祝則峰，馬建兵，袁琳娜，柯萍，王佳，吳侃

（嘉興市第一醫(yī)院，浙江 嘉興314000）

神經(jīng)內分泌腫瘤（neuroendocrine neoplasms，NEN）多起源于神經(jīng)內分泌細胞，小部分起源于肽能神經(jīng)元。神經(jīng)內分泌細胞具有神經(jīng)內分泌表型，可產(chǎn)生多種激素，遍布全身各處，因此神經(jīng)內分泌腫瘤可以發(fā)生于任何部位，最常見于胃、腸、胰腺等消化系統(tǒng)器官，而發(fā)生于十二指腸者較為罕見。與胰腺等部位神經(jīng)內分泌腫瘤一樣，即使病灶最長徑在1cm以下，也有可能已經(jīng)發(fā)生了周圍淋巴結及肝臟等器官的轉移[1]。本文對9例十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤的臨床資料進行總結，分析其CT影像學特征，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年7月-2019年4月本院經(jīng)病理證實的9例十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤（duodenal neuroendocrine neoplasms，D-NEN）的臨床資料，男 7例，女 2例，年齡 26-77歲，平均（59.0±3.2）歲。主要臨床癥狀為腹痛4例，腹瀉1例，乏力2例，消化不良2例。9例十二指腸原發(fā)性神經(jīng)內分泌腫瘤中，神經(jīng)內分泌癌G3級2例，神經(jīng)內分泌瘤G1級（類癌）7例。鏡下特點：（1）神經(jīng)內分泌癌。鏡下可見豐富的小圓細胞，細胞大小不均，呈多形性，核圓形彌漫或呈“巢”狀分布，可見呈菊形團結構。免疫組化：8例陽性表達突觸素（Syn），2例細胞角蛋白（CK）陽性，4例嗜鉻蛋白 A（CgA）陽性（圖1A）。 （2）神經(jīng)內分泌瘤。 瘤細胞中等大小，核圓形，核異型性輕至中度，核分裂象數(shù)低，細胞呈梁狀、腺樣、篩狀排列（圖2A）。

1.2 方法 CT掃描儀器為GE Prospeed 4層和Siemens Definition AS 128層螺旋CT。掃描前半小時口服低密度對比劑飲用水800mL，開始掃描前再服水300mL，掃描范圍為肝臟上緣至雙腎門水平，層厚及間隔均為5mm。增強行三期掃描 （動脈期25～30秒、靜脈期60～65秒及延遲期約120秒），均采用高壓注射器，經(jīng)肘靜脈團注非離子型對比劑碘海醇（300mgI/mL，揚子江藥業(yè)），注射速度為4mL/s。

1.3 評價標準 （1）病理診斷。由2名高年資病理科醫(yī)師共同觀察手術標本的常規(guī)HE染色和免疫組織化學染色圖片，參照2010年WHO神經(jīng)內分泌腫瘤分級標準[2]，對腫瘤進行病理分級。G1級：核分裂象＜2個/10個高倍視野和（或）Ki-67≤2%；G2級：核分裂象2-20個/10個高倍視野和（或）Ki-67為3%～20%；G3級：核分裂象＞20個/10個高倍視野和（或）Ki-67＞20%。 （2）影像學診斷。 分析腫瘤的大小、形態(tài)、位置、與周圍組織臟器比鄰情況及強化方式等，并與病理資料對照分析。

2 結果

2.1 位置與大小 7例神經(jīng)內分泌腫瘤均表現(xiàn)為腔內腫塊，其余2例神經(jīng)內分泌癌中1例為腔外腫塊，1例CT圖像上未見顯示。神經(jīng)內分泌腫瘤位于十二指腸降部7例（77.8%），其中4例發(fā)生在壺腹周圍；位于十二指腸球部2例（22.2%）。腫塊最長徑0.7～4.4cm 平均（2.0±0.3）cm；其中最長徑≤1cm 1例，其余均＞1cm。

2.2 CT平掃與增強 8例腫塊CT平掃均呈均質等或稍低密度，邊界清楚，內部均未見囊變、壞死及鈣化；所有病灶增強后動脈期呈顯著強化（圖1C、2B），靜脈期及延遲期減退5例，其中2例神經(jīng)內分泌癌增強后強化方式及程度與G1級神經(jīng)內分泌腫瘤無明顯差異；1例CT圖像上未見顯示，但可見膽管及胰管擴張。

2.3 周圍及遠處轉移 9例中3例可見周圍淋巴結腫大（圖2D-2E），1例合并胰腺頭部侵犯，5例合并胰管及膽管擴張，1例術后1個月即發(fā)生肝臟多發(fā)轉移，1例合并雙側腎上腺增生（圖2F）。神經(jīng)內分泌腫瘤7例，其中2例出現(xiàn)淋巴結轉移，術后無復發(fā)或轉移，余5例均無周圍淋巴結轉移及組織器官侵犯，術后無復發(fā)或轉移；神經(jīng)內分泌癌2例，1例出現(xiàn)淋巴結轉移，術后2個月出現(xiàn)肝轉移，術后3個月后死亡，其余1例侵犯胰腺頭部，隨訪至今無復發(fā)或轉移。

3 討論

3.1 臨床特點 十二指腸降部區(qū)神經(jīng)內分泌腫瘤可發(fā)生于任何年齡，多見于40-60歲，平均發(fā)病年齡56.4歲，性別上無顯著差異[3-4]。大部分患者因腹脹就診，其他臨床癥狀及體征為惡心、嘔吐及上腹部包塊，少數(shù)患者因腫瘤破裂出現(xiàn)黑便而就診；實驗室檢查無特異性。根據(jù)腫瘤分泌的物質是否引起典型臨床癥狀可分為功能性和非功能性兩大類。功能性神經(jīng)內分泌腫瘤由于其分泌大量神經(jīng)內分泌物質，因此較早就出現(xiàn)典型的臨床癥狀；而非功能性神經(jīng)內分泌腫瘤多無臨床癥狀，只有當腫瘤較大并壓迫鄰近器官產(chǎn)生癥狀時患者才來就診，或體檢中偶然發(fā)現(xiàn)。本組中1例為功能性，且合并雙側腎上腺增生，其余均為非功能性。

3.2 CT影像學表現(xiàn) （1）發(fā)生部位：十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤多發(fā)生于十二指腸球部及降部，此與神經(jīng)內分泌細胞的分布有關，本組中亦見大部分病灶發(fā)生于十二指腸降部；（2）生長方式：神經(jīng)內分泌腫瘤起源于十二指腸的黏膜或黏膜下，因此其生長方式常為向腔內呈息肉狀結節(jié)或腫塊型生長，據(jù)文獻報道[5-6]，腔內息肉樣腫塊型約占52%，壁內腫塊型約占39%，其他少見類型為局部腸壁增厚型及腔外腫塊型，本組中大部分亦為腔內型；（3）大小：十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤通常較小，可能與該病特殊的發(fā)病部位以及較早就出現(xiàn)臨床癥狀有關，其最大徑1.0～4.0cm[7]，平均約2.0cm，本組瘤體最大徑 0.7～4.4cm，平均（2.0±0.3）cm，與文獻相符，而利用多平面重建技術（冠狀位和矢狀位）可以發(fā)現(xiàn)較小的病灶及增厚的腸壁；（4）CT平掃病灶特點：CT平掃病灶呈等或稍低密度，密度均勻或不均，鈣化、囊變及壞死少見；（5）CT增強病灶特點：大部分病灶動脈期呈顯著強化，靜脈期及延遲期強化程度逐漸減低，此強化方式為神經(jīng)內分泌腫瘤特征性表現(xiàn)[8]；本組全部病例表現(xiàn)為動脈期顯著強化，靜脈期及延遲期逐漸減退5例；（6）周圍及遠處轉移情況：周圍淋巴結轉移是十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤最常見的表現(xiàn)，此可能與十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤具有高度侵襲性有關，轉移淋巴結主要位于胰頭周圍、腸系膜上動靜脈旁及胃大小彎側，CT平掃表現(xiàn)為等或低密度，增強后呈輕度到中度強化，而遠處轉移最常見的部位為肝臟，其轉移灶的強化方式與原發(fā)灶相似，表現(xiàn)為動脈期顯著強化，本組病例中3例可見胰頭旁淋巴結轉移，其中1例最小病灶僅表現(xiàn)為胰頭周圍淋巴結轉移，原發(fā)灶未見明確顯示，因此如胰頭周圍出現(xiàn)淋巴結顯著強化者可提示存在十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤的可能，可進一步行ERCP等檢查；（7）周圍侵犯情況：十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤浸潤深度大部分僅累及肌層，對周圍組織的直接侵犯較少見，當病灶較大時可對周圍組織壓迫而引起胰、膽管擴張。本組5例合并胰管及肝內外膽管擴張。

圖1 女，65歲，十二指腸神經(jīng)內分泌癌（G3級）。1A：免疫組化Syn彌漫陽性（HE×40）；1B：十二指腸降部腔內見軟組織結節(jié)影（箭頭），平掃呈均勻等密度；1C：增強后動脈期顯著強化（箭頭）；1D：靜脈期仍呈持續(xù)強化（箭頭）。

圖2 男，51歲，十二指腸神經(jīng)內分泌瘤。2A：細胞呈梁狀排列（HE×100）；2B：十二指腸降部腔內見軟組織影（3.7cm×3.2cm），密度均勻，動脈期顯著強化（箭頭）；2C：靜脈期呈持續(xù)強化；2D：十二指腸降部旁見動脈期明顯強化結節(jié)（箭頭）；2E：增強后靜脈期仍持續(xù)強化（箭頭）；2F：雙側腎上腺呈結節(jié)狀增生。

術前CT影像檢查可以明確腫瘤的大小、浸潤范圍、周圍及遠處轉移情況，為腫瘤術前診斷、分期及治療方式的選擇提供重要參考。Pawe等[9]對NEN的生物學行為研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤長徑小于1.0cm且分化良好者轉移率為2%，長徑大于1cm者轉移率達15%～25%，另有學者報道，十二指腸乳頭部的NEN即使腫瘤最長徑小于1cm，淋巴結轉移率也接近50%[10]，說明位于十二指腸乳頭部且最長徑大于1.0cm的原發(fā)灶，其轉移率相當高。本組中3例出現(xiàn)周圍淋巴結轉移，轉移率約33.3%，因此作者認為當神經(jīng)內分泌腫瘤位于十二指腸乳頭部且最長徑大于1.0cm時要高度重視，術后應密切隨訪，觀察有無局部及遠處轉移。

3.3 鑒別診斷 十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤少見，因此常易誤診為其他富血供腫瘤，本組1例誤診為十二指腸腺癌。十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤主要需與以下病變相鑒別：（1）十二指腸間質瘤。大部分為腔外生長型，呈圓形或類圓形，CT增強后腫塊呈輕度到中度強化，較大者內部可出現(xiàn)壞死，但一些表現(xiàn)不典型的十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤常易誤診為間質瘤。（2）十二指腸腺癌。發(fā)生部位為壺腹區(qū)乳頭周圍，常伴十二指腸降部管壁僵硬及膽道系統(tǒng)梗阻擴張，因此其臨床癥狀出現(xiàn)較早，另外其CT增強后具有輕度、延遲強化的特征；本組中1例誤診為腺癌，分析原因可能為術前對CT影像中病灶動脈期強化特點、十二指腸降部蠕動及膽道系統(tǒng)擴張情況不夠熟悉。（3）十二指腸旁Castleman病。該病較少見，呈圓形或橢圓形，增強后動脈期明顯均勻強化，此與腔外腫塊型十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤較難鑒別，但一般無臨床癥狀，只有在腫塊較大、壓迫十二指腸引起梗阻時才會有臨床癥狀。

十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤好發(fā)于十二指腸降部，表現(xiàn)為局灶性息肉樣腫塊、腔內腫塊或局部腸壁增厚，增強CT動脈期大部分病灶呈顯著強化，靜脈期及延遲期持續(xù)強化，而部分較小病灶在CT圖像上無法顯示時可通過觀察周圍異常強化淋巴結或肝內富血供轉移灶以提示十二指腸神經(jīng)內分泌腫瘤的存在。