陳娜 李婕

〔摘要〕本文是對(duì)一例復(fù)雜問題心理咨詢進(jìn)行個(gè)案督導(dǎo)的案例報(bào)告，心理咨詢及督導(dǎo)均為認(rèn)知行為取向。來訪者H為初三年級(jí)女生，存在情緒易激惹、自尊水平較低、與母親及同伴出現(xiàn)人際沖突、學(xué)習(xí)成績不理想并為升學(xué)擔(dān)憂等多重復(fù)雜問題。督導(dǎo)方式為一對(duì)一、面對(duì)面督導(dǎo)，督導(dǎo)時(shí)間為每月一次，督導(dǎo)內(nèi)容以個(gè)案督導(dǎo)為主，同時(shí)兼顧受督導(dǎo)者個(gè)人專業(yè)成長的部分內(nèi)容。在督導(dǎo)過程中，督導(dǎo)師對(duì)受督導(dǎo)者給予指導(dǎo)和支持，使個(gè)案咨詢?nèi)〉贸晒Α?/p>

〔關(guān)鍵詞〕個(gè)案督導(dǎo);認(rèn)識(shí)行為取向;專業(yè)成長

〔中圖分類號(hào)〕G44 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕B 〔文章編號(hào)〕1671-2684（2020）15-0045-04

一、個(gè)案督導(dǎo)背景介紹

案例來源：該案例來源于受督導(dǎo)者所在學(xué)校初三年級(jí)學(xué)生的心理咨詢個(gè)案。來訪學(xué)生主動(dòng)提出咨詢，其父親與咨詢師聯(lián)系后，開始咨詢。該案例的多重問題包括：情緒易激惹，自我評(píng)價(jià)較低，與母親及同伴存在人際沖突，學(xué)習(xí)成績不理想并為升學(xué)擔(dān)憂等。來訪者及監(jiān)護(hù)人書面同意咨詢師在修改部分細(xì)節(jié)的前提下對(duì)該個(gè)案進(jìn)行報(bào)告。

督導(dǎo)師：李婕，1987年獲得華東師范大學(xué)心理學(xué)學(xué)士學(xué)位，2001年獲得北京師范大學(xué)心理學(xué)碩士學(xué)位。從事心理咨詢工作32年，咨詢時(shí)長超過兩萬小時(shí)數(shù);從事心理咨詢督導(dǎo)工作11年，時(shí)長超過5000小時(shí)數(shù)。北京市首位（連續(xù)13年）心理學(xué)科帶頭人，中國心理學(xué)會(huì)催眠治療學(xué)組中小學(xué)段負(fù)責(zé)人。2014年5月，在每四年一次、首次在中國召開的“國際心理咨詢和心理治療大會(huì)”上，作為唯一的中學(xué)心理教師、心理咨詢師，與北大心理咨詢中心主任方新、清華心理咨詢中心主任李焰一起做催眠治療工作坊。

受督導(dǎo)者：陳娜，2012年獲得北京大學(xué)心理學(xué)學(xué)士學(xué)位，2014年獲得北京大學(xué)教育學(xué)碩士學(xué)位。清華附中永豐學(xué)校心理中心負(fù)責(zé)人，一級(jí)教師。從事心理咨詢工作五年，咨詢時(shí)長超過1000小時(shí)數(shù)，2016年接受連續(xù)心理咨詢督導(dǎo)。先后完成認(rèn)知行為治療連續(xù)培訓(xùn)、國際家庭治療連續(xù)培訓(xùn)，中德催眠治療連續(xù)培訓(xùn)在讀。

二、案例報(bào)告

（一）基本情況

1.基本信息

H，女，14歲，初三年級(jí)學(xué)生。身高160厘米左右，體型偏瘦。無重大軀體疾病歷史，家族無精神疾病史。主動(dòng)來訪，主訴“我覺得自己不太正常，總是因?yàn)橐稽c(diǎn)小事發(fā)脾氣，覺得老師和同學(xué)都不喜歡我，我覺得自己很糟糕?！?求助目標(biāo)是調(diào)節(jié)情緒，改善與母親、同學(xué)和老師的人際關(guān)系，減少情緒和人際問題對(duì)學(xué)業(yè)的干擾。

2.如何來訪

H向父親提出“我要看心理醫(yī)生”，父親先到學(xué)校與咨詢師面談，介紹情況并確定時(shí)間。回家后父親詢問H：“學(xué)校里也有心理老師，你愿不愿意先去聊聊？”H同意，第二天在約定時(shí)間來訪。過去無心理咨詢經(jīng)歷。

3.成長經(jīng)歷

H出生于北京，三四歲時(shí)一家三口和爺爺奶奶一起到南方生活。家人吵架比較頻繁，家人吵架時(shí)H覺得很害怕。上幼兒園和小學(xué)時(shí)，H認(rèn)為自己的家庭不太正常，別的小朋友家里好像都不會(huì)吵得那么厲害。看到別人很開心，H也學(xué)他們的樣子，讓自己看起來很開心，表現(xiàn)得開心，但心里還是難過。

H小學(xué)畢業(yè)與父親回北京上學(xué)，希望母親也能一起來，但母親因?yàn)楣ぷ髟驔]有一起來。上初中之后，H自述越來越不想讓母親來了，也不愿意和母親通話聯(lián)系;和父親關(guān)系較好。初一時(shí)因?yàn)閭€(gè)子矮覺得自己被同學(xué)欺負(fù)，又因頂撞老師寫檢討在全班認(rèn)錯(cuò)道歉一事，認(rèn)為學(xué)校老師、同學(xué)都不喜歡自己。在班里曾有過關(guān)系不錯(cuò)的同學(xué)，但發(fā)生過幾次矛盾后就覺得別人看不起自己，關(guān)系破裂。

小學(xué)各科包括體育成績都是優(yōu)秀。初二之后英語成績下滑，進(jìn)入初三后學(xué)習(xí)壓力大，容易發(fā)脾氣。

4.對(duì)個(gè)案的初始印象

H說話、走路偏慢，聲音小，目光接觸很少，很少有表情，總是低著頭;衣著整齊，來詢時(shí)直挺挺地端坐著，顯得比較緊張。

（二）個(gè)案概念化

在行為的微觀水平上，行為的刺激源即他人與其互動(dòng)的語言、行為，經(jīng)過其個(gè)人的信念規(guī)條“只有完美的人才受人歡迎，我不是個(gè)完美的人，所以別人不喜歡我”的過濾，使H產(chǎn)生了行為情緒反應(yīng)，覺得他人瞧不上自己，生氣，發(fā)脾氣，感到胸悶，與他人吵架，結(jié)果印證并強(qiáng)化了H的信念規(guī)條。

在行為的宏觀水平上，母親較多的指責(zé)和要求及陪伴的缺失，使H內(nèi)化了“只有完美的人才受人歡迎，我不是個(gè)完美的人，所以別人不喜歡我”的系統(tǒng)規(guī)條，成為其個(gè)人的信念規(guī)條。進(jìn)入初中后與同伴交往過程中，H因?yàn)樯硇问菪《械阶员埃白约翰蝗鐒e人”的內(nèi)在信念由此得到“印證”。因此面對(duì)老師和同學(xué)，H常常將他人的行為解讀為輕蔑、傷害，逐漸形成了比較被動(dòng)、安全感缺乏、攻擊性較強(qiáng)的人際互動(dòng)模式。H與某些老師的關(guān)系不好，由此抵觸相應(yīng)學(xué)科，導(dǎo)致學(xué)業(yè)成績下降，影響了她對(duì)自己的評(píng)價(jià)。

（三）評(píng)估

來訪者具有多重問題：易生氣，愛發(fā)脾氣;多重人際關(guān)系問題，包括同伴關(guān)系、師生關(guān)系和親子關(guān)系;學(xué)習(xí)策略和學(xué)業(yè)生涯問題;自我評(píng)價(jià)低，并伴有回避型人格傾向。問題之間交互影響。

（四）咨詢方案

1.理論依據(jù)

認(rèn)知行為理論認(rèn)為不良情緒源于錯(cuò)誤的思維，也稱為認(rèn)知歪曲，其實(shí)質(zhì)是以個(gè)人的缺點(diǎn)或失敗來評(píng)價(jià)自己，以消極的眼光解釋事件。認(rèn)知行為治療旨在幫助有心理障礙的個(gè)體識(shí)別和糾正錯(cuò)誤的思維，同時(shí)通過軀體的放松、行為的干預(yù)等，改善不良的情緒體驗(yàn)。

2.咨詢目標(biāo)

在前四次咨詢中，建立關(guān)系，評(píng)估、討論，確定目標(biāo)與咨詢干預(yù)同時(shí)進(jìn)行。H初次咨詢時(shí)的期望是改善情緒，因?yàn)椴涣记榫w對(duì)H的學(xué)業(yè)、人際交往造成了一定影響，所以首先確定的目標(biāo)是改善不良情緒。隨著咨詢的推進(jìn)，H將具體的人際、學(xué)業(yè)、自我評(píng)價(jià)等問題帶進(jìn)咨詢，咨詢師與她逐步商討并確定了短期目標(biāo)為調(diào)節(jié)、改善情緒，盡可能減少負(fù)面情緒對(duì)學(xué)業(yè)的影響;中期目標(biāo)為能夠較好地應(yīng)對(duì)同伴關(guān)系、師生關(guān)系、親子關(guān)系中的問題，提升學(xué)業(yè)成績尤其是英語成績;長期目標(biāo)為改善整體的人際關(guān)系，改變自我否定的傾向，提升自尊自信，促使H人格的成長和完善。

3.咨詢方法

首先，考慮到H在咨詢室里情緒比較緊張，影響了對(duì)事情、情緒和自身行為的表達(dá)，因此首先進(jìn)行放松訓(xùn)練。

其次，對(duì)于人際關(guān)系沖突，咨詢師與督導(dǎo)師討論后決定使用空椅技術(shù)，指導(dǎo)H分別以人際交往雙方的角色身份表達(dá)情緒感受和想法，以此松動(dòng)H對(duì)于他人言行的不合理信念和相應(yīng)的情緒行為。

第五次咨詢時(shí)，H提出自己有目光對(duì)視困難，因此使用系統(tǒng)脫敏技術(shù)，指導(dǎo)H練習(xí)與咨詢師的目光對(duì)視。

（五）咨詢過程

咨詢共進(jìn)行了10次，前四次以獲得基本信息、建立關(guān)系、形成評(píng)估為主，此后聚焦于情緒放松、解決與同伴的沖突矛盾、人際交往中的目光回避、學(xué)科成績不理想及和母親的關(guān)系等具體問題。在使用情感反應(yīng)、內(nèi)容反應(yīng)的基礎(chǔ)上，咨詢師采用放松訓(xùn)練、想象練習(xí)和不合理信念駁斥等方法幫助H調(diào)節(jié)情緒;使用系統(tǒng)脫敏法幫助H練習(xí)與他人的目光對(duì)視;采用空椅技術(shù)，幫助H處理和同伴的關(guān)系及和母親的關(guān)系。主要咨詢過程如下。

系統(tǒng)脫敏，練習(xí)目光對(duì)視。從與卡通圖片的目光對(duì)視開始，然后到與咨詢師目光正視的照片對(duì)視交談，再到練習(xí)與咨詢師目光對(duì)視，逐漸增加時(shí)長。留家庭作業(yè)：選一個(gè)熟悉的人，每天練習(xí)目光對(duì)視至少五組設(shè)置時(shí)間[1]，從第五次開始持續(xù)到咨詢結(jié)束。H反饋，對(duì)于父親和關(guān)系好一些的同學(xué)，可以進(jìn)行目光接觸。

H談?wù)撃赣H時(shí)情緒比較憤怒和痛苦，對(duì)母親有較多指責(zé)。咨詢師先指導(dǎo)H進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，然后使用空椅技術(shù)[2]。面對(duì)母親的椅子，H對(duì)母親的指責(zé)提出較多反駁，情緒比較激烈。咨詢師指導(dǎo)H進(jìn)行想象放松。結(jié)合想象放松，第九次咨詢時(shí)，H在空椅練習(xí)時(shí)能比較平靜地表達(dá)對(duì)母親的期望，也能理解身在外地的母親對(duì)她的擔(dān)心。和母親的關(guān)系逐漸緩和，愿意與母親通話和視頻。

H反饋，在空椅練習(xí)中把想說的說出來心里舒服了很多，也理解了對(duì)方。后來她把空椅練習(xí)時(shí)說的一些話和對(duì)方說了，同伴關(guān)系有所緩和。

H英語學(xué)科薄弱的原因在于她不喜歡英語老師。咨詢師以焦點(diǎn)解決的思路詢問：“你希望班主任（英語老師）作出怎樣的改變，你才愿意聽他講課呢？”H表示自己以前英語成績好的時(shí)候，老師從來不表揚(yáng)她，如果老師多鼓勵(lì)她、喜歡她一點(diǎn)，她愿意聽講。咨詢師與英語老師就此進(jìn)行了溝通，英語老師之后多次在課上表揚(yáng)她，她覺得很開心。

（六）咨詢師的反思

咨詢?nèi)〉贸晒Φ靡嬗诒容^穩(wěn)定的督導(dǎo)，咨詢師根據(jù)督導(dǎo)師的意見對(duì)咨詢目標(biāo)及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，并將具體咨詢技術(shù)的使用情況反饋給督導(dǎo)師。回顧整個(gè)咨詢過程，使用空椅技術(shù)之后對(duì)來訪者感受的詢問和關(guān)注不足;當(dāng)來訪者情緒起伏比較大的時(shí)候，咨詢師擔(dān)心自己不能勝任。

三、督導(dǎo)內(nèi)容

1.幫助受督導(dǎo)者緩解對(duì)復(fù)雜個(gè)案的焦慮，建立對(duì)咨詢的自信和效能感

本案例督導(dǎo)為認(rèn)知行為取向，其督導(dǎo)模式本身更傾向于師徒關(guān)系模式，較少強(qiáng)調(diào)溫暖和親密的關(guān)系，而更重視真誠和同理[3]，這與督導(dǎo)師與受督導(dǎo)者、咨詢師（心理教師）與來訪者（學(xué)生）的角色關(guān)系高度契合。

對(duì)于個(gè)案提到的同學(xué)關(guān)系、家庭狀況、自我評(píng)價(jià)、情緒、學(xué)業(yè)等多方面的問題，受督導(dǎo)者感覺問題比較復(fù)雜，相互交織;對(duì)于來訪者反復(fù)詢問的“我應(yīng)該怎么辦”，受督導(dǎo)者也比較焦慮。督導(dǎo)師在認(rèn)知行為取向的框架下，以傾聽、共情提供支持，并用產(chǎn)婆術(shù)式提問，幫助受督導(dǎo)者梳理感受，建立自信和效能感。

2.幫助受督導(dǎo)者確立咨詢目標(biāo)

關(guān)于咨詢目標(biāo)，一開始受督導(dǎo)者更多地關(guān)注來訪者的情緒，咨詢目標(biāo)以幫助來訪者調(diào)節(jié)情緒為主，來訪者自己也提出希望能調(diào)節(jié)情緒。信息收集過程中，受督導(dǎo)者了解到來訪者的人際關(guān)系問題很多，包括與同學(xué)的沖突事件、家庭沖突、與班主任的關(guān)系不好，與老師的關(guān)系還影響到學(xué)業(yè)成績。在前期督導(dǎo)過程中，受督導(dǎo)者與督導(dǎo)師對(duì)咨詢目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整和確認(rèn)，梳理來訪者復(fù)雜問題的處理先后順序，在與來訪者討論并確定短期、中期和長期目標(biāo)后，循序漸進(jìn)地幫助來訪者應(yīng)對(duì)困擾。

3.指導(dǎo)咨詢中認(rèn)知行為干預(yù)技術(shù)的使用

在督導(dǎo)師的建議和指導(dǎo)下，受督導(dǎo)者能夠結(jié)合來訪者的需要和咨詢目標(biāo)，比較好地使用不同的認(rèn)知行為技術(shù)。針對(duì)來訪者比較強(qiáng)烈的情緒、僵硬的身體姿態(tài)，能夠較好地使用放松技術(shù)進(jìn)行調(diào)整。

針對(duì)來訪者的同伴關(guān)系和親子關(guān)系現(xiàn)狀，受督導(dǎo)者提出來訪者存在一些不合理信念，同時(shí)對(duì)于如何在人際情境中恰當(dāng)?shù)刈鞒龇磻?yīng)存在一定困難。對(duì)此，督導(dǎo)師建議使用空椅技術(shù)，幫助來訪者宣泄情緒、理清思路、共情他人。

督導(dǎo)師建議受督導(dǎo)者嘗試使用催眠技術(shù)，幫助來訪者在應(yīng)對(duì)問題情景的時(shí)候能夠調(diào)動(dòng)自己的資源，調(diào)節(jié)情緒。受督導(dǎo)者根據(jù)信息收集情況，使用來訪者提供的旅行中的場(chǎng)景。督導(dǎo)師給予肯定，并提醒受督導(dǎo)者，對(duì)于未成年人，催眠不能超過五分鐘。

4.受督導(dǎo)者個(gè)人成長的議題

認(rèn)知行為督導(dǎo)師的督導(dǎo)過程主要包括：建立信任關(guān)系，技能分析與評(píng)估，為受督導(dǎo)者設(shè)立目標(biāo)，構(gòu)建策略并實(shí)施以達(dá)成目標(biāo)，后續(xù)跟蹤評(píng)估和學(xué)習(xí)成果的泛化。在督導(dǎo)過程中，可以看到受督導(dǎo)者明顯的成長和發(fā)展。除了直接應(yīng)用于咨詢個(gè)案，受督導(dǎo)者自身在督導(dǎo)過程中，對(duì)于“能夠最大限度地幫助來訪者”的焦慮水平逐漸降低，將咨詢重點(diǎn)放在來訪者身上的能力逐漸增強(qiáng)[4]。同時(shí)，在督導(dǎo)過程中，受督導(dǎo)者提出了個(gè)人成長和職業(yè)發(fā)展的困惑。督導(dǎo)師對(duì)受督導(dǎo)者充分共情，積極肯定、賦能，并就個(gè)人成長和職業(yè)發(fā)展提供了建議和支持。受督導(dǎo)者對(duì)專業(yè)工作和學(xué)習(xí)的投入明顯提高，對(duì)個(gè)人職業(yè)身份的認(rèn)同感和學(xué)習(xí)投入動(dòng)機(jī)明顯增強(qiáng)。

四、督導(dǎo)總結(jié)與反思

1.督導(dǎo)時(shí)間的安排

本案例督導(dǎo)時(shí)間的安排主要基于以下考慮：首先，受督導(dǎo)者具有良好的學(xué)術(shù)專業(yè)背景和實(shí)踐能力經(jīng)驗(yàn)，具有良好的專業(yè)成熟度;其次，由于學(xué)校工作兼顧職責(zé)較多，需在優(yōu)先滿足學(xué)生需要的情況下協(xié)調(diào)督導(dǎo)時(shí)間;再次，以個(gè)案督導(dǎo)為主，兼顧受督導(dǎo)者個(gè)人專業(yè)成長發(fā)展的部分內(nèi)容。基于這幾點(diǎn)考慮，本案例督導(dǎo)時(shí)間為每月一次，即咨詢師見四次來訪者后接受一次3～4小時(shí)的督導(dǎo)。

2.督導(dǎo)對(duì)個(gè)案的支持

在督導(dǎo)過程中，督導(dǎo)師與受督導(dǎo)者充分討論了個(gè)案的問題、需要收集的信息、評(píng)估診斷、個(gè)案概念化、行為分析、咨詢目標(biāo)的確定、咨詢技術(shù)的使用及注意事項(xiàng)和效果反饋[5]。這個(gè)涉及多重問題的個(gè)案對(duì)于受督導(dǎo)者來說具有一定的挑戰(zhàn)性，督導(dǎo)師幫助受督導(dǎo)者開展咨詢工作，為個(gè)案提供有效支持。

3.督導(dǎo)對(duì)咨訪關(guān)系的支持

受督導(dǎo)者在督導(dǎo)過程中將自己展現(xiàn)給督導(dǎo)師，與咨詢過程中來訪者將自己展現(xiàn)給咨詢師，形成了一個(gè)平行過程[6]。督導(dǎo)過程中受督導(dǎo)者的感受，有助于受督導(dǎo)者覺察在咨詢中來訪者面對(duì)咨詢師的忐忑不安、渴望信任和依賴、希望被贊美和鼓勵(lì)的情緒，從而更好地建立咨訪關(guān)系。

4.督導(dǎo)師與受督導(dǎo)者的關(guān)系

正如積極有效的關(guān)系對(duì)于成功的咨詢起決定作用一樣，積極和富有成效的關(guān)系對(duì)于成功的督導(dǎo)也起著決定性的作用。本案例中，督導(dǎo)師展現(xiàn)出其專業(yè)能力，建立清晰的督導(dǎo)框架，敏銳地識(shí)別受督導(dǎo)者的困難和關(guān)鍵問題，并給予適切的回應(yīng)和鼓勵(lì)，高認(rèn)知復(fù)雜性、對(duì)多元觀點(diǎn)的開放度和高度的情感支持，使受督導(dǎo)者充分信賴督導(dǎo)師[7]。

值得注意的是，由于目前督導(dǎo)關(guān)系和受督導(dǎo)者的成長還處于初期階段，受督導(dǎo)者高度信任和倚賴督導(dǎo)師，將督導(dǎo)師視為權(quán)威。隨著受督導(dǎo)者的逐漸成長，督導(dǎo)師需要有意識(shí)地在督導(dǎo)中鼓勵(lì)受督導(dǎo)者發(fā)展自主性，使受督導(dǎo)者逐漸具備獨(dú)立實(shí)踐的能力[8]。

6.認(rèn)知行為技術(shù)在督導(dǎo)中的應(yīng)用

與認(rèn)知行為取向的咨詢相似，認(rèn)知行為取向的督導(dǎo)需要督導(dǎo)師無條件接納受督導(dǎo)者在咨詢中的失誤、對(duì)咨詢過程和咨詢關(guān)系的各種情緒感受，并給予真誠的回饋[9]。在共情、跟隨受督導(dǎo)者的同時(shí)，督導(dǎo)師給予指導(dǎo)和支持，帶領(lǐng)受督導(dǎo)者成長。

對(duì)于受督導(dǎo)者在咨詢中呈現(xiàn)出的反應(yīng)、感受和問題，識(shí)別非理性認(rèn)知同樣可以有效推進(jìn)督導(dǎo)進(jìn)程。例如，受督導(dǎo)者認(rèn)為自己付出了很多努力來訪者卻沒有明顯進(jìn)步時(shí)，督導(dǎo)師識(shí)別并與受督導(dǎo)者談?wù)?、改變“付出努力一定?huì)有相應(yīng)的收獲”這一絕對(duì)化的信念，從而提升受督導(dǎo)者面對(duì)個(gè)案時(shí)的自我效能感。

同時(shí)，行為分析和干預(yù)技術(shù)也在督導(dǎo)中發(fā)揮了作用。督導(dǎo)者不僅教授受督導(dǎo)者分析來訪者的問題行為，也帶領(lǐng)受督導(dǎo)者一同練習(xí)行為干預(yù)技術(shù)，在體驗(yàn)中學(xué)習(xí)具體技術(shù)的使用。

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（作者單位：1.清華大學(xué)附屬中學(xué)永豐學(xué)校，北京，100081;2.中國人民大學(xué)附屬中學(xué)，北京，100081）

編輯/于 洪 終校/劉永勝