楊淋，唐永紅，彭健，田羅吉，趙德軍

(1 銅仁市婦幼保健院，銅仁 554300；2 清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，清鎮(zhèn) 551400)

圍產(chǎn)期生殖道感染是引起胎膜早破、宮內(nèi)感染的重要原因，如不及時治療，可導(dǎo)致早產(chǎn)、流產(chǎn)以及死胎現(xiàn)象的發(fā)生，對孕婦和新生兒的健康有著極大的威脅[1-2]。近年來，隨著抗菌藥物種類和應(yīng)用頻次的增多，生殖道感染病原菌耐藥性持續(xù)升高，增加了治療難度。及時明確生殖道感染病原菌的分布情況及耐藥性，對臨床用藥治療具有重要意義?；诖?，本研究對銅仁市婦幼保健院2017年1月—2019年12月5576例圍產(chǎn)期生殖道標(biāo)本病原菌培養(yǎng)情況及耐藥性進行監(jiān)測，為臨床合理用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取銅仁市婦幼保健院2017年1月—2019年12月收集的5576例圍產(chǎn)期生殖道標(biāo)本作為研究對象。

1.2 病原菌的分離鑒定和藥敏試驗

采集的合格標(biāo)本迅速接種于血瓊脂培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基、科瑪嘉念珠菌顯色平板，放置于36℃、5.0%二氧化碳培養(yǎng)箱孵育24～48h后涂片革蘭染色，再采用恒星微生物鑒定分析儀和配套的鑒定卡、藥敏卡進行病原菌種類鑒定和藥敏試驗。藥敏試驗結(jié)果的判斷采用CLSI的標(biāo)準(zhǔn)進行。

1.3 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌(ATCC 25922)、糞腸球菌(ATCC 29212)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、金黃色葡萄球菌(ATCC 25923)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)，質(zhì)控菌株來源于貴州省臨床檢驗中心。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分離情況

5576份圍產(chǎn)期生殖道標(biāo)本共培養(yǎng)出1480株病原菌，其中酵母樣真菌占84.2%，以白念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌為主；革蘭陽性菌占10.1%，以無乳鏈球菌和金黃色葡萄球菌為主；革蘭陰性菌占5.7%，以大腸埃希菌和奇異變形桿菌為主，結(jié)果見表1。

2.2 念珠菌的耐藥率

2.2.1 白念珠菌的耐藥率

白念珠菌對酮康唑和伊曲康唑的耐藥率為14.8%、13.2%，對米卡芬凈、卡泊芬凈、兩性霉素B和制霉菌素100.0%敏感，結(jié)果見表2。

表1 5576例圍產(chǎn)期生殖道標(biāo)本感染病原菌的構(gòu)成情況

2.2.2 光滑念珠菌的耐藥率

光滑念珠菌對伊曲康唑的耐藥率最高，為89.9%，對氟康唑和酮康唑的耐藥率＞50.0%，對米卡芬凈、卡泊芬凈、兩性霉素B和制霉菌素100.0%敏感，結(jié)果見表3。

2.2.3 近平滑念珠菌的耐藥率

近平滑念珠菌對酮康唑、伊曲康唑和氟康唑的耐藥率＞20.0%，對米卡芬凈、卡泊芬凈、兩性霉素B和制霉菌素100.0%敏感，結(jié)果見表4。

2.3 革蘭陽性球菌耐藥率

2.3.1 無乳鏈球菌的耐藥率

無乳鏈球菌對紅霉素的耐藥率最高，為71.0%，對克林霉素和左氧氟沙星的耐藥率均＞60.0%，對利奈唑胺和萬古霉素100.0%敏感，結(jié)果見表5。

表2 白念珠菌對抗真菌藥物的耐藥率(%)

表3 光滑念珠菌對抗真菌藥物的耐藥率(%)

表4 近平滑念珠菌對抗真菌藥物的耐藥率(%)

2.3.2 金黃色葡萄球菌的耐藥率

金黃色葡萄球菌對青霉素G 的耐藥率高達100.0%，對復(fù)方磺胺甲噁唑、紅霉素和克林霉素耐藥率＞65.0%，未檢出對替加環(huán)素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，結(jié)果見表6。30株金黃色葡萄球菌中檢出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)12株，MRSA的檢出率40.0%。

2.4 革蘭陰性菌的耐藥率

2.4.1 大腸埃希菌的耐藥率

大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率最高，為87.0%，對環(huán)丙沙星、頭孢呋辛和頭孢噻肟的耐藥率＞50.0%，對哌拉西林/三唑巴坦、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的耐藥率＜7.0%，未檢出對替加環(huán)素和亞胺培南耐藥菌株，結(jié)果見表7。63株大腸埃希菌中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株有29株，產(chǎn)ESBLs的檢出率為46.0%。產(chǎn)ESBLs陽性菌株對抗菌藥物的耐藥率明顯高于ESBLs陰性菌株，產(chǎn)ESBLs陽性菌株對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、氨曲南的耐藥率＞90.0%，結(jié)果見表8。

表5 無乳鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

表6 金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.4.2 奇異變形桿菌的耐藥率

奇異變形桿菌對替加環(huán)素耐藥率最高，為100.0%，對米諾環(huán)素和頭孢西丁的耐藥率＞75.0%，未檢出亞胺培南耐藥的菌株，檢出3株產(chǎn)ESBLs菌株，產(chǎn)ESBLs的檢出率為23.1%，結(jié)果見表9。

表7 大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

表8 產(chǎn)ESBLs陽性和ESBLs陰性大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

女性生殖道寄居著諸多病原體，構(gòu)成了生殖道微生物群，正常生理狀態(tài)下處于平衡狀態(tài)，若該平衡狀態(tài)被打破，則可能引發(fā)生殖道感染。生殖道感染是圍產(chǎn)期的高發(fā)疾病，及時對圍產(chǎn)期生殖道感染病原菌分布特征及耐藥性進行監(jiān)測，對促進母嬰安全和正常妊娠進展具有重要意義[3]。資料收集的5576份圍產(chǎn)期生殖道標(biāo)本共分離出1480株病原菌，其中酵母樣真菌1246株，占84.2%，革蘭陽性菌149株，占10.1%，革蘭陰性菌85株，占5.7%；酵母樣真菌以白念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌為主，分別占35.2%、32.2%、14.9%，革蘭陽性菌以無乳鏈球菌為主，占7.2%，革蘭陰性菌以大腸埃希菌為主，占4.2%。

酵母樣真菌可存在于人體的皮膚、黏膜和消化道，屬于條件性致病菌，當(dāng)機體免疫功能下降或生殖道環(huán)境發(fā)生改變時，可繼發(fā)生殖道感染。妊娠是生殖道酵母樣真菌感染的常見誘因，妊娠婦女體內(nèi)雌激素迅速上升，生殖道內(nèi)環(huán)境糖原水平升高，宮頸腺體分泌功能增強引起生殖道分泌物增多，為酵母樣真菌的生長繁殖提供了有利條件[4-5]。分離的酵母樣真菌以白念珠菌最多見，其次是光滑念珠菌和近平滑念珠菌，與文獻[6]報道有所差異，可能與研究對象及地區(qū)不同有關(guān)。近年來，臨床感染酵母樣真菌病原種類呈現(xiàn)出多元化趨勢，一些少見或罕見病原體不斷出現(xiàn)，同時，光滑念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌等非白念珠菌的檢出率呈逐步上升趨勢[7-8]。

表9 奇異變形桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，8種抗真菌藥物對白念珠菌保持較好的敏感性，僅酮康唑和伊曲康唑的耐藥率＞10.0%，分別為14.8%、13.2%。近平滑念珠菌對酮康唑、伊曲康唑和氟康唑的耐藥率＞20.0%，光滑念珠菌對伊曲康唑的耐藥率高達89.9%，對氟康唑和酮康唑的耐藥率＞50.0%，由此表明不同念珠菌的耐藥性差異較大，臨床應(yīng)重視病原菌鑒定和藥敏試驗，減少盲目經(jīng)驗性用藥，盡可能參照藥敏結(jié)果合理選擇敏感藥物進行治療，以免造成耐藥菌株的流行及擴散。圍產(chǎn)期生殖道感染的治療應(yīng)謹(jǐn)慎，如用藥不當(dāng)可能會對產(chǎn)婦及嬰兒造成不良影響。氟康唑具有抗菌譜廣、不良反應(yīng)小等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床，但隨著臨床治療和預(yù)防用藥的增加，其耐藥菌株逐漸增多[9-10]。兩性霉素B對所有的念珠菌都保持較好的敏感性，但它的不良反應(yīng)重，容易引起腎毒性和肝臟損傷，臨床應(yīng)用受到局限。楊敏、柳林康等[11-12]使用制霉菌素治療效果顯著，不良反應(yīng)低，可視藥敏試驗結(jié)果考慮作為首選用藥。

無乳鏈球菌常寄生于成年婦女的生殖道和直腸，是引起新生兒腦膜炎、敗血癥的主要病原菌，嚴(yán)重感染可導(dǎo)致新生兒死亡事件的發(fā)生[13]，圍產(chǎn)期孕婦常規(guī)進行生殖道分泌物及直腸拭子無乳鏈球菌的篩查非常必要。不同地區(qū)無乳鏈球菌的分離率差異較大，本資料的分離率為1.9%(107/5576)，明顯低于廣州云浮[14]地區(qū)5.5%(169/3055)和浙江金華[15]地區(qū)15.5%(210/1354)，略高于遼寧沈陽[16]地區(qū)1.03%(148/14346)的分離率。藥敏結(jié)果顯示，無乳鏈球菌對紅霉素、克林霉素和左氧氟沙星的耐藥率＞60.0%，對萬古霉素和利奈唑胺100.0%敏感。青霉素G的耐藥率為6.5%，仍是本地區(qū)無乳鏈球菌感染的首選抗菌藥物，阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛和頭孢曲松可作為次選藥物，重癥感染才考慮使用萬古霉素，以防止濫用誘導(dǎo)耐藥菌株的產(chǎn)生。金黃色葡萄球菌中MRSA檢出率40.0%，對青霉素G的耐藥率高達100.0%，對復(fù)方磺胺甲噁唑、紅霉素和克林霉素耐藥率＞65.0%，未檢出替加環(huán)素、萬古霉素和利奈唑胺耐藥菌株。

大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs的檢出率為46.0%，與2017年全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)報道的數(shù)據(jù)[17]相接近。大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率最高，為87.0%，對環(huán)丙沙星、頭孢呋辛和頭孢噻肟的耐藥率＞50.0%，對哌拉西林/三唑巴坦、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星的耐藥率＜7.0%。奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs的檢出率為23.1%，對替加環(huán)素耐藥率為100.0%，對米諾環(huán)素和頭孢西丁的耐藥率＞75.0%，未檢出對亞胺培南耐藥的菌株。產(chǎn)ESBLs菌株具有多重耐藥性，除頭孢西丁、哌拉西林/三唑巴坦、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星外，產(chǎn)ESBLs陽性大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率明顯高于ESBLs陰性菌株(P＜0.05)，產(chǎn)ESBLs陽性菌株對氨芐西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、氨曲南的耐藥率＞90.0%。碳青霉烯類藥物(亞胺培南)成為治療多重耐藥大腸埃希菌的最后一道防線，但近年來國內(nèi)外陸續(xù)報道耐藥菌株的出現(xiàn)，應(yīng)引起臨床警戒，避免出現(xiàn)無藥可用的局面[18-20]。

綜上所述，圍產(chǎn)期生殖道感染病原菌以白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌、無乳鏈球菌和大腸埃希菌多見。不同病原菌對抗菌藥物(抗真菌藥物)耐藥性有所差異，定期監(jiān)測圍產(chǎn)期生殖道感染病原菌構(gòu)成及耐藥特點，對臨床治療具有重要意義。