田興華，趙德軍

(清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，清鎮(zhèn) 551400)

近年來，病原菌對抗菌藥物耐藥性日趨嚴重，多重耐藥菌(MDRO)感染逐年增多，臨床上被迫選擇更加廣譜、高效的抗菌藥物作為治療方案。然而，隨著各種廣譜、高效抗菌藥物在臨床的廣泛應用，又促進了耐藥菌的出現，形成一個惡性循環(huán)[1]。抗菌藥物的使用與病原菌耐藥性具有顯著相關性，抗菌藥物不合理使用甚至濫用造成病原菌耐藥率的不斷上升以及“超級細菌”的出現，成為嚴重的公共衛(wèi)生問題[2-3]。為了提高感染性疾病的治療水平及減少耐藥細菌的出現，2004年原衛(wèi)生部首次頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》來規(guī)范抗菌藥物的應用，之后又相繼于2008年、2009年、2010年、2011年和2015年出臺了多個相關規(guī)范性文件及各種指南以促進抗菌藥物的合理使用。本研究對2017年某縣級三級綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用情況及主要病原菌耐藥性進行調查分析，旨在了解該縣級三級綜合醫(yī)院住院患者病原學送檢現狀及病原菌的耐藥情況，以進一步促進抗菌藥物的合理使用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日—12月31日某縣級三級綜合醫(yī)院各臨床科室收治的所有住院患者作為研究對象。

1.2 方法

利用醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)、醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)及WHONET 5.6軟件對2017年該縣級三級綜合醫(yī)院各臨床科室收治住院患者抗菌藥物使用率、病原學送檢率、送檢標本類型、病原學培養(yǎng)陽性率、病原菌的構成、MDRO檢出及主要病原菌的藥敏結果等資料進行統(tǒng)計。

1.3 病原菌鑒定及藥敏試驗

臨床標本中病原菌的分離鑒定及藥敏試驗采用梅里埃VITEK 2 Compact鑒定分析儀完成，藥敏結果判斷根據CLSI 2017年標準執(zhí)行。

1.4 MDRO的判定

臨床標本培養(yǎng)出的所有病原菌根據《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識》[4]所定義的標準進行MDRO的判定，本調查所納入的MDRO包括：產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)腸桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯腸桿菌(CRE)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)和多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)。

1.5 計算指標

住院患者抗菌藥物使用率＝住院患者中使用抗菌藥物治療人數/住院患者總人數×100.0%；病原學送檢率＝使用抗菌藥物治療患者中病原學送檢人數/使用抗菌藥物治療患者總數×100.0%。

2 結果

2.1 抗菌藥物使用率及病原學送檢率

2017年醫(yī)院共收治住院患者26504例，有14023例患者使用抗菌藥物進行治療，抗菌藥物使用率為52.9%。在使用抗菌藥物治療的14023例患者中，有6731例患者進行病原學檢查，病原學送檢率為48.0%。各病區(qū)患者抗菌藥物使用及病原學送檢情況見表1。

2.2 標本構成情況

6731例患者共送檢各種臨床標本11540份，標本構成以呼吸道標本(痰液及咽拭子)占首位，其次是血液和陰道分泌物標本，結果見表2。

2.3 病原菌的分布特征

11540 份臨床標本共分離出病原菌1596株(未包括真菌)，其中革蘭陰性菌占78.4%，革蘭陽性菌占21.6%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌分離率居前5位，結果見表3。

2.4 MDRO的檢出情況

1596株病原菌中共檢出MDRO381株，占23.9%，以產ESBLs腸桿菌最為多見，其次是MDRAB及MRSA，檢出少量CRE，未檢出VRE，結果見表4。

表1 2017年住院患者抗菌藥物使用及病原學送檢情況

表2 住院患者送檢病原學標本構成情況

表3 2017年住院患者感染病原菌的構成情況

2.5 主要病原菌的耐藥情況

2.5.1 革蘭陰性菌的耐藥情況

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林高度耐藥，出現少量亞胺培南耐藥菌株，產ESBLs菌株分別占47.8%、34.2%；銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌耐藥嚴重，對亞胺培南的耐藥率＞30.0%，結果見表5。

2.5.2 革蘭陽性菌耐藥情況

葡萄球菌對青霉素、紅霉素和克林霉素耐藥嚴重，對萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素100.0%敏感，金黃色葡萄球菌中MRSA占31.4%，表皮葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)高達76.7%，結果見表6。

3 討論

抗菌藥物不規(guī)范使用現象普遍存在于我國各級醫(yī)療機構，不規(guī)范使用抗菌藥物加重了患者的經濟負擔，加速了細菌耐藥性的出現及耐藥率的上升[5-6]。獲得有效的病原學診斷，是指導臨床合理用藥的重要前提，通過及時、正確的病原學送檢，為感染性疾病患者提供個體化、有針對性的治療方案，對于減少耐藥菌的產生顯得至關重要。調查結果顯示，2017年住院患者抗菌藥物使用率和病原學送檢率分別為52.9%、48.0%，該醫(yī)院是一所縣級三級綜合醫(yī)院，抗菌藥物使用率和病原學送檢率總體達到了有關規(guī)定要求(綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率＜60.0%，使用抗菌藥物患者病原學標本的送檢率應≥30.0%)。其中，呼吸內科、兒科、婦科、泌尿外科及ICU病區(qū)患者抗菌藥物使用率較高(＞70.0%)，主要與以上病區(qū)收治患者多存在細菌感染有關；耳鼻喉科、產科、骨科和眼科病區(qū)病原學送檢率較低(＜20.0%，眼科病區(qū)送檢率0.0%)，說明個別病區(qū)經驗用藥情況比較嚴重。微生物實驗室要進一步通過院內培訓等形式讓臨床醫(yī)生充分認識到病原學檢查在指導抗菌藥物應用中的重要性，以提高病原學標本的送檢率。

表4 2017年住院患者感染MDRO構成情況

表5 主要革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

表6 主要革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

送檢的11540份臨床標本中，呼吸道標本(包括痰液及咽拭子)占了51.4%，顯著高于血液(13.4%)、尿液(11.0%)及胸腹水(3.8%)等無菌部位標本的送檢率。呼吸道標本的質量難以保證，所培養(yǎng)出來的細菌不能很好地區(qū)分是定植或是感染，容易誤導臨床用藥。同時，反復多次的呼吸道標本培養(yǎng)可能得出不同的細菌，也給臨床帶來困惑[7-8]。因此，需要加大無菌部位標本的送檢，盡早獲得患者病原學結果，進而采取針對性的靶向治療。

各種臨床標本共分離出病原菌1596株，革蘭陰性菌是主要的病原菌(占78.4%)，與文獻[9]報道相一致。在所分離的病原菌中，MDRO占了近1/4(23.9%)，說明該醫(yī)院MDRO感染形勢不容樂觀，應引起臨床的高度重視。MDRO以產ESBLs腸桿菌占首位，其次是MDR-AB及MRSA。MDRO感染具有復雜性和難治性，對常用抗菌藥物呈現廣泛的耐藥性，是臨床面臨的難題[10-11]。隨著MDRO感染不斷增多，臨床需主動做好病區(qū)患者MDRO的目標性監(jiān)測和消毒隔離工作，防止MDRO交叉感染及感染暴發(fā)事件的發(fā)生。

病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌和陰溝腸桿菌的分離率居前例。耐藥監(jiān)測結果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林高度耐藥，對哌拉西林/三唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星的耐藥率＜7.0%，出現少量亞胺培南耐藥菌株，大腸埃希菌對多種抗菌藥物的耐藥率高于肺炎克雷伯菌，主要與大腸埃希菌中產ESBLs菌株檢出率較高有關；陰溝腸桿菌對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、妥布霉素、慶大霉素、哌拉西林/三唑巴坦及阿米卡星比較敏感，亞胺培南(6.8%)和厄他培南(5.1%)的耐藥率高于頭孢吡肟(3.4%)，這是否與A類碳青霉烯酶的產生和細胞膜孔蛋白缺失或滲透壓下降并伴隨高產AmpC酶的出現有關[12]，有待進一步深入研究；銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物呈現天然耐藥，對亞胺培南耐藥率為31.2%，對妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素的耐藥率較低；鮑曼不動桿菌耐藥情況比較嚴重，除復方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星外，對包括亞胺培南在內的其他多種抗菌藥物的耐藥率均＞30.0%。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌多見，MRSA和MRCNS分別占31.4%、76.7%，MRSA遠低于安徽(50.1%)[13]和湖北(60.0%)[14]的檢出率，與寧夏(30.3%)[15]檢出率相接近；對青霉素、紅霉素、復方磺胺甲噁唑等多種抗菌藥物耐藥嚴重，萬古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素保持100.0%敏感。

綜上所述，2017年該縣級三級綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物的使用率和病原學送檢率基本合理，病原菌對部分抗菌藥物耐藥嚴重，MDRO感染形勢嚴峻。醫(yī)院要繼續(xù)加強抗菌藥物使用管理，不斷提高標本送檢的積極性，嚴格規(guī)范抗菌藥物尤其是特殊級抗菌藥物的使用。病原菌耐藥性受到多種因素影響，由于抗菌藥物使用頻率及地區(qū)間差異，病原菌分布及耐藥特點會存在不同變化。有研究[16-17]表明，輪換或間歇性使用抗菌藥物，可以延緩耐藥菌的產生。因此，醫(yī)院可定期根據感染的病原菌分布特點及耐藥性變化，對抗菌藥物的使用進行適當優(yōu)化和調整。