姜國(guó)錦，劉宇亭

（紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 紹興312000）

原發(fā)性腦淋巴瘤（PLB）是一種少見的顱脊柱軸的非霍奇金淋巴瘤的的結(jié)外變異型，占顱腦腫瘤1%～5%[1]，近年來，發(fā)病率逐漸上升且原發(fā)性腦淋巴瘤高度惡性型增加、中度惡性型減少[2]。PLB對(duì)放化療敏感，早期診斷對(duì)臨床治療方案的制定及預(yù)后至關(guān)重要。本文收集13例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的原發(fā)性腦淋巴瘤的MRI影像及臨床資料，并結(jié)合1HMRS對(duì)其MRI特征進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)水平和術(shù)前影像學(xué)診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月-2018年12月本院經(jīng)臨床及病理確診的原發(fā)性腦淋巴瘤患者13例，其中男8例，女5例；年齡21-75歲，平均（59.2±15.6）歲。本組所有患者未發(fā)現(xiàn)特異性臨床癥狀及體征，其中主要表現(xiàn)為頭痛頭暈8例，惡心2例，視物模糊1例，言語不清1例，肢體無力2例，精神障礙2例，大部分患者以上臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。發(fā)現(xiàn)輕度偏癱1例，共濟(jì)失調(diào)1例。13例中8例接受開顱手術(shù)，術(shù)后接受化療；5例接受立體定向穿刺活檢，確診后接受化療聯(lián)合放療后進(jìn)行MR隨訪檢查，2例半年后死亡。術(shù)前誤診為高級(jí)別膠質(zhì)瘤2例，腦梗死1例，轉(zhuǎn)移瘤1例。13例均為B淋巴細(xì)胞源性非霍奇金淋巴瘤，其中彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤12例，免疫母細(xì)胞型1例?；颊呔鶡o器官移植病史及免疫功能缺陷病史，并經(jīng)影像及其他檢查排除系統(tǒng)性淋巴瘤。

1.2 方法 13例均采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)MRI掃描儀，頭顱線圈，掃描參數(shù)為：橫斷面SE系列 T1WI（TR 450ms，TE 140ms），T2WI（TR 5000ms.TE 108ms），平面回波（EPI）系列行 DWI（TR 3800ms，TE102ms，b 值分別為 0、1000s/mm2），層厚 5-8mm。層間距1mm。13例在常規(guī)平掃基礎(chǔ)上行MRS掃描，采用點(diǎn)分辨頻譜分析法采集信號(hào)，成像參數(shù)：TR1700ms，TE 135ms，行多體素掃描，層厚 15mm。FOV 160mm×160mm，一次激發(fā)，波譜感興趣區(qū)包括病變區(qū)、正常對(duì)照區(qū)。頻譜分析應(yīng)用機(jī)器自帶軟件，測(cè)定膽堿（Cho）、肌酸（Cr）、N-乙酰天門冬氨酸（NAA）、脂質(zhì)（Lip）、乳酸（Lac）峰下面積及 Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr。常規(guī)平掃后經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑（Gd-DTPA），劑量 0.2mL/kg，行橫斷面、冠狀位及矢狀面掃描。

1.3 觀察指標(biāo) （1）基本征象。病灶數(shù)量（單發(fā)或多發(fā)）、發(fā)病部位、大小、形態(tài)及瘤周水腫情況[3]：0級(jí)指腫瘤周圍無水腫，1級(jí)指輕度水腫且水腫帶寬度≤2cm，2級(jí)指中度水腫且水腫帶寬度＞2cm～1/2大腦半球，3級(jí)指重度水腫且水腫帶寬度≥1/2大腦半球。（2）MRI表現(xiàn)。平掃及增強(qiáng)掃描特征以及1H-MRS信號(hào)特征，測(cè)算對(duì)比Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基本征象 病灶單發(fā)11例（84.6%），多發(fā)2例（15.4%），共發(fā)現(xiàn)病灶17個(gè)，其中腦干2個(gè)，側(cè)腦室旁4個(gè)，枕葉3個(gè)，頂葉及顳葉各2個(gè)，小腦半球4個(gè)。病灶位于腦深部近中線區(qū)域10例（76.9%）。腫瘤形態(tài)為結(jié)節(jié)、腫塊 12 個(gè)（圖 1），不規(guī)則5個(gè)（圖2）。10例（76.9%）可見2級(jí)以上瘤周水腫（圖 3）。

2.2 MRI表現(xiàn)

2.2.1 平掃 病灶T1WI多呈稍低或等信號(hào)（圖1A）。T2WI多呈等、稍高信號(hào)（圖1B），多數(shù)病灶信號(hào)均勻，腫瘤內(nèi)未見明顯囊變、壞死，16個(gè)病灶周圍可見不同程度水腫信號(hào)。DWI及ADC值：17個(gè)病灶中12個(gè)DWI呈均勻高信號(hào)（圖4A），ADC呈低信號(hào)（圖 4B），ADC 值約（0.58±0.05）×10-3mm2/s；5 個(gè)病灶DWI呈略高信號(hào)（圖5A），ADC呈略低信號(hào)（圖5B），ADC 值約（0.75±0.12）×10-3mm2/s。

2.2.2 增強(qiáng)掃描 11個(gè)病灶呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀明顯均勻強(qiáng)化，其中一個(gè)呈“握拳征”（圖6），6個(gè)病灶呈斑片狀中度強(qiáng)化（圖7）。

2.2.31H-MRS 13例均行患側(cè)區(qū)與對(duì)側(cè)鏡像健側(cè)區(qū)檢查（圖 7），并測(cè)算對(duì)比 Cho、Cr、NAA、Lip、Lac、Cho/Cr、Cho/NAA、NAA/Cr的變化。發(fā)現(xiàn)患側(cè)區(qū) Cho/Cr、Cho/NAA明顯高于健側(cè)區(qū)，NAA/Cr明顯低于健側(cè)區(qū)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 患側(cè)與健側(cè)1H-MRS主要數(shù)據(jù)比較（±s）

表1 患側(cè)與健側(cè)1H-MRS主要數(shù)據(jù)比較（±s）

與健側(cè)區(qū)比較*P＜0.05

指標(biāo)參數(shù) n 患側(cè)區(qū) 健側(cè)區(qū)Cho/Cr 13 5.61±2.25* 1.45±0.32 Cho/NAA 13 4.05±1.87* 0.76±0.12 NAA/Cr 13 1.86±0.28* 2.53±0.15

3 討論

3.1 臨床特征 在免疫正常人群中原發(fā)性腦淋巴瘤大約90%～95%都是彌漫性大B細(xì)胞型，T細(xì)胞罕見。本組彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤12例，免疫母細(xì)胞型1例。腫瘤細(xì)胞多在Virchow-Robin間隙內(nèi)聚集，呈多層環(huán)狀向心性排列，并向腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，腫瘤內(nèi)有豐富的網(wǎng)狀纖維分布，網(wǎng)狀纖維主要為膠原蛋白，水分少[4]。原發(fā)性腦淋巴瘤好發(fā)于中老年男性，本組年齡（59.2±15.6）歲，男性 8 例（61.5%），基本符合PLB發(fā)病性別、年齡分布特點(diǎn)。部分病程較短，本組2例于2個(gè)月之內(nèi)進(jìn)展迅速，推斷可能與淋巴瘤細(xì)胞惡性程度及機(jī)體免疫功能有關(guān)。發(fā)病部位多在幕上大腦半球腦室周圍區(qū)，可能與這些部位血管間隙明顯、更適合腫瘤生長(zhǎng)有關(guān)[5]。本組僅4例（30.7%）發(fā)生在側(cè)腦室周圍，與樣本病例少有關(guān)。臨床表現(xiàn)多伴有認(rèn)知障礙及精神行為異常，本組2例發(fā)生在顳葉，因“意識(shí)障礙”就診，推測(cè)跟淋巴瘤浸潤(rùn)、破壞顳葉情感功能區(qū)有關(guān)。

3.2 MRI表現(xiàn)與病理對(duì)照 原發(fā)性腦淋巴瘤起源尚未完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)無淋巴組織，腫瘤可能由腦組織血管周圍未分化的多潛能干細(xì)胞分化而來[6-7]。腫瘤可單發(fā)、多發(fā)，以單發(fā)為主。腫瘤MRI一般序列中T1WI呈稍低或等信號(hào)，T2WI呈等、稍高信號(hào)，多數(shù)病灶信號(hào)較均勻，該信號(hào)與腫瘤瘤體內(nèi)豐富的網(wǎng)狀纖維及緊密的細(xì)胞排列有關(guān)[4]，網(wǎng)狀纖維主要成分為膠原蛋白，含水量很少，同時(shí)腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)少，含水量亦少，核大。本文中單發(fā) 11例（84.6%），多發(fā) 2例（15.4%），病灶T1WI多呈稍低或等信號(hào)；T2WI多呈等、稍高信號(hào)，多數(shù)病灶信號(hào)均勻，符合PLB發(fā)病數(shù)量及常規(guī)MRI信號(hào)特點(diǎn)。

圖1 男，38歲。左側(cè)小腦半球淋巴瘤。1A：T1WI呈等信號(hào)；1B：T2WI呈等、稍高信號(hào)，周圍見明顯水腫信號(hào)（白箭）。

圖2 男，62歲，左側(cè)腦室旁淋巴瘤。增強(qiáng)后顯示形態(tài)不規(guī)則（白箭）。

圖3 男，59歲，左側(cè)顳葉淋巴瘤周圍大片水腫信號(hào)，最大寬度為2.9cm。

圖4 中線結(jié)構(gòu)旁淋巴瘤。4A：DWI呈高信號(hào)；4B：ADC呈低信號(hào)。

圖5 左側(cè)顳葉淋巴瘤。5A：DWI呈略高信號(hào)（白箭）；5B：ADC呈略低信號(hào)。

圖6 男，38歲，左側(cè)小腦半球淋巴瘤。6A：增強(qiáng)后橫斷位及冠狀位示病灶呈明顯均勻結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化；6B：增強(qiáng)后病灶呈“握拳征”。

圖7 男，52歲，右側(cè)腦室后角旁淋巴瘤。7A：增強(qiáng)后呈斑片狀中度強(qiáng)化；7B：患側(cè)1H-MRS示強(qiáng)化區(qū)Cho（P1）峰明顯升高，而 Cr（P2）、NAA（P3）峰明顯減低，并且可見 Lac（P4）和 Lip（P5）峰；7C：對(duì)照組正常腦白質(zhì) 1H-MRS。

PLB病理表現(xiàn)中典型團(tuán)塊狀病灶可見分葉，瘤周水腫可輕可重，無特異性，腫瘤囊變壞死少見，本組8個(gè)結(jié)節(jié)、腫塊狀病灶可見輕度分葉，分析為腫瘤浸潤(rùn)周邊正常腦組織后生長(zhǎng)不均衡所致。10例（76.9%）可見2級(jí)以上瘤周水腫，推測(cè)與以下2個(gè)因素有關(guān)：（1）腫瘤破壞血腦屏障后浸潤(rùn)正常腦組織以及正常腦血管遭受破壞；（2）正常腦組織因腫瘤原因造成血供不足，導(dǎo)致血管通透性增加，細(xì)胞外水分子增多。作者認(rèn)為PLB周圍水腫雖然沒有特異性，但仍有重要的鑒別意義。腫瘤有“嗜血管”生長(zhǎng)的病理特點(diǎn)，瘤細(xì)胞沿血管周圍間隙呈“套袖”樣浸潤(rùn)生長(zhǎng)，易破壞血腦屏障，增強(qiáng)后對(duì)比劑滲出到腫瘤細(xì)胞間隙，腫瘤多呈明顯均勻強(qiáng)化。本組11個(gè)病灶呈團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀明顯均勻強(qiáng)化。腫瘤內(nèi)新生血管少，而且腫瘤供血血管常受壓，增強(qiáng)后病灶可見“尖角征”、“握拳征”、“蝶翼征”等，可能與腫瘤破壞血腦屏障使對(duì)比劑進(jìn)入細(xì)胞外間隙、腫瘤生長(zhǎng)速度不均衡及腫瘤生長(zhǎng)過程中受血管阻擋有關(guān)[8-9]，本組4例小腦病變呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，其余病灶均可見“握拳征”、“蝶翼征”等不規(guī)則強(qiáng)化征象，分析與淋巴瘤生物學(xué)特征密切相關(guān)，符合既往研究推斷。

DWI是無創(chuàng)性檢測(cè)活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的方法，PBL腫瘤細(xì)胞多而密集，其細(xì)胞外間隙相對(duì)狹窄，同時(shí)細(xì)胞內(nèi)水分子粘稠度高，腫瘤內(nèi)水分子擴(kuò)散受限，故腫瘤實(shí)質(zhì)DWI多呈高信號(hào)，ADC值降低[10]。近年研究[11-13]認(rèn)為，PBL的 ADC值為（0.57±0.14）×10-3～（1.01±0.16）×10-3mm2/s，本研究所有病灶彌散顯示不同程度受限，平均ADC值為（0.58±0.05）×10-3mm2/s，符合既往研究。 DWI表現(xiàn)及ADC值對(duì)PBL診斷具有重要意義。

MRS是利用各種磁性原子核的化學(xué)位移現(xiàn)象來無創(chuàng)性測(cè)得活體組織代謝的化學(xué)成分和含量的檢查方法。目前常用氫質(zhì)子磁共振波譜（1H-MRS）技術(shù)。臨床上常用于腦腫瘤定性診斷。多項(xiàng)研究[3，14]表明，與高級(jí)別膠質(zhì)瘤相比，腦原發(fā)性淋巴瘤的無壞死瘤體區(qū)域顯示出更高的Lip峰和Cho比值（Cho/Cr、Cho/NAA），無壞死瘤體區(qū)高聳 Lip 峰的出現(xiàn)對(duì)診斷原發(fā)性腦淋巴瘤有高度特異性，作者認(rèn)為這與原發(fā)性腦淋巴瘤中的淋巴細(xì)胞及浸潤(rùn)的巨噬細(xì)胞內(nèi)含有大量的脂質(zhì)成分有關(guān)。本組所有病例患側(cè)區(qū)均見Lip峰升高，Cho/Cr、Cho/NAA明顯高于健側(cè)區(qū)，NAA/Cr明顯低于健側(cè)區(qū)，符合PLB細(xì)胞代謝及生物組織學(xué)特性。

3.3 鑒別診斷 （1）膠質(zhì)瘤。越高級(jí)別的膠質(zhì)瘤血供越豐富，強(qiáng)化越明顯，多呈不均勻或不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化，瘤體有大量新生血管，生長(zhǎng)迅速，瘤體囊變壞死多見，周圍水腫范圍大，占位效應(yīng)明顯。原發(fā)性腦淋巴瘤1H-MRS：無壞死瘤體區(qū)出現(xiàn)高聳的Lip峰，具有較高的特異性[3，14]。本組2例術(shù)前誤診為高級(jí)別膠質(zhì)瘤，1例發(fā)生在顳葉，另1例發(fā)生在小腦半球，富血供且彌散受限。分析原因：顱內(nèi)膠質(zhì)瘤發(fā)病率高，而原發(fā)性腦淋巴瘤相對(duì)罕見，臨床及放射科醫(yī)生對(duì)PLB認(rèn)識(shí)不足，因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)富血供腫瘤時(shí)，多首先考慮常見的膠質(zhì)瘤?；仡櫺詫?duì)比分析兩者M(jìn)RI增強(qiáng)圖像，發(fā)現(xiàn)有交叉、類似表現(xiàn)（強(qiáng)化明顯、彌散受限），且膠質(zhì)瘤1H-MRS也可表現(xiàn)為Cho峰升高、NAA峰減低及Lac峰的出現(xiàn)，故單純分析單個(gè)峰高很難將膠質(zhì)瘤和PLB鑒別。需指出，“病灶未見明顯囊變、壞死且強(qiáng)化均勻”這點(diǎn)不符合高級(jí)別膠質(zhì)瘤常見影像特點(diǎn)。（2）轉(zhuǎn)移瘤。當(dāng)原發(fā)性腦淋巴瘤發(fā)生于皮層或皮層下多發(fā)時(shí)需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別，前者瘤周水腫輕、占位效應(yīng)輕，增強(qiáng)后常見“尖角征”，后者多呈環(huán)狀強(qiáng)化。本組1例老年男性，結(jié)腸癌根治術(shù)后3年、頭暈2個(gè)月就診，行MRI增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)灰白質(zhì)交界區(qū)占位（多發(fā)），1H-MRS上Cho峰略增高，誤診為轉(zhuǎn)移瘤。分析原因?yàn)椤皭盒阅[瘤手術(shù)史”和“瘤周水腫明顯及強(qiáng)化明顯、均勻”對(duì)于兩者均可存在，轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā)，環(huán)形強(qiáng)化多見。（3）腦膜瘤：顱內(nèi)腦外腫瘤，形態(tài)規(guī)則，與腦膜呈廣基底相連，增強(qiáng)后多見“腦膜尾征”。MRS檢查常表現(xiàn)為NAA波缺失，出現(xiàn)明顯的Ala（丙氨酸）波，而原發(fā)性腦淋巴瘤出現(xiàn)明顯Lip波。一般腦膜瘤與PLB不難鑒別。本組術(shù)前無診斷為腦膜瘤案例。（4）脫髓鞘假瘤：急性期病變所致的腦組織壞死區(qū)可出現(xiàn)Lip峰，但均出現(xiàn)在壞死區(qū)，脫髓鞘假瘤MRS谷氨酸及谷氨酰胺峰升高有助于鑒別。本組所有病例無診斷為脫髓鞘假瘤病例。（5）淋巴瘤。少有鈣化、出血、壞死囊變，增強(qiáng)后多見顯著均勻強(qiáng)化，少見環(huán)形強(qiáng)化，通常是因?yàn)椴≡顑?nèi)壞死，常見于免疫缺陷患者，尤其是感染HIV人群?；ōh(huán)狀強(qiáng)化也常見于高級(jí)別膠質(zhì)瘤。本組均無免疫功能缺陷病史，病灶未出現(xiàn)環(huán)形強(qiáng)化表現(xiàn)。

總之，原發(fā)性腦淋巴瘤好發(fā)于中老年人，近年來有年輕化現(xiàn)象。如腦內(nèi)腫瘤尤其發(fā)生在非典型部位，經(jīng)MRI常規(guī)檢查聯(lián)合1H-MRS提示腫塊呈明顯均勻強(qiáng)化，彌散受限，Cho峰升高，Cr、NAA峰降低，Lip峰升高，應(yīng)考慮到本病可能性大。