趙德軍，田興華

(清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，清鎮(zhèn) 551400)

感染性疾病是臨床的常見(jiàn)病和多發(fā)病。近年來(lái)由于抗菌藥物在畜牧養(yǎng)殖和臨床的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重，多重耐藥細(xì)菌感染給臨床治療帶來(lái)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，細(xì)菌耐藥性問(wèn)題也因此成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)[1-2]。細(xì)菌感染構(gòu)成情況和耐藥性在不同地域及不同醫(yī)院之間存在差異[3-4]，通過(guò)分析本地區(qū)或本醫(yī)院臨床分離細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況，可以更好地為臨床合理使用抗菌藥物提供幫助。為此，本研究對(duì)清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院2016—2018年臨床分離細(xì)菌耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

選取2016年1月1日—2018年12月31日清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院臨床分離細(xì)菌(剔除相同患者同一部位重復(fù)菌株)作為研究對(duì)象。

1.2 細(xì)菌的鑒定和藥敏試驗(yàn)

臨床采集的合格標(biāo)本經(jīng)分離培養(yǎng)后，采用梅里埃VITEK 2-compact分析儀及配套的鑒定卡、藥敏卡進(jìn)行細(xì)菌菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)的結(jié)果根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究協(xié)會(huì)(CLSI)當(dāng)年的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.3 特殊耐藥細(xì)菌的判定

資料中所涉及的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs) 細(xì)菌、耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯銅綠假單胞(CRPA)、耐碳青霉烯腸桿菌(CRE)等特殊耐藥細(xì)菌由VITEK-2 Compact分析儀根據(jù)CLSI標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)進(jìn)行判定，對(duì)于儀器判定有疑問(wèn)的結(jié)果采取再次復(fù)核或其他方法學(xué)進(jìn)行確認(rèn)。

1.4 質(zhì)控菌株

主要有：金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、糞腸球菌(ATCC 29212)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)，所有質(zhì)控菌株均來(lái)自于貴州省臨床檢驗(yàn)中心。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌來(lái)源及構(gòu)年成情況

2.1.1 細(xì)菌來(lái)源

2016—2018共收集到非重復(fù)細(xì)菌68種4285株，以來(lái)源于呼吸道標(biāo)本(43.7%)最為多見(jiàn)，其次是尿液標(biāo)本(16.8%)、膿液和分泌物標(biāo)本(15.2%)、血液標(biāo)本(10.6%)及陰道分泌物標(biāo)本(8.4%)，結(jié)果見(jiàn)表1。

2.1.2 細(xì)菌的構(gòu)成情況

4285株細(xì)菌中革蘭陰性桿菌3324株，占77.6%，以大腸埃希菌、克雷伯菌屬(包括肺炎克雷伯菌、產(chǎn)酸克雷伯菌)、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和陰溝腸桿菌多見(jiàn)；革蘭陽(yáng)性菌961株，占22.4%，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌和人葡萄球菌多見(jiàn)，結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2 革蘭陰性菌的耐藥情況

2.2.1 腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性

大腸埃希菌、克雷伯菌屬和奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBLs檢出率分別為52.5%、29.0%、10.5%，產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥率高于非產(chǎn)ESBLs菌株。大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松和復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率＞50.0%，對(duì)頭孢西丁、呋喃妥因、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星的耐藥率＜20.0%，檢出少量亞胺培南、厄他培南耐藥菌株，對(duì)替加環(huán)素100.0%敏感?？死撞鷮賹?duì)氨芐西林和呋喃妥因的耐藥率＞50.0%，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、阿莫西林/克拉維酸、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢西丁、哌拉西林/三唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星和厄他培南的耐藥率＜20.0%，對(duì)替加環(huán)素100.0%敏感，對(duì)亞胺培南和厄他培南的耐藥率分別為1.7%、0.9%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表3～7。CRE的檢出率為2.7%(68/2519)，以大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬和沙雷菌屬多見(jiàn)，CRE對(duì)臨床常用抗菌藥物高度耐藥，結(jié)果見(jiàn)表8～9。

表1 細(xì)菌來(lái)源及構(gòu)成比

表2 細(xì)菌分布及構(gòu)成比

2.2.2 非發(fā)酵菌的耐藥性

銅綠假單胞菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、氨芐西林、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦和頭孢曲松的耐藥率＞95.0%，對(duì)頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、妥布霉素和阿米卡星的耐藥率＜25.0%，對(duì)亞胺培南的耐藥率為28.8%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉和頭孢曲松的耐藥率＞80.0%，對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星和妥布霉素的耐藥率＜25.0%，對(duì)亞胺培南的耐藥率為22.2%。洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率最低，為19.0%；嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星的耐藥率＜10.0%。非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見(jiàn)表10～11。

表3 大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表4 克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表5 陰溝腸桿菌和變形桿菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表6 沙雷菌屬和腸桿菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表7 枸櫞酸菌屬和摩根菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表8 CRE來(lái)源及構(gòu)成比

2.3 革蘭陽(yáng)性菌的耐藥情況

2.3.1 葡萄球菌屬的耐藥率

MRSA和MRCNS的檢出率分別為38.8%、77.9%，MRSA和MRCNS對(duì)抗菌藥物的耐藥率顯著高于MSSA、MSCNS，未出現(xiàn)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥菌株，結(jié)果見(jiàn)表12。紅霉素耐藥、克林霉素敏感的11株金黃色葡萄球菌中有3株D試驗(yàn)(誘導(dǎo)型克林霉素耐藥)呈現(xiàn)陽(yáng)性，檢出率為27.3%。

2.3.2 腸球菌屬的耐藥率

腸球菌屬對(duì)紅霉素、四環(huán)素耐藥率＞80.0%。除四環(huán)素外，屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率顯著高于糞腸球菌，出現(xiàn)了萬(wàn)古霉素耐藥菌株，耐藥率分別為3.4%、1.1%，結(jié)果見(jiàn)表13。

表9 CRE對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3.3 無(wú)乳鏈球菌的耐藥率

無(wú)乳鏈球菌對(duì)克林霉素和四環(huán)素的耐藥率＞70.0%，對(duì)青霉素G、氨芐西林、喹努普汀/達(dá)福普汀、利奈唑胺、替加環(huán)素和萬(wàn)古霉素100.0%敏感，結(jié)果見(jiàn)表14。

3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示，2016—2018年清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院臨床標(biāo)本共分離出非重復(fù)細(xì)菌68種4285株，以來(lái)源于呼吸道標(biāo)本(痰及咽拭子)細(xì)菌最為多見(jiàn)，占43.7%。呼吸道標(biāo)本容易受到口腔及咽喉部位的污染，臨床意義受限，要鼓勵(lì)臨床提高無(wú)菌標(biāo)本的送檢率。4285株細(xì)菌中革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌分別占77.6%、22.4%，以大腸埃希菌(30.9%)、克雷伯菌屬(17.9%)、銅綠假單胞菌(5.0%)、金黃色葡萄球菌(5.0%)、鮑曼不動(dòng)桿菌(4.9%)、表皮葡萄球菌(4.8%)和陰溝腸桿菌(3.4%)比較常見(jiàn)，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果[5-7]基本一致。流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等苛養(yǎng)菌的檢出率＜1.0%，實(shí)驗(yàn)室要進(jìn)一步提高檢驗(yàn)水平。此外，抗菌藥物的使用、標(biāo)本采集質(zhì)量、是否及時(shí)送檢和培養(yǎng)條件(培養(yǎng)基質(zhì)量、培養(yǎng)環(huán)境)也是影響檢出率的重要因素。

表11 洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表12 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

大腸埃希菌和克雷伯菌屬產(chǎn)ESBLs菌株分別為52.5%、29.0%，高于夏靜等[8]報(bào)道重慶50.8%、22.8%的檢出率，低于高凱杰等[9]報(bào)道河南鄭州72.1%、75.6%的檢出率。產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性菌株的耐藥率高于ESBLs陰性菌株，產(chǎn)ESBLs陽(yáng)性菌株對(duì)青霉素類(氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦)、氨基糖甙類(妥布霉素、慶大霉素)、頭孢菌素類(頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟)、喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)及復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥嚴(yán)重。大腸埃希菌和克雷伯菌屬對(duì)頭孢替坦、哌拉西林/三唑巴坦和阿米卡星耐藥率＜10.0%，有少量亞胺培南、厄他培南耐藥菌株出現(xiàn)(耐藥率＜2.0%)，未發(fā)現(xiàn)替加環(huán)素耐藥菌株。大腸埃希菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率明顯高于克雷伯菌屬，這與氟喹諾酮類藥物在養(yǎng)殖業(yè)的廣泛應(yīng)用密切相關(guān)[10-11]。陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑啉、頭孢替坦耐藥率＞90.0%，對(duì)頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲噁唑、慶大霉素等多種抗菌藥物耐藥率＜20.0%；變形桿菌屬對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢曲松、環(huán)丙沙星的耐藥率＞35.0%，對(duì)其它抗菌藥物耐藥率較低。

表13 腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表14 無(wú)乳鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

CRE的檢出率為2.7%(68/2519)，以大腸埃希菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬和沙雷菌屬常見(jiàn)，近年來(lái)本院的檢出率呈現(xiàn)緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)。有文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道，CRE主要引起下呼吸道感染為主，ICU和神經(jīng)外科病區(qū)患者是感染的高危人群。藥敏結(jié)果顯示，CRE對(duì)臨床常用抗菌藥物普遍耐藥，對(duì)頭孢唑啉、頭孢替坦、頭孢曲松耐藥率為100.0%，對(duì)氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦、環(huán)丙沙星、妥布霉素、慶大霉素的耐藥率＞70.0%，僅阿米卡星的耐藥率＜50.0%，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。CRE容易以克隆方式在種屬細(xì)菌間快速傳播耐藥基因[14]，因此臨床需要做好CRE感染患者的消毒隔離，防止CRE在醫(yī)院的流行及感染暴發(fā)事件的發(fā)生。

銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松的耐藥率均＞80.0%，對(duì)環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、妥布霉素和阿米卡星的耐藥率＜30.0%，對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為28.8%、22.2%，低于全國(guó)[15]平均水平，可能與本院收治的危重癥患者有限，亞胺培南使用頻率低所帶來(lái)的抗菌藥物選擇性壓力相對(duì)較小有關(guān)。研究[16-17]表明，抗菌藥物使用頻率與耐藥率之間呈現(xiàn)顯著正相關(guān)，控制抗菌藥物的使用量可以減少和延緩耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率較銅綠假單胞菌更為嚴(yán)重，是臨床治療面臨的棘手問(wèn)題[18-19]。洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌以老年患者和免疫功能低下患者下呼吸道感染多見(jiàn)[20]，兩種細(xì)菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物具有天然耐藥性，可供選擇的抗菌藥物非常有限。洋蔥伯克霍爾德菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率最低(19.0%)，嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星比較敏感(耐藥率＜10.0%)。

MRSA和MRCNS的檢出率分別為38.8%、77.9%，略高于2016年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)[21]報(bào)道的38.4%、77.6%。MRSA和MRCNS對(duì)抗菌藥物的耐藥率顯著高于MSSA、MSCNS，未出現(xiàn)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素耐藥菌株。腸球菌屬對(duì)紅霉素、四環(huán)素耐藥率＞80.0%，屎腸球菌的耐藥較糞腸球菌更為嚴(yán)重，對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率為分別62.5%、50.5%，出現(xiàn)了萬(wàn)古霉素耐藥菌株，耐藥率分別為3.4%、1.1%，應(yīng)引起高度重視。無(wú)乳鏈球菌對(duì)克林霉素、四環(huán)素的耐藥率＞70.0%；青霉素G和氨芐西林100.0%敏感，仍然是治療的首選抗菌藥物。

綜上所述，臨床分離細(xì)菌復(fù)雜多樣，定期了解細(xì)菌的分布特點(diǎn)和耐藥性的變化趨勢(shì)，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥和遏制耐藥性過(guò)快增長(zhǎng)具有重要意義。