韋歡歡 史凌云 劉留 盧智 王梅新

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎終末期最有效的方法,其術(shù)后優(yōu)良率達到90%[1]。其主要目的是緩解關(guān)節(jié)疾病所導致的疼痛,矯正畸形,恢復關(guān)節(jié)活動與原有的功能,幫助患者回歸社會。研究證明,快速康復外科(ERAS)在促進膝關(guān)節(jié)功能恢復的同時可縮短住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率及住院費用[2],但相關(guān)詳盡的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復護理模式還不完整[3-6]。本研究在“知-信-行”模式理論框架基礎(chǔ)上,通過文獻研究法、質(zhì)性訪談法以及Delphi法構(gòu)建ERSA全膝關(guān)節(jié)置換康復護理模式,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 確定函詢專家 本研究采用目的抽樣,選取疆內(nèi)、外專家共20名。專家納入標準：具有副高級及以上職稱；工作年限>10年；熟悉本專業(yè)的發(fā)展和需求；自愿積極參加本研究,從不同的視角分析判斷且提供較全面的意見。

1.2 研究方法

1.2.1 成立課題研究小組 小組成員7名,其中關(guān)節(jié)置換醫(yī)療博士1名,護理教授1名,關(guān)節(jié)置換副主任護師1名,研究生3名及本科生1名。主要任務(wù)為檢索國內(nèi)、外相關(guān)文獻,并借鑒循證方法進行評價。結(jié)合最佳證據(jù)構(gòu)建ERAS全膝關(guān)節(jié)置換康復護理咨詢問卷、選擇咨詢專家、整合咨詢建議及進行統(tǒng)計分析。

1.2.2 文獻回顧法 通過圖書館的網(wǎng)絡(luò)資源查閱相關(guān)文獻,了解國內(nèi)、外研究進展。數(shù)據(jù)庫來源：Cochrane library,Web of science,PubMed,Proquest,OVID-lww-oup及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方、維普、中國知網(wǎng)。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進行檢索,必要時采用手工檢索追蹤相關(guān)的參考文獻。檢索時間為：建庫至2018年11月。英文檢索詞為：(Enhanced Recovery After Surgery or ERAS or Fast Surgery Treatment or FTS or fast track surgery or fast-track program or fast -track rehabilitation)and (Knee or Replacement or Arthroplasty or Total Knee Arthroplasty or Total Knee Replacement or Knee Replacement Arthroplas or Unicondylar Knee Arthroplasty or Unicompartmental Knee Arthroplasty or Partial Knee Arthroplasty or Unicondylar Knee Replacement or Partial Knee Replacement or Unicompartmental Knee Replacement)。中文策略為：加速康復外科或快速康復外科或快通道外科和膝或置換或膝關(guān)節(jié)置換或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。由2名臨床護理專業(yè)研究生根據(jù)GRADE證據(jù)分級系統(tǒng)、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心的評價工具對隨機對照試驗進行評價,采用互盲方式自行評價。對于評價有異議的文獻進行討論,討論意見仍未達成一致,交由第三方評價,直至所有的文獻評論一致通過。等級評價由Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ 5個等級構(gòu)成,Ⅰ級為最高等級,依次遞減。質(zhì)量評價有a,b,c字母形式構(gòu)成,其中a為質(zhì)量最高,依次遞減。

1.2.3 編制函詢問卷 在文獻研究基礎(chǔ)上,與6名膝關(guān)節(jié)置換術(shù)醫(yī)護專家進行半結(jié)構(gòu)式訪談。課題小組成員對其結(jié)果進行討論,結(jié)合當?shù)匚幕尘?、現(xiàn)有的技術(shù)以及軟、硬件支持系統(tǒng)兼顧患者及家屬的生理、心理、精神和社會4個方面需求,從認知領(lǐng)域、情感領(lǐng)域、技能領(lǐng)域3個維度,涵蓋術(shù)前護理、術(shù)后護理、延續(xù)性護理三大模塊。問卷主要包括介紹研究背景及意義,專家基本情況調(diào)查表及其對內(nèi)容判斷的依據(jù)和熟悉程度；ERSA全膝關(guān)節(jié)置換康復護理模式函詢表：包括3個一級指標,12個二級指標,49個二級指標,每個條目依據(jù)Likert 5計分方式(5為很重要,1為很不重要),對其重要性進行評價。

1.2.4 實施函詢 由研究者通過電子郵件或現(xiàn)場發(fā)放方式進行函詢,專家組成員匿名提交反饋意見。第一輪函詢以重要性賦值<3.5分,變異系數(shù)>0.25分為刪選標準,根據(jù)專家意見修改和增加各級指標,形成下一輪函詢問卷,并進行咨詢,直至專家意見逐步趨于一致。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件,計數(shù)資料用百分率表示進行描述性分析；專家的積極程度用問卷回收率表示；專家權(quán)威程度用權(quán)威程度系數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 20名專家基本情況(表1)

表1 20名專家基本情況

2.2 專家積極程度 本研究第一輪發(fā)放問卷20份,回收有效問卷20份,有效率為100%,第二輪發(fā)放20份問卷全部回收,有效率為100%。表明專家對本研究回應(yīng)積極性很高,進一步說明本研究意義的重要性。

2.3 專家權(quán)威程度 本研究中專家判斷系數(shù)依據(jù)表2中分級標準計算,得到本研究專家判斷系數(shù)(Ca)為0.96。專家熟悉程度根據(jù)很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、很不熟悉分別賦值為1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,得到本研究專家熟悉程度(Cs)為0.88。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)=(Ca+Cs)/2=(0.96+0.88)/2=0.92,表明選取的專家可信度較高,構(gòu)建的模型較可信。

表2 專家判斷依據(jù)及其影響程度系數(shù)

2.4 專家咨詢意見協(xié)調(diào)度 在第一輪專家咨詢中,專家對項目重要程度的肯德爾和諧系數(shù)W值為0.31,在第二輪專家咨詢中,專家對項目重要程度的肯德爾和諧系數(shù)W值為0.53,兩輪專家咨詢意見的肯德爾和諧系數(shù)見表3,因兩輪函詢中所有專家對一級指標均無異議,故未列出。第2輪專家函詢后指標賦值的變異系數(shù)范圍為0.04～0.19,見表4,5。

表3 專家咨詢意見的肯德爾和諧系數(shù)

表4 ERAS全膝關(guān)節(jié)置換康復護理模型三級指標及賦值情況

2.5 專家意見集中程度 用各指標重要性賦值均數(shù)和滿分率表示,均數(shù)和滿分率越大,說明該指標在指標體系中的重要性越大。本研究經(jīng)過兩輪專家咨詢從認知領(lǐng)域、情感領(lǐng)域、技能領(lǐng)域3個維度確定一級指標3個(術(shù)前護理、術(shù)后護理、延續(xù)性護理),二級指標12個,三級指標49個,完成ERAS理念下老年全膝關(guān)節(jié)置換康復護理模式的構(gòu)成及各指標的重要性賦值均數(shù)和滿分率,見表4,5。

2.6 專家函詢指標修改情況 第一輪專家咨詢：專家對一級指標無異議。根據(jù)篩選標準及專家意見,二級指標中“制定康復計劃”項被刪除,因其與三級指標中的具體措施重復；增加延續(xù)性康復護理方式項,因骨科疾病康復時間長且以居家康復為主。三級指標中刪除所有“制定康復計劃”指標下屬所有三級指標；刪除CPM練習,研究認為CPM機對改善TKA患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度及緩解疼痛并無明顯的作用。增加睡眠評估,制定延續(xù)性康復鍛煉預期目標表、多模式隨訪反復督促指導康復鍛煉。根據(jù)修改內(nèi)容開展第二輪專家咨詢,反饋結(jié)果顯示,專家意見一致。在兩輪專家咨詢中有專家提出要在術(shù)后康復護理中添加評估項目,經(jīng)康復小組討論,評估環(huán)節(jié)貫穿始末,故未進行贅述。最終形成的ERSA全膝關(guān)節(jié)置換康復護理包含3個一級指標,12個二級指標,49個三級指標。

3 討 論

3.1 指標的內(nèi)容分析 本研究最終確定3個一級指標,分別為術(shù)前、術(shù)后以及延續(xù)性護理,因術(shù)中護理研究爭議較小故未納入。在圍術(shù)期的基礎(chǔ)上進行延伸服務(wù),擴展護士的角色功能,目前對于將ERAS與延續(xù)性護理的交互效應(yīng)研究較少。在“知-信-行”模式為框架的基礎(chǔ)上,表4的12項二級指標中術(shù)前全面評估、入院宣教、疼痛管理以及術(shù)后第1天康復鍛煉的重要性賦值最高,充分表明專家對于本研究理論基礎(chǔ)的肯定,宋燕姣等[7]研究表明,術(shù)前認知干預可以降低患者術(shù)后心理應(yīng)激及負性情緒,提高治療依從率、手術(shù)成功率及滿意度。通過術(shù)前開展康復鍛煉來反饋患者“知-信-行”狀況,同時有研究表明,無痛康復鍛煉有助于促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復[8]。國內(nèi)全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后首次下床活動時間在術(shù)后24～72 h[9],術(shù)后早期開展康復鍛煉可縮短首次下床活動時間,進而提高膝關(guān)節(jié)功能恢復,與本研究中專家強調(diào)術(shù)后第1天康復一致。表5中的49個三級指標中術(shù)前預防性鎮(zhèn)痛、術(shù)后當天康復中的3項康復鍛煉、制定延續(xù)性康復鍛煉預期目標表賦值最高平均分為4.90分。術(shù)后當天開展康復鍛煉也是ERSA的重點優(yōu)化項目之一,在科學的預期認知指導下開展康復計劃也得到眾多專家的首肯。

3.2 指標構(gòu)建的科學性 本研究各級指標的構(gòu)建是在康復小組成員前期運用循證評價文獻工具,篩選出質(zhì)量高的文獻證據(jù),結(jié)合目前新疆地區(qū)關(guān)節(jié)置換術(shù)護理發(fā)展水平、區(qū)域人口學特色構(gòu)建而成初級康復模型后,運用Delphi對該模式進行專家咨詢。所調(diào)查函詢疆內(nèi)、外20名涉及骨科、加速康復外科、護理、康復等領(lǐng)域的專家,對本研究內(nèi)容具有一定的熟悉程度和深入地研究,具有一定的可靠性和代表性。

3.3 指標構(gòu)建的可靠性 有研究報道,問卷回收率達到70%顯示效果良好[10]。本研究問卷的回收率達到90.90%和100%,說明專家對此研究積極性高。專家權(quán)威系數(shù)≥0.7表示專家具有較高的權(quán)威性[11]。專家權(quán)威系數(shù)為0.92,說明選取的權(quán)威性較高,具有較高的可信度。W值由第一輪的0.31到第二輪的0.53,專家一致程度增高(P<0.05),差異具有統(tǒng)計學意義。在表3和表4中各指標的賦值最低為(4.20±0.95)分,變異系數(shù)范圍為0.04～0.19,可看出專家對每一項重要性賦值高,故基于文獻研究基礎(chǔ)上構(gòu)建的該模式其各項指標的重要性認同度高。

本研究以“知-信-行”模式為理論框架,構(gòu)建加速康復外科理念下全膝關(guān)節(jié)置換康復護理模式,為規(guī)范護理流程,在多學科基礎(chǔ)上發(fā)揮護理的最大作用。雖其專家權(quán)威程度以及專家協(xié)調(diào)度均較高,具有一定的科學性和可靠性,但仍需高質(zhì)量隨機對照試驗對其效果進行評價。