符宇嘉 高芳蝶 王超群 鐘薇

(海南省人民醫(yī)院 1核醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570311；2呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；3醫(yī)療保健四區(qū))

吸入性肺炎是指患有吞咽困難的患者在口腔細(xì)菌與唾液或食物一起吸入后引發(fā)的化學(xué)性肺炎〔1〕，是一類臨床常見疾病，可在各年齡段發(fā)生，尤其常見于老年患者〔2～5〕。老年患者口腔衛(wèi)生條件較差，免疫功能較低，特別是長(zhǎng)期臥床治療的患者，極易發(fā)生吞咽困難，進(jìn)而誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、脫水或是吸入性肺炎等情況，嚴(yán)重的可能引起患者死亡〔2～5〕。臨床研究發(fā)現(xiàn)，老年患者的營(yíng)養(yǎng)問題如體重減輕、體重指數(shù)(BMI)低、放療前和(或)放療中蛋白質(zhì)攝入減少與預(yù)后不良(如生存率降低和局部治療失敗)、生活質(zhì)量下降、治療毒性增加和嚴(yán)重的黏膜炎均與吸入性肺炎有密切關(guān)聯(lián)〔6,7〕。據(jù)統(tǒng)計(jì)，年齡超過60歲的人群中，20%可能出現(xiàn)吞咽困難的問題〔8〕。老年患者因口腔衛(wèi)生問題、合并基礎(chǔ)疾病等原因，出現(xiàn)吸入性肺炎發(fā)病率較高，針對(duì)吸入性肺炎的國(guó)家衛(wèi)生支出可能會(huì)增加，因此積極采取措施預(yù)防吸入性肺炎對(duì)我國(guó)未來的醫(yī)療保健至關(guān)重要。研究表明吸入性肺炎的危險(xiǎn)因素有吸痰、吞咽功能惡化、脫水和癡呆〔9～12〕，臨床管理應(yīng)加強(qiáng)對(duì)以上危險(xiǎn)因素的應(yīng)對(duì)措施?？谇蛔o(hù)理管理是預(yù)防吸入性肺炎中十分關(guān)鍵的一環(huán)，本研究通過擦拭加給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(ONS)的新的口腔護(hù)理模式，評(píng)估其在高危老年人群中預(yù)防吸入性肺炎的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6～12月在海南省人民醫(yī)院治療的120例老年吸入性肺炎高風(fēng)險(xiǎn)患者，平均年齡(78.2±3.4)歲?；颊唠S機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=60)和對(duì)照組(n=60)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲;(2)BMI<18.5 kg/m2〔10〕； (3)血清白蛋白水平<3.5 g/dl〔11〕； (4)患有吞咽困難但有口服食物的能力，每餐需要增稠劑飲用≥30 min〔12〕； (5)患者同意或經(jīng)其家人或法定代表人同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)期壽命預(yù)計(jì)≤1年； (2)使用飼管；(3)入組后1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肺炎(或疑似肺炎的癥狀)。

1.2口腔護(hù)理干預(yù) 研究持續(xù)8個(gè)月，兩組均接受常規(guī)口腔護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組除了由護(hù)理人員提供的常規(guī)口腔護(hù)理之外，還在研究期間每日餐后使用濕巾(母多樂，韓國(guó))擦拭口腔進(jìn)行清潔以除去口腔細(xì)菌。除正常飲食外，實(shí)驗(yàn)組還給予定量的ONS 100～200 kCal/d和10～20 g蛋白質(zhì)/d。醫(yī)院提供強(qiáng)生和雅培等各類商業(yè)ONS產(chǎn)品供參與者選擇。

1.3判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)兩組前8個(gè)月的吸入性肺炎發(fā)生率；在護(hù)理第2、4、6、8個(gè)月測(cè)量血紅蛋白、總蛋白、白蛋白和總膽固醇水平及體重變化；在護(hù)理結(jié)束時(shí)使用肺功能檢查儀(德國(guó)耶格公司生產(chǎn))，對(duì)患者肺功能第一秒用力呼氣容積(FEV1)和用力肺活量(FVC)進(jìn)行檢查；在研究結(jié)束時(shí)采用本院自制的護(hù)理調(diào)查問卷調(diào)查護(hù)理滿意度，分為滿意、基本滿意和不滿意三個(gè)等級(jí)，前兩項(xiàng)滿意度總和為護(hù)理總滿意度。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS20.0秩檢驗(yàn)和t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組肺炎累積發(fā)病率比較 實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組護(hù)理第8個(gè)月吸入性肺炎發(fā)生率為6.9%、19.2%；對(duì)照組吸入性肺炎發(fā)病率顯著高于實(shí)驗(yàn)組(P=0.04)，見圖1。

2.2兩組血液生化指標(biāo)和體重變化 護(hù)理結(jié)束時(shí)，兩組血紅蛋白、總蛋白、白蛋白和總膽固醇水平均沒有顯著變化(表1)。自護(hù)理第6個(gè)月起實(shí)驗(yàn)組中發(fā)現(xiàn)體重顯著增加，兩組體重有顯著差異(P<0.01)，見表2。

圖1 兩組護(hù)理不同時(shí)間肺炎累積發(fā)病率比較

組別血紅蛋白(g/L)總蛋白(g/L)白蛋白(g/dl)總膽固醇(mmol/L)實(shí)驗(yàn)組132.2±10.265.6±4.73.3±0.84.1±0.2對(duì)照組134.1±9.464.9±4.23.2±0.44.2±0.4

表2 兩組護(hù)理不同時(shí)間體重變化(n=60,kg)

與護(hù)理前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.01，下表同

2.3護(hù)理結(jié)束時(shí)兩組肺功能狀況比較 實(shí)驗(yàn)組肺功能顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，見表3。

2.4護(hù)理結(jié)束時(shí)兩組滿意度比較 與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理滿意度顯著升高(P<0.05)，見表4。

表3 護(hù)理結(jié)束時(shí)兩組肺功能狀況比較

3 討 論

吸入性肺炎具有發(fā)病率高、危險(xiǎn)性高等特點(diǎn)，疾病誘發(fā)因素高，對(duì)患者的健康狀況和生活質(zhì)量都有極大的影響〔13,14〕。預(yù)防吸入性肺炎的關(guān)鍵點(diǎn)在于有效的口腔清潔護(hù)理、攝入/吞咽功能的康復(fù)及改善營(yíng)養(yǎng)。一般常用的3種口腔護(hù)理方法有用濕巾擦拭口腔清潔(“擦拭”法)、使用注水清潔裝置清潔法和海綿刷清潔法，其中擦拭法對(duì)于去除口腔污染物是最有效的〔15〕。在一項(xiàng)國(guó)外研究中以護(hù)理機(jī)構(gòu)的31例老年患者作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，比較漱口水后擦拭法與使用注水清潔裝置清潔法的效果，研究結(jié)果表明使用漱口水后擦拭比注水法更易操作，清潔效果也更優(yōu)，表明漱口水后擦拭是預(yù)防吸入性肺炎發(fā)作的有效策略〔16〕。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，每餐后刷牙、每天清潔假牙一次、每周進(jìn)行專業(yè)口腔護(hù)理一次，是降低吸入性肺炎發(fā)病率的最佳干預(yù)措施之一〔17〕。根據(jù)歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)的指南，補(bǔ)充ONS能夠顯著改善老年人的營(yíng)養(yǎng)不良，因此針對(duì)老年人或與疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良患者，使用擦拭加ONS的護(hù)理方式也引起了人們的關(guān)注〔18〕。本研究證實(shí)了擦拭加ONS對(duì)保障乃至提高患者肺部健康的作用。根據(jù)對(duì)9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(共有1 190例參與者)的薈萃分析，ONS降低了834例老年受試者(年齡≥65歲)的再入院率〔19〕。另一項(xiàng)針對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)中77例癡呆患者的研究結(jié)果顯示，其中42例接受ONS治療的患者的動(dòng)態(tài)能力和握力得到了很好的維持〔20〕。這些結(jié)果均與本研究結(jié)果相符。此外，新護(hù)理模式的滿意度調(diào)查表明，每日餐后的口腔擦拭護(hù)理保持了口腔清爽，有助于患者保持心情愉悅，能夠顯著改善醫(yī)患關(guān)系。

綜上，擦拭加ONS的口腔護(hù)理模式可作為預(yù)防干預(yù)吸入性肺炎的有效方法。該護(hù)理法的應(yīng)用可以有效防止肺炎的發(fā)作或惡化，不僅僅是在有潛在危險(xiǎn)的老年患者中，也包括一般的老年人和患有肌肉減少癥的人，這項(xiàng)干預(yù)可以降低老年人吸入性肺炎的發(fā)生率和死亡率。