劉寶，封紅艷，趙德軍，萬珊，曹慧軍，費(fèi)櫻,*

(1 貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)院；貴陽 550004；2 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心；貴陽 550004；3 清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院；清鎮(zhèn) 551400)

近年來，多重耐藥菌與泛耐藥菌的檢出率比例不斷提升，其所致感染為抗感染治療帶來了巨大挑戰(zhàn)，成為了公共衛(wèi)生領(lǐng)域中的嚴(yán)重問題[1]。而且由于各地不同醫(yī)療條件和用藥習(xí)慣，使得細(xì)菌耐藥性也存在差異。因此做好本地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測，特別是在臨床經(jīng)驗(yàn)用藥和防止耐藥擴(kuò)散方面具有重要意義。為了及時(shí)監(jiān)測貴州省細(xì)菌耐藥狀況，指導(dǎo)臨床合理用藥，對2017年10月—2018年9月貴州省七家醫(yī)院的病原菌分布、多重耐藥情況進(jìn)行比較和對某院耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于貴州省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)[2]。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

細(xì)菌鑒定采用商品化全自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀器，藥物敏感試驗(yàn)參照2017年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standard institute,CLSI)推薦的藥物敏感性試驗(yàn)方法[3]，采用標(biāo)準(zhǔn)紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)化儀器檢測法。

1.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619、流感嗜血桿菌ATCC49247。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

用WHONET5.6軟件及SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P值＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 七家醫(yī)院病原菌總檢出情況

貴州省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)七家成員單位2017年10月—2018年9月共上報(bào)菌株58565株，具體上報(bào)菌株數(shù)如表1。

2.2 病原菌重復(fù)菌株檢出情況

七家醫(yī)院原始上報(bào)菌株共58565株，其中去重后菌株數(shù)為44440株，重復(fù)菌株共14125株，總重復(fù)率為24.12%，具體情況如表2。

2.3 主要病原菌檢出情況

七家醫(yī)院主要病原菌包括：大腸埃希菌(ECO)、金黃色葡萄球菌(SAU)、凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)、肺炎克雷伯菌(KPN)、肺炎鏈球菌(SPN)、銅綠假單胞菌(PEA)、鮑曼不動(dòng)桿菌(ABA)、屎腸球菌(EFM)及糞腸球菌(EFA)，具體檢出情況見表3。

2.4 耐碳青霉烯類的大腸埃希菌(CR-ECO)和肺炎克雷伯菌(CR-KPN)的檢出情況

腸桿菌科細(xì)菌中CR-ECO平均檢出率為1.20%，CR-KPN平均檢出率為5.68%。對于CR-KPN，貴州省人民醫(yī)院的檢出率為15.60%，顯著高于其他醫(yī)院，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；銅仁市人民醫(yī)院的檢出率最低。具體情況見表4。

表1 七家醫(yī)院病原菌總檢出情況

表2 七家醫(yī)院病原菌重復(fù)菌株檢出情況

表3 七家醫(yī)院病原菌主要病原菌檢出情況

2.5 耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌(CR-AB)和耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CR-PAE)的檢出情況

非發(fā)酵菌中CR-AB平均檢出率為47.18%，其中貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的檢出率為79.71%，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢出率為76.36%，顯著高于其他醫(yī)院，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，銅仁市人民醫(yī)院的檢出率最低，為12.68%。CR-PAE平均檢出率為15.13%，其中貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院檢出率最高，為24.87%，黔南州人民醫(yī)院未上報(bào)。具體情況見表5。

2.6 耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)和凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)的檢出情況

MRSA的平均檢出率為32.34%，其中遵義市第一人民醫(yī)院檢出率最高為42.98%，黔東南州人民醫(yī)院檢出率最低為15.71%。MRCNS的平均檢出率為81.38%，各醫(yī)院檢出率之間無顯著差異。具體情況見表6。

2.7 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病原菌的分布情況

2017年10月—2018年9月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院共收集病原菌7795株，主要細(xì)菌分布情況見表7。

2.8 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院主要腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況

未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素耐藥的大腸埃希菌；CRECO檢出率為2.10%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為6.8%，對哌拉西林/三唑巴坦、頭孢西丁、阿米卡星、呋喃妥因的耐藥率分別為6.7%、9.5%、2.7%、2.9%，對頭孢菌素的耐藥率為60.00%左右，對喹諾酮類藥物的耐藥率為50.00%左右。肺炎克雷伯菌中CR-KPN的檢出率為6.46%，未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素耐藥菌株，頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為16.50%，頭孢菌素的耐藥率約為45.00%，喹諾酮類、氨基糖苷類藥物的耐藥率約為25.00%。具體情況見表8。

表4 七家醫(yī)院耐碳青霉烯類藥物的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出情況

表5 七家醫(yī)院耐碳青霉烯類藥物的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的檢出情況

表6 七家醫(yī)院耐甲氧西林葡萄球菌的檢出情況

2.9 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院主要非發(fā)酵菌耐藥情況

未發(fā)現(xiàn)對替加環(huán)素耐藥的菌株，CR-AB的檢出率為79.71%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為59.9%，其他藥物的耐藥率普遍較高；銅綠假單胞菌中CR-PAE的檢出率為24.87%，對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為9.1%，對阿米卡星的耐藥率為3.1%，具體情況見表9。

表7 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院病原菌的分布情況

表8 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院主要腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況

2.10 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院主要革蘭陽性菌耐藥情況

MRSA的檢出率為29.68%，未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺、萬古霉素耐藥的菌株，對奎奴普丁/達(dá)福普汀、呋喃妥因、復(fù)方磺胺甲噁唑、利福平敏感率高；腸球菌屬細(xì)菌未發(fā)現(xiàn)對阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素耐藥的菌株，對利奈唑胺、呋喃妥因的耐藥率分別為0.6%、13.3%，其他藥物耐藥率普遍較高。具體見表10。

3 討論

近年來，隨著貴州省參與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測的醫(yī)院逐步擴(kuò)增，貴州省細(xì)菌耐藥監(jiān)測范圍的逐步擴(kuò)大和細(xì)菌耐藥監(jiān)測信息的逐步完善，貴州省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)對控制細(xì)菌耐藥性的傳播、指導(dǎo)臨床合理用藥越來越重要[4]。

本研究從貴州省耐藥監(jiān)測網(wǎng)選擇了2017年10月—2018年9月菌株檢出數(shù)量排列靠前的七家醫(yī)院進(jìn)行耐藥監(jiān)測情況比較與分析。結(jié)果顯示，2017年10月—2018年9月，七家醫(yī)院共收集到58565株病原菌，重復(fù)菌株檢出14125株，平均重復(fù)率為24.12%。分離的病原菌主要以革蘭陰性菌為主，其中以大腸埃希菌的分離率最高，其次為肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌的分離率最高，其次屎腸球菌和糞腸球菌，這與2017年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告中所報(bào)道的數(shù)據(jù)大致相同[5]。

表9 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院主要非發(fā)酵菌耐藥情況

表10 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院主要革蘭陽性菌耐藥情況

目前，國內(nèi)外多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌呈增長趨勢，特別是耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(CRE)的增加，CRE對常用的臨床抗菌藥物呈高度耐藥，對臨床構(gòu)成嚴(yán)重的威脅。所以加強(qiáng)醫(yī)院細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測，阻制CRE菌株的傳播流行很有必要[6]。本次結(jié)果顯示耐碳青霉烯類的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的檢出率分別為1.20%和5.68%。碳青霉烯類藥物在我省仍具有較高的抗菌活性，但仍應(yīng)引起警示，因?yàn)镃RE往往同時(shí)帶有多種耐藥基因，導(dǎo)致有效治療藥物少，發(fā)病率和病死率高[7-11]，而且通常CRE菌株不推薦經(jīng)驗(yàn)用藥。

非發(fā)酵菌對很多抗菌藥物不敏感且很多抗菌藥物會在治療過程中產(chǎn)生耐藥，特別是在碳青霉烯類藥物的大量、廣泛使用后，使得非發(fā)酵菌對碳青霉烯類藥物的耐藥性進(jìn)一步加劇，成為多重耐藥和廣泛耐藥的細(xì)菌，給臨床治療帶來很大的困難[12]。本次監(jiān)測結(jié)果顯示，耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌的平均檢出率為47.18%和15.13%。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院和遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢出率均＞75.00%，明顯高于其他醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)充分重視地區(qū)差異和堅(jiān)持持續(xù)監(jiān)測。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為32.34%，低于楊斌等2014年的報(bào)道結(jié)果[13]，從近年來貴州省報(bào)道數(shù)據(jù)[13-14]中可以發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林菌株檢出率呈現(xiàn)減少趨勢，與國外某些報(bào)告有類似之處[5,15-17]，這可能與近年來貴州省各家醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極落實(shí)國家關(guān)于抗菌藥物臨床合理應(yīng)用政策、加強(qiáng)醫(yī)院感染控制所取得的成效相關(guān)。MRCNS檢出率為81.38%，普遍高于2017年其他細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)道結(jié)果[5,18]。

由于貴州省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)安全等問題，我們僅對七家醫(yī)院排列第四的貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院的耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行了具體分析。結(jié)果顯示，腸桿菌科細(xì)菌中CR-CEO檢出率為2.10%，CR-KPN的檢出率為6.46%；對第三代頭孢菌素類抗生素和喹諾酮類藥物耐藥率較高，未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素耐藥的菌株。非發(fā)酵菌中鮑曼不動(dòng)桿菌對大部分藥物保持較高的耐藥率，未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素耐藥菌株，應(yīng)加強(qiáng)其耐藥性監(jiān)測和抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，延緩耐藥菌的產(chǎn)生；銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星具有較高的敏感性[13-14]，但阿米卡星對腎、耳等有不良反應(yīng)，所以此類藥物用于臨床感染治療時(shí)應(yīng)慎重使用[7]。腸球菌屬中沒有發(fā)現(xiàn)對阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素耐藥的菌株，利奈唑胺耐藥率為0.6%，但對其他藥物的耐藥率仍然較高。

相對于近幾年全國平均水平而言，我省多重耐藥細(xì)菌的檢出率除MRCNS以外，其他均低于全國水平，但是細(xì)菌耐藥形勢依然嚴(yán)峻。貴州省經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療水平相對較落后，更應(yīng)該加強(qiáng)管控。我們應(yīng)注意加強(qiáng)抗菌藥物的合理使用，降低抗菌藥物對細(xì)菌耐藥性的選擇性壓力，減低耐藥菌株的產(chǎn)生；同時(shí)應(yīng)注重醫(yī)院感染控制，減少多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)傳播和擴(kuò)散[18]。

長期和連續(xù)性的監(jiān)測不同地方的細(xì)菌耐藥性有助于了解當(dāng)?shù)夭≡臉?gòu)成及細(xì)菌耐藥性的變遷。在做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作的同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室與臨床的溝通，為臨床合理使用藥物提供理論依據(jù)，最大限度地發(fā)揮出細(xì)菌耐藥性監(jiān)測工作的價(jià)值。