李璐，張慧芝，鄧茜，俞文英

（寧波市臨床病理診斷中心，浙江 寧波 315000）

卵巢伴少量性索成分的間質(zhì)腫瘤是指纖維性或卵泡膜性腫瘤中散在少許形態(tài)多樣的性索成分[1]，且性索成分的比例少于10%。它是一種良性病變，可發(fā)生于任何年齡，有文獻(xiàn)報(bào)道部分病例可伴發(fā)子宮內(nèi)膜癌。本文回顧性收集8例卵巢伴少量性索成分的間質(zhì)腫瘤，并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以提高對該腫瘤的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年8月-2019年9月寧波市臨床病理診斷中心診斷的8例卵巢伴少量性索成分的間質(zhì)腫瘤。年齡17-71歲，中位年齡63歲?；颊叨嘁虬l(fā)現(xiàn)盆腔包塊就診，偶有下腹脹痛不適等癥狀，彩色B超檢查示患側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)低回聲占位，臨床疑診為卵巢囊實(shí)性腫瘤收入院；2例合并絕經(jīng)后少量陰道出血，B超檢查提示宮腔內(nèi)稍強(qiáng)回聲；1例因子宮脫垂術(shù)后巨檢發(fā)現(xiàn)卵巢病變。最終6例行全子宮及雙附件切除，2例行患側(cè)卵巢腫瘤切除。術(shù)后隨訪1～96個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。

1.2 方法 標(biāo)本均采用10%中性福爾馬林溶液固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋、HE染色制片、光鏡觀察，并對部分病例進(jìn)行免疫組化染色及網(wǎng)狀纖維染色。免疫組化染色采用En Vision二步法，所用抗體包括Inhibin-a、Calretinin、CD99、CK（pan）、Wilms Tumor、EMA等。用已知陽性組織切片作為陽性對照，血清代替一抗作為陰性對照。所有免疫組化操作步驟及網(wǎng)狀纖維染色（Ag染色）均嚴(yán)格按照試劑說明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 大體 8例均行病理檢查，卵巢腫瘤最長徑2.0～13.0cm，平均7.1cm，腫瘤表面包膜大多完整光滑，切面呈囊實(shí)性或囊性，實(shí)性區(qū)切面灰白帶有淡黃色，質(zhì)地中等偏韌，囊性區(qū)常含淡黃液體，囊壁光滑。其中2例宮腔內(nèi)見息肉狀突起，最長徑均為1.2cm。

2.2 鏡檢 腫瘤示梭形或短梭形的纖維卵泡膜細(xì)胞瘤背景中雜亂分布有少量（＜10%）性索成分，呈上皮樣、巢狀或呈條索、小管狀結(jié)構(gòu)（圖1），1例性索成分胞漿顯著嗜酸性 （圖2），腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，核分裂像罕見。Ag染色顯示網(wǎng)狀纖維圍繞單個(gè)纖維卵泡膜細(xì)胞呈網(wǎng)格狀分布，同時(shí)網(wǎng)狀纖維呈巢狀、條索狀、小管狀等包繞性索成分（圖3）。2例宮腔內(nèi)膜呈息肉狀突起，組織學(xué)形態(tài)顯示為子宮內(nèi)膜息肉，其中1例子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)腺體部分區(qū)復(fù)雜型增生伴個(gè)別腺體不典型增生。

2.3 免疫表型 8例卵巢間質(zhì)腫瘤中的性索成分Inhibin-a、Calretinin 均陽性表達(dá)（圖 4），但均不表達(dá)EMA、CD99。其中有1例的性索成分表達(dá)CK（pan）（圖 5）。

3 討論

卵巢性索間質(zhì)腫瘤并不常見，約占所有原發(fā)性卵巢腫瘤的7%，它是由粒層細(xì)胞、卵泡膜細(xì)胞、Sertoli細(xì)胞、Leydig細(xì)胞及間質(zhì)來源的纖維母細(xì)胞中的一種或幾種成分混合組成的卵巢腫瘤[2]。卵巢伴少量性索成分的間質(zhì)腫瘤最早由Young等[3]于1983年首次提出，該腫瘤國內(nèi)外罕見報(bào)道。2003版WHO女性生殖器官腫瘤分類中定義其為一種罕見的纖維瘤或卵泡膜細(xì)胞瘤，腫瘤內(nèi)含有少量（＜10%）的性索成分，可呈現(xiàn)為分化成熟的顆粒細(xì)胞，也可為不同分化程度的條索狀、小管狀的Sertoli樣細(xì)胞。常發(fā)生于卵巢單側(cè)的腫瘤，多因B超發(fā)現(xiàn)盆腹部包塊或陰道不規(guī)則流血就診時(shí)發(fā)現(xiàn)。該類腫瘤大體與卵巢纖維瘤或卵泡膜細(xì)胞瘤相似，常呈實(shí)性或囊實(shí)性，囊壁光滑完整，切面灰白伴有淡黃色，質(zhì)實(shí)偏韌，鏡下見纖維卵泡膜細(xì)胞瘤或富細(xì)胞纖維瘤的背景中夾雜著類上皮樣細(xì)胞巢，可為團(tuán)巢狀、條索狀或管狀結(jié)構(gòu)，此類細(xì)胞巢即為腫瘤的性索成分，該類細(xì)胞分化成熟時(shí)可見有核溝，周圍纖維瘤或卵泡膜纖維瘤可水腫或膠原化變性。該腫瘤預(yù)后與卵巢纖維瘤或卵泡膜細(xì)胞瘤無明顯差異，但由于腫瘤中存在少量性索成分及黃素化的細(xì)胞，有可能導(dǎo)致患者體內(nèi)雌激素水平增高而增加罹患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)[4]，故對于有異常陰道流血癥狀的患者需提高警惕，可術(shù)前行宮腔診刮判斷子宮內(nèi)膜有無病變。本文8例中有2例同時(shí)患有子宮內(nèi)膜息肉，其中1例子宮內(nèi)膜息肉內(nèi)可見復(fù)雜型增生及個(gè)別腺體不典型增生。最近亦發(fā)現(xiàn)卵巢漿液性囊腺纖維瘤伴少量性索成分的個(gè)例報(bào)道，雖然其預(yù)后數(shù)據(jù)缺乏，但各類良性組織學(xué)特征均提示患者預(yù)后較好[5]。

圖1 少量性索成分雜亂分布于纖維卵泡膜細(xì)胞瘤的背景中，性索成分示分化成熟的顆粒細(xì)胞（HE×100）。

圖2 水腫的纖維瘤背景中可見性索成分，性索成分示條索狀、嗜酸性的Sertoli樣細(xì)胞（HE×100）。

圖3 網(wǎng)狀纖維呈巢狀、小管狀等包繞性索成分（Ag染色×200）。

圖4 性索成分表達(dá)Inhibin-a（En Vision×200）

圖5 性索成分偶可表達(dá)CK（pan）（En Vision×200）

卵巢伴少量性索成分的間質(zhì)腫瘤需與以下疾病相鑒別：（1）卵巢纖維瘤或卵泡膜細(xì)胞瘤。卵巢纖維瘤是卵巢間質(zhì)最常見的良性腫瘤，纖維瘤切面灰白質(zhì)實(shí)，光鏡下可見均一性纖維或肌纖維母細(xì)胞呈旋渦狀分布，間質(zhì)可見膠原化或斑片狀硬化，可伴有水腫變性，該疾病患者常有腹水等腹部癥狀[6]。卵泡膜細(xì)胞瘤常因富含脂質(zhì)使大體切面呈黃色，細(xì)胞核呈卵圓形或梭形，偶爾可見鈣化或透明變性的膠原斑塊。日常工作中可做網(wǎng)狀纖維染色，卵巢纖維瘤及卵泡膜細(xì)胞瘤網(wǎng)狀纖維包繞單個(gè)腫瘤細(xì)胞，而網(wǎng)狀纖維卻包繞腫瘤中的性索成分細(xì)胞巢，故網(wǎng)染可以較好地勾勒出腫瘤中的性索成分[7]。（2）轉(zhuǎn)移性癌。纖維卵泡膜細(xì)胞瘤中的少量性索成分常易被誤診為轉(zhuǎn)移性癌。性索成分表達(dá)Inhibin-a、Calretinin，偶可表達(dá)CK（pan），但EMA、CK7等上皮性標(biāo)記陰性；而轉(zhuǎn)移性癌不表達(dá)Inhibin-a、Calretinin，表達(dá)EMA、CK7等上皮標(biāo)記。（3）成年型顆粒細(xì)胞瘤。顆粒細(xì)胞瘤為純性索腫瘤，常伴有高雌激素水平[8]。典型的顆粒細(xì)胞胞漿少，細(xì)胞核呈卵圓形，可見特征性的縱行核溝。腫瘤細(xì)胞可排列成多種結(jié)構(gòu)，其中含Call-Exner小體的微濾泡結(jié)構(gòu)最常見，余可見梁狀、島狀、緞帶樣或彌漫成片等排列方式，網(wǎng)狀纖維分布在腫瘤中的細(xì)胞巢周圍。（4）卵巢Brenner瘤。大多呈良性，交界性和惡性非常罕見。良性Brenner瘤是移行細(xì)胞型細(xì)胞組成的實(shí)性或囊性細(xì)胞巢，位于纖維瘤樣間質(zhì)內(nèi)，囊腔內(nèi)襯移行細(xì)胞、纖毛細(xì)胞、黏液細(xì)胞、立方細(xì)胞或扁平細(xì)胞[9]，細(xì)胞溫和無異型，胞質(zhì)淡染或嗜酸，可見核溝，囊腔內(nèi)可見嗜酸性紅染黏液樣物，瘤巢周圍間質(zhì)可見營養(yǎng)不良性鈣化。免疫組化染色瘤細(xì)胞巢Uroplakin陽性，Inhibin-a、Calretinin等性索標(biāo)記陰性。

總之，卵巢伴少量性索成分的間質(zhì)腫瘤比較少見，特別是腫瘤中僅含有極少量性索成分時(shí)容易漏診。目前對該類腫瘤的治療方法首選手術(shù)切除[1，10]，臨床可根據(jù)相關(guān)影像及術(shù)前檢查結(jié)果及患者年齡、有無生育要求等選擇不同的手術(shù)切除范圍，如單純腫物切除、患側(cè)附件切除或全子宮雙附件切除等。該類腫瘤經(jīng)手術(shù)切除后預(yù)后較好，隨訪觀察未見復(fù)發(fā)病例。