導(dǎo)技術(shù)

雖然這種阻滯通常是盲目的，將針尖放在肋骨的尾端，但超聲指導(dǎo)可以用來(lái)確認(rèn)注射是在靶點(diǎn)進(jìn)行的，并減少意外穿破胸膜的可能性。其操作流程如下：（1）將動(dòng)物置于側(cè)臥位、俯臥位或背側(cè)臥位；（2）建議使用22 G、50～75 mm的Quincke spinal針或Tuohy針。使用鈍性Tuohy針可以減少針意外穿過(guò)壁層胸膜的風(fēng)險(xiǎn)；（3）將線(xiàn)性超聲傳感器（＞10 MHz）橫向放置在肋骨上（圖3A）；（4）肋間間隙的超聲解剖（圖3C～D）：肋骨被識(shí)別為投射聲影的半圓形的高回聲結(jié)構(gòu)；壁胸膜被認(rèn)為是連接兩個(gè)連續(xù)肋骨的高回聲線(xiàn)；肋間神經(jīng)不能直接看到，但它們位于每根肋骨的尾部，淺至壁層胸膜，深至肋間內(nèi)?。唬?）針從傳感器的尾側(cè)進(jìn)入平面內(nèi)，并將其指向目標(biāo)肋骨的尾側(cè)，直到針尖位于肋間內(nèi)肌和壁層胸膜之間（圖3A）。在肋骨的近端1/3處進(jìn)行阻滯，可確保阻滯脊神經(jīng)的外側(cè)皮支分支；（6）注射時(shí)壁層胸膜移位遠(yuǎn)離針尖，從而確認(rèn)注射部位正確；（7）每個(gè)位點(diǎn)注入0.03～0.05L/kg。

2.3 潛在并發(fā)癥

目前尚缺乏評(píng)估這項(xiàng)技術(shù)的并發(fā)癥的具體獸醫(yī)學(xué)研究。推測(cè)潛在的并發(fā)癥包括氣胸、血管內(nèi)或胸膜內(nèi)注射意外、神經(jīng)損傷和當(dāng)多肋間神經(jīng)被阻斷時(shí)的局部麻醉毒性等。

3 豎脊肌平面阻滯

豎脊肌平面阻滯是一種治療急慢性胸腰痛的新技術(shù)［25-27］。該阻滯旨在使脊神經(jīng)背支的內(nèi)側(cè)和外側(cè)分支脫敏。該阻滯的作用機(jī)制是注射液在豎脊肌、橫突和椎板形成的筋膜平面上的多段擴(kuò)散［26,28］。目前這項(xiàng)新技術(shù)的獸醫(yī)學(xué)研究仍在進(jìn)行中。其潛在應(yīng)用可能包括在犬科動(dòng)物接受半椎板切除術(shù)或其它任何涉及背部的疼痛的手術(shù)［29］。該項(xiàng)技術(shù)可在雙側(cè)同時(shí)進(jìn)行，然而，在接受半椎板切除術(shù)的動(dòng)物中，單側(cè)注射應(yīng)足以阻斷手術(shù)區(qū)域。

3.1 相關(guān)解剖學(xué)

脊神經(jīng)背支離開(kāi)脊神經(jīng)，在豎脊肌和脊椎骨的橫突之間穿行。豎脊肌群包括髂肋肌、最長(zhǎng)肌、棘肌和胸半棘肌［30］。脊神經(jīng)背支分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支在胸長(zhǎng)肌和多裂肌之間穿行，支配肩胛肌、椎板和小關(guān)節(jié)［31］；外側(cè)支在胸長(zhǎng)肌和髂肋肌之間走行，支配胸廓背外側(cè)肌肉和皮膚（圖4B）。

3.2 超聲引導(dǎo)技術(shù)

這項(xiàng)技術(shù)應(yīng)在超聲技術(shù)指導(dǎo)下進(jìn)行，以確保正確的針頭定位，并在正確的筋膜平面上顯示注射溶液的分布［32］。其操作流程如下：（1）將動(dòng)物置于俯臥位；（2）將傳感器（＞10 MHz）縱向定位在軸旁肌組織上，并沿矢狀位方向（圖4A）；（3）確定目標(biāo)椎體節(jié)段，作者建議對(duì)靶節(jié)段實(shí)施單椎體間隙注射；（4）豎脊肌平面的超聲解剖（圖4C～D）：胸椎橫突被視為軸上肌腹側(cè)投射聲影的高回聲結(jié)構(gòu)；傳感器應(yīng)向內(nèi)側(cè)和外側(cè)滑動(dòng)，以檢測(cè)橫突的側(cè)緣（圖4D）；壁層胸膜可顯示為深部的高回聲線(xiàn)，位于兩個(gè)連續(xù)的橫突之間，應(yīng)始終確定該標(biāo)志物，以降低意外胸內(nèi)穿刺的風(fēng)險(xiǎn)；（5）建議使用20 G、90 mm的Tuohy針連接到預(yù)充延長(zhǎng)線(xiàn)或T形端口。針應(yīng)通過(guò)軸上肌通過(guò)平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)入并前進(jìn)直到其尖端接觸目標(biāo)橫突背側(cè)的外側(cè)部（圖4C）；（6）注射0.4 mL/kg局麻藥溶液，觀察橫突與豎脊肌群之間的頭尾擴(kuò)散。對(duì)于單側(cè)注射，建議使用布比卡因或0.5%羅哌卡因。對(duì)于雙側(cè)注射，應(yīng)減少局部麻醉劑的最終濃度，以避免超過(guò)每種藥物的最大推薦劑量。

3.3 潛在并發(fā)癥

目前關(guān)于此項(xiàng)技術(shù)所帶來(lái)的并發(fā)癥的動(dòng)物研究尚未見(jiàn)報(bào)道，但在人體中曾有過(guò)關(guān)于硬膜外擴(kuò)散和氣胸的并發(fā)癥的報(bào)道［26］。

4 總結(jié)

在動(dòng)物麻醉醫(yī)學(xué)中早已引入了神經(jīng)刺激器和超聲指南的使用，尤其是超聲指南的引入更加能夠減少盲目神經(jīng)阻滯的主觀性，提高神經(jīng)定位的準(zhǔn)確性，并減少并發(fā)癥的發(fā)生［33-34］。進(jìn)行局部麻醉時(shí)，需關(guān)注以下注意事項(xiàng)：熟悉執(zhí)行區(qū)域麻醉的適當(dāng)設(shè)備；提前預(yù)知潛在并發(fā)癥（如神經(jīng)損傷、血腫形成和血管內(nèi)注射）的風(fēng)險(xiǎn)；在進(jìn)行神經(jīng)阻滯前，應(yīng)對(duì)毛發(fā)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜簦瓿杀匾男g(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，以及全程使用無(wú)菌材料和采取恰當(dāng)?shù)臒o(wú)菌技術(shù)；在注射局麻藥之前，通過(guò)抽吸試驗(yàn)對(duì)穿刺針尖的血管外位置進(jìn)行定位，對(duì)注射的高抵抗力（＞15 psi）或傷害性反應(yīng)可能表明針尖位于神經(jīng)內(nèi)［35］，如果發(fā)生這種情況，應(yīng)立即停止注射并重新放置針頭；當(dāng)將神經(jīng)刺激器用于神經(jīng)定位時(shí)，應(yīng)使用0.3～0.5 mA的電流引起正確的肌肉反應(yīng)。陽(yáng)性肌陣攣小于或等于0.2 mA可能表明針尖位于神經(jīng)內(nèi)。因此，注射前必須重新放置針頭。能夠連續(xù)觀察穿刺針針尖走行的超聲指南降低了神經(jīng)內(nèi)或血管內(nèi)意外注射的風(fēng)險(xiǎn)（在進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺時(shí)，只有看到穿刺針針尖的時(shí)候，才可以不斷的進(jìn)針）。

接受神經(jīng)阻滯的大型動(dòng)物應(yīng)進(jìn)行實(shí)時(shí)的心血管參數(shù)監(jiān)測(cè)，以迅速發(fā)現(xiàn)任何局部麻醉毒性跡象并采取適當(dāng)?shù)闹委煼椒?。?duì)于本文介紹的大多數(shù)技術(shù)，建議使用長(zhǎng)效局部麻醉藥，例如布比卡因或0.5%羅哌卡因［36］。應(yīng)避免超過(guò)每個(gè)物種的最大推薦劑量，以降低全身毒性的風(fēng)險(xiǎn)。如果需要大量的局麻藥，可以降低其濃度（即0.25%），以避免超過(guò)推薦劑量。低濃度的長(zhǎng)效局部麻醉藥可有效地提供感覺(jué)障礙，同時(shí)限制運(yùn)動(dòng)障礙的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度。