李伊，高洪柳，劉國瑞，蔣衛(wèi)軍，李曉軍(東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院臨床中心實(shí)驗(yàn)科，南京210002)

IgG4相關(guān)性疾病(IgG4 related disease)是一種由IgG4介導(dǎo)、累及多器官或組織并伴隨血清IgG4水平升高、組織IgG4陽性淋巴細(xì)胞浸潤及纖維化為特征的慢性自身免疫病[1-2]。該病臨床譜非常廣泛，包括米庫利次病、自身免疫性胰腺炎、間質(zhì)性腎炎及腹膜后纖維化等多種疾病，所累及的器官或組織眾多，涉及肝、膽、肺、腎、淚腺、涎腺、淋巴結(jié)、縱隔、腹膜后、甲狀腺及前列腺等[3-5]。本文報(bào)道1例IgG4相關(guān)性疾病的病例，旨在提高對該病的認(rèn)識。

1 病例資料

患者男，23歲，2016年出現(xiàn)眼干，活動后疲乏，胸悶伴有雙腕、雙踝關(guān)節(jié)酸痛癥狀，無關(guān)節(jié)活動受限，自覺發(fā)熱，膚溫增高，但測體溫正常，四肢皮膚散在水皰疹，伴有瘙癢，破裂后呈暗紅色硬結(jié)，無咳嗽咳痰，無腹痛。2016年12月至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血液學(xué)檢查結(jié)果：紅細(xì)胞、血紅蛋白偏低，血小板計(jì)數(shù)、球蛋白持續(xù)增高，骨髓穿刺結(jié)果：骨髓象結(jié)合他項(xiàng)檢查，考慮漿細(xì)胞骨髓瘤(涂片中見到6.8%異常漿細(xì)胞)，未予特殊治療。隨后于2017年7月至我院血液科就診，體格檢查顯示其平素體健，既往無任何不良病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血、食物藥物不耐受史。查血常規(guī)：血紅蛋白102 g/L(↓)、血小板計(jì)數(shù)542×109/L(↑)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.26×1012/L(↓)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.5×109/L(↑)、C反應(yīng)蛋白(免疫散射比濁法)85.4 mg/L(↑)；血沉>140 mm/h(↑)；血液生化檢查(比色法)：球蛋白90.0 g/L↑、肝功能相關(guān)酶學(xué)指標(biāo)(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、乳酸脫氫酶)正常；體液免疫學(xué)檢查(免疫散射比濁法)：IgG 62.800 g/L(↑)、IgG4 9 870.0 mg/L(↑)、IgA 8.020 g/L(↑)、IgE 755.0 IU/mL(↑)、Igκ 53.40 g/L(↑)、Igλ 11.30 g/L(↑)、抗鏈球菌溶血素O(ASO) 1 580.0 IU/mL(↑)；自身抗體：抗核抗體(間接免疫熒光法)陽性抗體滴度320(↑)、抗核抗體譜(免疫印跡法)14項(xiàng)(抗Sm抗體、抗U1核糖核酸蛋白抗體、抗干燥綜合征A(SSA)抗體、抗干燥綜合征B(SSB)抗體、抗DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶I抗體、抗組氨酰-tRNA合成酶抗體、抗核糖體P蛋白抗體、抗增殖細(xì)胞核抗原抗體、抗組蛋白抗體、抗RO52抗體、抗PM-Scl抗體、抗核小體抗體、抗著絲點(diǎn)B蛋白抗體、抗線粒體抗體2型抗體)全陰性、自身免疫性肝病組合(免疫印跡法，抗BPO復(fù)合物三聯(lián)體抗體、抗核顆粒蛋白/核點(diǎn)狀蛋白100抗體、抗早幼粒白血病蛋白抗體、抗核包膜糖蛋白210抗體、抗肝腎微粒體-1抗體、抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原-1抗體、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體)全陰性；血清蛋白電泳：清蛋白22.6%(↓)、丙種球蛋白58.2%(↑)；免疫固定電泳圖譜：未見單克隆免疫球蛋白；單特異性游離輕鏈(free light chain, FLC)檢測(免疫散射比濁法)：κ/λ 2.48(↑)、Igκ FLC 268.00 mg/L(↑)、Igλ FLC 108.00 mg/L；腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA(化學(xué)發(fā)光法)、糖類抗原CA-199、CA-125、CA-153、CA-724、CA24-2、CA50、Cyfra21-1(化學(xué)發(fā)光法)、乙肝標(biāo)志物HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb(ELISA法)、HLA-B27(流式細(xì)胞術(shù))未見明顯異常。骨髓穿刺：骨髓象漿細(xì)胞占4.5%，骨髓免疫分型：P7占2.68%，為克隆性漿細(xì)胞，胸椎、腰椎、盆骨、胸部、頭顱X片未見明顯異常；上腹部CT：肝臟體積略增大(圖1)；查體發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大(圖2)，行雙側(cè)腋窩穿刺活檢術(shù)，病理診斷為淋巴細(xì)胞增生性病變；免疫組化結(jié)果符合IgG4相關(guān)性疾病的特征(IgG4：>50個IgG4+細(xì)胞/高倍視野；IgG4/IgG>50%)，故診斷為“IgG4相關(guān)性疾病”(圖3)。

2 住院治療及隨訪

為進(jìn)一步治療，患者被收治于我院中西醫(yī)結(jié)合科。治療方案：先后予以強(qiáng)的松(15 mg/d)、來氟米特免疫抑制、白芍總苷膠囊免疫調(diào)疫以及參麥注射劑益氣扶正等藥物。治療效果：患者病情穩(wěn)定，胸悶、發(fā)熱、多關(guān)節(jié)酸痛等癥狀緩解，無明顯不適。出院前檢查：C反應(yīng)蛋白36.8 mg/L(↑)、血小板計(jì)數(shù)468×109/L(↑)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.2×109/L(↑)、血紅蛋白104 g/L(↓)；血沉83 mm/h(↑)；球蛋白86.0 g/L(↑)；IgG4 9 060.0 mg/L(↑)。

出院后，患者遵循醫(yī)囑每日口服強(qiáng)的松片并且先后4次來我院復(fù)查，目前患者一般情況穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。最近一次復(fù)查結(jié)果：血紅蛋白124 g/L(↓)，球蛋白42.9 g/L(↑)，IgG4 6 310.0 mg/L(↑)。

3 討論

目前對于IgG4相關(guān)性疾病的診斷主要參考以下標(biāo)準(zhǔn)[7]:(1)臨床上一個或多個器官出現(xiàn)局限性/彌漫性腫脹或腫塊的癥狀；(2)血清中丙種球蛋白(特別是IgG和IgG4)異常增高，存在自身抗體；(3)組織病理學(xué)表現(xiàn)為顯著的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤和纖維化；IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤(IgG4/IgG>40%，且IgG4陽性漿細(xì)胞>10個/高倍視野)。以上3條全部符合者為確定診斷，符合第1和第3條者為疑似診斷，符合第1和第2條者為可能診斷。

此外，判斷該疾病的發(fā)生還需排除以下幾種可能：(1)淋巴瘤：患者臨床可表現(xiàn)為進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，常伴有發(fā)熱、體重減輕等表現(xiàn)；乳酸脫氫酶水平多升高；淋巴活檢可見大量異型細(xì)胞，核分裂，呈破壞、浸潤性生長，存在異常免疫表型；(2)干燥綜合征：患者臨床表現(xiàn)為外分泌腺受到大量淋巴細(xì)胞浸潤；抗SSA、SSB抗體陽性；(3)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生：一種常見的淋巴結(jié)良性增生，一般發(fā)生在炎癥的引流淋巴結(jié)，肉眼可見一般為輕度增大，病理活檢可協(xié)助診斷。而在此病例中，患者骨髓象未見異常，血清中各類免疫球蛋白(特別是IgG和IgG4)均不同程度的升高，抗SSA、SSB抗體陰性，IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤率>50%，故可與以上幾種疾病相區(qū)別。

由此可見，對于IgG4相關(guān)性疾病的診斷不能依靠某個單一的指標(biāo)，而應(yīng)綜合患者全面的臨床表現(xiàn)、包括IgG和IgG4在內(nèi)的血清學(xué)檢查、影像學(xué)檢查以及組織病理學(xué)檢查結(jié)果作出判斷。此病例中患者的治療依然采用糖皮質(zhì)激素類藥物，在藥物治療劑量區(qū)間內(nèi)可以取得良好的療效，然而長期使用激素類藥物會引發(fā)一系列嚴(yán)重的不良反應(yīng)，此外當(dāng)劑量減少時(shí)，病情又會反復(fù)，因此臨床上如何有效的減輕激素治療的依賴性將是今后提升療效的研究重點(diǎn)。