郭蘭芳，郭 燕，鄭永貴，楊 洋，尹丹丹，施清喻，胡付品

（1.鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所，上海 200040）

隨著抗菌藥物和各種侵襲性醫(yī)用裝置的廣泛使用，以及免疫缺陷人群的增多，腸球菌屬細(xì)菌所致的感染逐漸增多，其可導(dǎo)致血流感染、手術(shù)部位感染、尿路感染、腹腔感染等[1-2]。由于腸球菌屬具有天然耐藥和獲得性耐藥的特性，其相關(guān)感染治療中抗菌藥物的選擇成為棘手的問題。青霉素和氨芐西林不良反應(yīng)小、敏感性高，是治療腸球菌屬，尤其是糞腸球菌所致感染的首選藥物。但是隨著β-內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生、青霉素結(jié)合蛋白點(diǎn)突變等主要耐藥機(jī)制的出現(xiàn)，腸球菌屬細(xì)菌對青霉素和氨芐西林的耐藥性有所增強(qiáng)[3-4]。亞胺培南是美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的可用于治療糞腸球菌感染的抗菌藥物，雖然目前美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）批準(zhǔn)的體外藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]并無亞胺培南對于腸球菌屬的藥物敏感性試驗(yàn)折點(diǎn)，但該標(biāo)準(zhǔn)明確提示氨芐西林敏感的糞腸球菌可視為對亞胺培南敏感。有研究發(fā)現(xiàn)，青霉素或氨芐西林可準(zhǔn)確預(yù)報(bào)糞腸球菌和屎腸球菌對亞胺培南的敏感性[6-7]。然而，其他學(xué)者發(fā)現(xiàn)，氨芐西林不能預(yù)報(bào)青霉素耐藥、氨芐西林敏感表型糞腸球菌對亞胺培南的敏感性[8-9]，提示不同國家或地區(qū)分離的菌株可能存在差異。為研究我國臨床分離菌株氨芐西林藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果預(yù)報(bào)糞腸球菌和屎腸球菌對亞胺培南敏感性的可靠性，本研究收集我國23家醫(yī)院臨床分離的127株糞腸球菌和124株屎腸球菌，進(jìn)行青霉素、氨芐西林和亞胺培南的體外藥物敏感性試驗(yàn)。

1 材料和方法

1.1 菌株來源

收集2017—2018年我國23家醫(yī)院臨床分離的251株腸球菌屬，其中糞腸球菌127株，屎腸球菌124株，剔除分離自同一患者的重復(fù)菌株。體外藥物敏感性試驗(yàn)用質(zhì)控菌株糞腸球菌（ATCC 29212）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）、大腸埃希菌（ATCC 25922）購自美國典型菌種保藏中心。

1.2 體外藥物敏感性試驗(yàn)

采用紙片擴(kuò)散法[10]和微量肉湯稀釋法[11]測定糞腸球菌和屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、亞胺培南的敏感性，青霉素和氨芐西林的結(jié)果判讀參考2019年版CLSI M100文件中的標(biāo)準(zhǔn)[5]，亞胺培南結(jié)果判讀參考美國食品藥品監(jiān)督管理局標(biāo)準(zhǔn)[微量肉湯稀釋法敏感、耐藥的判讀標(biāo)準(zhǔn)分別為最小抑菌濃度（minimum inhibitory concentration，MIC）≤4 mg/L、≥16 mg/L；紙片擴(kuò)散法敏感、耐藥的判讀標(biāo)準(zhǔn)分別為≥16 mm、≤13 mm]。評價(jià)指標(biāo)包括分類一致性（categorical agreement，CA）、非常重大誤差（very major error，VME）、重大誤差（major error，ME）。可接受范圍為：CA≥90%，VME≤1.5%，ME≤3%[12]。

2 結(jié)果

2.1 體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，氨芐西林和亞胺培南對127株糞腸球菌的MIC均為0.06～＞128 mg/L，MIC50值分別為0.5和1 mg/L，MIC90值分別為2和8 mg/L；氨芐西林和亞胺培南對124株屎腸球菌的MIC均為0.25～＞128 mg/L，MIC50和MIC90值均＞128 mg/L。

2.2 青霉素、氨芐西林預(yù)報(bào)糞腸球菌和屎腸球菌亞胺培南敏感性的價(jià)值

2.2.1 糞腸球菌 青霉素和氨芐西林均敏感糞腸球菌（107/127）微量肉湯稀釋法和紙片擴(kuò)散法氨芐西林-亞胺培南的CA均為100.0%，未出現(xiàn)VME和ME；青霉素耐藥、氨芐西林敏感糞腸球菌（14/127）微量肉湯稀釋法氨芐西林-亞胺培南的CA為57.1%，紙片擴(kuò)散法（11/127）CA為81.8%，均未出現(xiàn)VME和ME。青霉素、氨芐西林均耐藥的糞腸球菌，微量肉湯稀釋法（6/127）氨芐西林-亞胺培南的CA為100.0%，未出現(xiàn)VME和ME；紙片擴(kuò)散法（9/127）氨芐西林-亞胺培南的CA為77.8%，ME占22.2%，未出現(xiàn)VME。微量肉湯稀釋法青霉素-亞胺培南的CA為88.9%，ME占6.3%，未出現(xiàn)VME；氨芐西林-亞胺培南的CA為95.3%，均未出現(xiàn)VME和ME；紙片擴(kuò)散法青霉素-亞胺培南的CA為89.7%，ME占8.7%；氨芐西林-亞胺培南的CA為96.8%，ME占1.6%，均未出現(xiàn)VME。見圖1、表1、表2。

圖1 糞腸球菌體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

2.2.2 屎腸球菌 微量肉湯稀釋法（15/124）和紙片擴(kuò)散法（14/124）青霉素和氨芐西林均敏感屎腸球菌氨芐西林-亞胺培南的CA均為100.0%，未出現(xiàn)VME和ME。青霉素耐藥、氨芐西林敏感的屎腸球菌僅有1株，其對亞胺培南耐藥。青霉素和氨芐西林均耐藥屎腸球菌微量肉湯稀釋法（108/124）、紙片擴(kuò)散法（109/124）氨芐西林-亞胺培南的CA均為100.0%，均未出現(xiàn)VME和ME。微量肉湯稀釋法青霉素-亞胺培南的CA為100.0%，紙片擴(kuò)散法CA為99.2%，氨芐西林-亞胺培南的CA均為99.2%，均未出現(xiàn)VME和ME。見圖2、表1、表2。

圖2 屎腸球菌體外藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果

表1 糞腸球菌青霉素、氨芐西林、亞胺培南藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果的CA和錯(cuò)誤率

表2 屎腸球菌青霉素、氨芐西林、亞胺培南藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果的CA和錯(cuò)誤率

3 討論

腸球菌屬是臨床分離革蘭陽性菌中僅次于金黃色葡萄球菌的醫(yī)院感染常見條件致病菌[13]，感染嚴(yán)重時(shí)可威脅患者的生命，青霉素或氨芐西林聯(lián)合氨基糖苷類藥物可用于此類病原菌所致感染的治療[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，亞胺培南對于腸球菌屬所致的感染也具有一定的療效[15-16]。CLSI文件指出：氨芐西林的敏感性可用于預(yù)報(bào)糞腸球菌對亞胺培南的敏感性。

本研究發(fā)現(xiàn)，氨芐西林能否準(zhǔn)確預(yù)報(bào)糞腸球菌對亞胺培南的敏感性，與其對青霉素的敏感性有關(guān)，我們根據(jù)青霉素和氨芐西林的藥物敏感性結(jié)果分組進(jìn)行分析，若以氨芐西林為替代藥物預(yù)報(bào)糞腸球菌對于亞胺培南的敏感性，氨芐西林-亞胺培南的CA、VME和ME的發(fā)生概率不同。對青霉素和氨芐西林均敏感或均耐藥的糞腸球菌，微量肉湯稀釋法氨芐西林-亞胺培南的CA均為100.0%，未出現(xiàn)VME和ME，提示氨芐西林可以準(zhǔn)確預(yù)報(bào)糞腸球菌對亞胺培南的敏感性。CONCEI??O等[8]發(fā)現(xiàn)，微量肉湯稀釋法青霉素和氨芐西林均敏感的糞腸球菌，亞胺培南MIC結(jié)果均為敏感，這與本研究結(jié)果一致。需要指出的是，紙片擴(kuò)散法青霉素和氨芐西林均耐藥的糞腸球菌（氨芐西林-亞胺培南的CA為77.8%，ME占22.2%）不能以氨芐西林作為預(yù)報(bào)亞胺培南敏感性的替代藥物。

本研究結(jié)果顯示，青霉素耐藥、氨芐西林敏感的糞腸球菌微量肉湯稀釋法氨芐西林-亞胺培南的CA為57.1%，紙片擴(kuò)散法CA為81.8%，提示氨芐西林不能預(yù)報(bào)青霉素耐藥、氨芐西林敏感糞腸球菌的亞胺培南敏感性。近年來，青霉素耐藥、氨芐西林敏感糞腸球菌株的檢出屢有報(bào)道[17-18]。METZIDIE等[18]發(fā)現(xiàn)，青霉素耐藥、氨芐西林敏感糞腸球菌的檢出率為31.4%，高于本研究的分離率（微量肉湯稀釋法為11.0%，紙片擴(kuò)散法為8.7%），而且大多數(shù)菌株對亞胺培南耐藥。

不以青霉素的敏感性進(jìn)行分組，本研究127株糞腸球菌微量肉湯稀釋法氨芐西林-亞胺培南的CA為95.3%，均未出現(xiàn)VME和ME；紙片擴(kuò)散法氨芐西林-亞胺培南的CA為96.8%，ME占1.6%，未出現(xiàn)VME。WEINSTEIN等[7]發(fā)現(xiàn)，微量肉湯稀釋法青霉素-亞胺培南的CA為95.2%，紙片擴(kuò)散法氨芐西林-亞胺培南的CA為99.8%，ME占0.2%，但他們忽略了青霉素耐藥、氨芐西林敏感的糞腸球菌表型，使我們錯(cuò)誤地認(rèn)為氨芐西林可以預(yù)報(bào)所有表型的糞腸球菌對于亞胺培南的敏感性。

本研究中，青霉素、氨芐西林均敏感或均耐藥的屎腸球菌氨芐西林-亞胺培南的CA均為100.0%，未出現(xiàn)VME和ME。青霉素耐藥、氨芐西林敏感的屎腸球菌檢出率較低（1/124），其亞胺培南耐藥。124株屎腸球菌微量肉湯稀釋法和紙片擴(kuò)散法氨芐西林-亞胺培南CA均為99.2%，未出現(xiàn)VME及ME。WEINSTEIN等[7]發(fā)現(xiàn)，氨芐西林-亞胺培南微量肉湯稀釋法和紙片擴(kuò)散法的CA均為98%。基于此，我們認(rèn)為除少見的青霉素耐藥、氨芐西林敏感表型外，氨芐西林可以預(yù)報(bào)屎腸球菌對亞胺培南的敏感性。

本研究評估了青霉素和氨芐西林作為替代藥物預(yù)報(bào)亞胺培南對糞腸球菌和屎腸球菌體外活性的可行性。對于糞腸球菌，氨芐西林（微量肉湯稀釋法CA為95.3%，未出現(xiàn)VME和ME；紙片擴(kuò)散法CA為96.8%，ME占1.6%，未出現(xiàn)VME）作為亞胺培南體外活性的預(yù)報(bào)藥物優(yōu)于青霉素（微量肉湯稀釋法CA為88.9%，未出現(xiàn)VME，ME占6.3%；紙片擴(kuò)散法CA為89.7%，ME占8.7%，未出現(xiàn)VME）。青霉素（微量肉湯稀釋法CA為100.0%，未出現(xiàn)VME和ME；紙片擴(kuò)散法CA為99.2%，未出現(xiàn)VME和ME）和氨芐西林（微量肉湯稀釋法CA為99.2%，VME占0.8%，未出現(xiàn)ME；紙片擴(kuò)散法CA為99.2%，未出現(xiàn)VME和ME）均可作為亞胺培南對屎腸球菌體外活性的預(yù)報(bào)藥物。需要強(qiáng)調(diào)的是，氨芐西林的敏感性不能用于預(yù)報(bào)青霉素耐藥、氨芐西林敏感表型的糞腸球菌和屎腸球菌對亞胺培南的敏感性。