曹鵬宇 張中偉 李穎川

(1.上海市公共衛(wèi)生臨床中心 上海 201508；2.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200031；3.上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 上海 200233)

2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)了多例新型冠狀病毒肺炎患者。該病作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。2020年2月11日世界衛(wèi)生組織(WHO)正式將該病命名為coronavirus disease-19(COVID-19)[2]。COVID-19由新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染引起，國際病毒分類委員會重新命名這種病毒為嚴重急性呼吸道綜合征冠狀病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2)[3]。

COVID-19以發(fā)熱、乏力和干咳為主要表現(xiàn)，部分患者會有氣促和腹瀉[4]。重型患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)、膿毒癥休克、代謝性酸中毒和出凝血障礙及多器官功能衰竭等[1]。氧療是COVID-19患者的重要治療手段，特別是危重患者，經(jīng)常需要經(jīng)氣管插管和有創(chuàng)機械通氣[4]。

氣管切開術是最古老的手術之一，傳統(tǒng)開放式外科氣管切開術(surgical tracheotomy，ST)一直是被廣泛使用的標準術式[5]，適應證包括上呼吸道梗阻、下呼吸道分泌物潴留或預期需要超過10～14 d的機械通氣[6]。經(jīng)皮擴張氣管切開術(percutaneous dilatation tracheotomy,PDT)最早于1985年由Ciaglia報道，由于操作相對簡單，單人可在床邊完成，重癥監(jiān)護醫(yī)師更愿意、更適合采用這種術式[7]。我們在此次疫情期間，在上海市公共衛(wèi)生臨床中心參與1例危重型COVID-19患者的PDT，在此分享從術前準備到手術過程的體會和思考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 女性，57歲。因“發(fā)熱3 d”入院?；颊?月3日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5 ℃，伴咳嗽，少許白痰，無氣喘，無腹瀉。胸部CT：肺部感染(圖1、2)，留觀采樣，2月5日咽拭子結(jié)果顯示2019-nCoV核酸檢測陽性。2月6日轉(zhuǎn)入上海市公共衛(wèi)生臨床中心隔離治療。流行病學史：無湖北旅行史，否認接觸COVID-19患者。身高165 cm，體重75 kg。既往有高血壓病史、糖尿病史多年。診斷：COVID-19、高血壓病、糖尿病。2月8日晚，患者高流量吸氧時(氧濃度90%)，氧飽和度維持在90%左右，考慮進展為危重型，給予氣管插管機械通氣后，氧飽和度維持在96%左右。2月17日上午，行床旁氣管切開術。

1.2 術前準備 COVID-19患者的上、下呼吸道分泌物均可以檢測出病毒[1]。氣管切開術過程中，患者的血液、口腔分泌物和下呼吸道分泌物容易濺出，若無充分保護，醫(yī)護人員被感染的風險非常高?；?003年SARS期間對“非典”患者進行氣管切開的經(jīng)驗[8]，進行術前準備。此例患者體態(tài)偏胖，頸部短粗，皮下組織厚，頸段氣管觸摸不清，遂請耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師參與手術。

圖1 患者2月5日入院時肺部CT表現(xiàn)

圖2 患者2月5日入院時肺部CT表現(xiàn)

1.2.1 手術環(huán)境和手術人員 手術在重癥監(jiān)護室負壓病房內(nèi)進行。手術參與人員包括重癥監(jiān)護醫(yī)師2人(1人參與手術，1人負責監(jiān)視患者生命體征變化)，耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師1人，護士2人。

1.2.2 防護設備和手術器械 在清潔區(qū)內(nèi)更換隔離衣和工作鞋，按照三級防護標準穿戴全部防護用品(表1)[9]。穿戴順序：清洗雙手，戴一次性防水帽，戴N95口罩，穿一次性防水長鞋套，穿一次性防水隔離防護服，穿防水短鞋套，戴雙層醫(yī)用乳膠手套，戴動力送風過濾式呼吸器及頭罩，穿戴完畢后進入污染區(qū)。手術前穿一次性外科手術衣和一次性外科手套。手術器械包括PDT包1套、常規(guī)氣管切開包1套(備用)、硅膠氣管套管1副、負壓吸引器和電刀(備用)。

表1 醫(yī)護人員個人防護等級

注：有條件時，或者在武漢等疫情高發(fā)區(qū)，可提升醫(yī)護人員個人防護級別，如急診接診時穿戴二級防護用品；接觸患者時均穿戴三級防護用品；二級以上防護有條件時可使用動力送風過濾式呼吸器。

1.3 手術過程要點 先行PDT，ST作為備選。①氣管插管全身麻醉，使患者肌肉完全松弛，充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，確?；颊邲]有咳嗽反射或任何其他動作。②氣管切開手術開始前將呼吸機吸入氧濃度調(diào)高至100%。③以環(huán)狀軟骨下2橫指，頸部中線為穿刺點，帶水穿刺針垂直向氣管方向進針，抽及氣泡，留下套管，導絲引入氣管內(nèi)前，先將氣管插管拔到穿刺點上方。④以穿刺點為中心，橫行切開約1.5 cm，擴張氣管壁時應停止機械通氣。⑤置入氣管套管時必須確?；颊邿o咳嗽，插入氣管套管后充氣。⑥將氣管套管與呼吸機連接，確認通氣正常沒有漏氣后，頸部固定氣管套管。⑦取出氣管導管，整理全部手術器械，脫手術衣和手套，手術結(jié)束。呼吸機逐漸回調(diào)至術前模式。

1.4 脫卸防護設備 進入緩沖區(qū)后脫卸防護用品。脫卸順序：手衛(wèi)生→取下動力送風過濾式呼吸器和頭罩→手衛(wèi)生→脫短鞋套→脫外層手套→手衛(wèi)生→半脫隔離服→手衛(wèi)生→脫內(nèi)層手套→手衛(wèi)生→脫隔離服→手衛(wèi)生→脫長鞋套→手衛(wèi)生→脫N95口罩和帽子→手衛(wèi)生→鞋底消毒→手衛(wèi)生→離開緩沖區(qū)→戴一次性帽子和醫(yī)用口罩→前往淋浴區(qū)沐浴后更換隔離衣。

2 結(jié)果

手術過程順利，切口無明顯滲血，無皮下氣腫。患者經(jīng)氣管套管機械通氣，氧飽和度為96%左右，其他生命體征穩(wěn)定。經(jīng)過治療后，2月26日復查肺部CT，肺部炎癥滲出較入院時大部分吸收(圖3)。

圖3 患者氣管切開9 d后2月26日肺部CT表現(xiàn)

3 討論

3.1 ST和PDT的比較 Jackson在1909年發(fā)明標準的ST，使其成為一項安全的技術，并沿襲使用至今[10]。隨著機械通氣和ICU的出現(xiàn)，氣管切開術適應證從最初解除急性呼吸道梗阻拓展為建立人工氣道的手段之一。ST通常在手術室由耳鼻咽喉科醫(yī)師完成，需要助手配合，費時較長，對術者要求高，這些特點限制了非耳鼻咽喉科醫(yī)師掌握此手術。PDT通過經(jīng)皮膚穿刺入氣管并在氣管中插入導絲，穿刺點應在第一、二氣管環(huán)之間或第三、四氣管環(huán)之間進行。Ciaglia方法使用不同尺寸的親水涂層擴張器逐級擴張氣管前組織，最終允許氣管套管插入氣管[7]。

PDT因手術時間短、操作簡便，單人可以在ICU床邊完成，減少重癥患者來回轉(zhuǎn)運的潛在危險[7]。盡管ST也可在床邊進行，但是從節(jié)約費用的角度，在國外PDT仍然更有優(yōu)勢。在國內(nèi)可能恰恰相反，由于目前PDT一次性手術器械仍需進口，導致PDT的耗材費用反而成為劣勢。PDT其他的優(yōu)勢包括切口小，拔管后創(chuàng)面愈合快，瘢痕小；氣管套管與周圍組織貼合更緊密，使術后發(fā)生皮下氣腫、出血和切口溢痰、切口局部感染等機會較少[11]。

PDT是開放式氣管切開術的安全替代選擇，就圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率而言，沒有資料表明兩者孰優(yōu)孰劣[12]。PDT應該被添加到耳鼻咽喉科醫(yī)師的外科氣道手術列表中，手術應該由有能力在PDT失敗時，具備緊急開放氣道或頸部探查能力的外科醫(yī)師實施[13]。ST比PDT更有優(yōu)勢的適應證包括：緊急氣管切開術；解剖標志觸摸不清(非常肥胖、頸短或牛頸、甲狀腺腫大、環(huán)狀軟骨摸不到或氣管明顯偏移)；氣管造口部位的惡性腫瘤[7]。本例COVID-19患者是1例超重女性，體重指數(shù)為27.5，屬于超重上限[14]，頸部短粗，解剖標志觸摸不甚清楚，ICU醫(yī)師認為獨自進行PDT有不確定的風險，遂請求耳鼻咽喉科醫(yī)師協(xié)助手術。同時準備一套ST手術器械，如果PDT失敗轉(zhuǎn)行ST，最終成功完成PDT。

在肥胖或有頸部畸形患者中，如果遇到解剖標志(如環(huán)甲膜) 定位不清，氣管不易觸及辨別時，上氣道超聲掃描可以提供重要的解剖學信息，包括氣管前區(qū)和氣管旁區(qū)[15]。超聲是安全、快速、可重復、便攜和廣泛使用的工具，可以在PDT之前識別頸部脆弱結(jié)構，如血管和甲狀腺，使針頭和擴張器遠離危險結(jié)構，從而避免血管并發(fā)癥[16]。超聲掃描使氣管環(huán)清晰可見，有利于確認正確的氣管穿刺位置和保持正中線[17]。與仰臥位胸部X線片相比，超聲對篩查氣胸更為靈敏(超聲診斷氣胸的時間為7 min，而X線為80 min)[18]。因此，超聲引導下PDT是一項安全、便捷、省時的氣管切開術，尤其適于PDT初學者和單獨對頸部條件不好的患者進行，并且超聲診斷氣胸比X線檢查更有優(yōu)勢。

3.2 COVID-19患者氣管切開術的麻醉 行ST或PDT時，局部麻醉或全身麻醉都可以使患者獲得良好耐受。采用何種麻醉方式取決于原發(fā)疾病、頸部條件、術者習慣和手術地點。局部麻醉手術時由于咳嗽反射更易發(fā)生噴濺[19-20]。在ICU床邊手術時，患者多數(shù)已處于氣管插管狀態(tài)[21]，對患者進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或全身麻醉更方便，在保證通氣條件下進行手術操作會更從容?；赟ARS患者氣管切開的經(jīng)驗[8]，我們建議對COVID-19患者進行氣管切開時必須采用氣管插管全身麻醉，使患者肌肉完全松弛，避免主動噴濺呼吸道分泌物。手術過程中給予100%氧氣，切開氣管壁時暫停機械通氣，以防呼吸機壓力導致被動噴濺分泌物。置入氣管套管充氣后，再接呼吸機重新恢復機械通氣。麻醉關鍵是在整個手術過程中確?；颊邲]有咳嗽反射和任何其他動作，避免噴濺分泌物，減少病原體傳播，減少醫(yī)護院內(nèi)感染機會。

3.3 COVID-19患者氣管切開術的時機 目前認為ICU內(nèi)患者早期進行氣管切開術(插管10 d內(nèi))可以獲得更長的無需機械通氣天數(shù)、更短的ICU停留時間、更少的鎮(zhèn)靜藥物劑量，不會增加氣管切開相關死亡率，減少長期死亡率[21]。與氣管插管相比，氣管切開術有利于改善呼吸力學，清除氣道分泌物，減少喉潰瘍發(fā)生率，利于提高營養(yǎng)，改善患者舒適度[22]。也有學者[23]總結(jié)SARS的治療經(jīng)驗后認為，在重癥SARS患者中，有創(chuàng)機械通氣應慎用，氣管切開術對治療無特殊積極意義。

15%～30%的COVID-19患者會出現(xiàn)ARDS。國內(nèi)外臨時治療指南對出現(xiàn)ARDS時治療的建議，除了有創(chuàng)機械通氣，也包括對有難治性低氧血癥患者進行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療[1,24]。血液凈化技術可清除體內(nèi)多余的水分和毒素,還可清除細胞因子和炎性介質(zhì)，因此連續(xù)性腎臟替代治療 (continuous renal replacement therapy,CRRT)也是危重型COVID-19患者的治療手段之一[25]。ECMO和CRRT過程中均需持續(xù)抗凝[26-27]，因此有易出血傾向。故對危重型COVID-19患者，是否進行氣管切開術需由ICU醫(yī)師綜合多因素考慮，包括疾病進展程度、插管時間、患者年齡、基礎疾病、家屬意愿等。對氣管切開時機要有預判，如果預期進行ECMO或CRRT，至少在相應治療開始前24～48 h進行手術。盡量避免在抗凝狀態(tài)下行氣管切開，利于減少術中和術后出血。由于COVID-19屬于全新傳染病，無論對于疾病的病理生理特征，還是診療模式都沒有成熟方案遵循，對于危重型病例的治療更需要不斷觀察總結(jié)，適時做出調(diào)整，預判比較困難。因此本例患者雖然沒達到需要ECMO或CRRT的程度，但在治療過程中病情穩(wěn)定，逐漸恢復，因氣管插管時間將超過10 d而行氣管切開術。

3.4 對COVID-19患者診療的防護要求 2019-nCoV主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，有癥狀的COVID-19患者和無癥狀的感染者都是傳染源，潛伏期在1～14 d，人群普遍易感[1]。從感染人數(shù)上看，MERS有2 000多人患病，SRAS有8 000多人患病，而COVID-19目前已有80 000多人患病，且感染人數(shù)還在不斷上升，全球各地陸續(xù)出現(xiàn)感染者[28]。2019-nCoV的基本傳感數(shù)(R0)也比SARS冠狀病毒高[29]。這表明2019-nCoV傳染性強、潛伏期長，有更強的傳播能力。醫(yī)療單位應該根據(jù)工作崗位和職責不同給醫(yī)護人員配備不低于相應防護等級的防護用品，減少院內(nèi)感染機會[9]。在COVID-19患者的監(jiān)護病房里，需要采集患者各種樣本，進行氣道護理、口腔護理、吸痰、深靜脈置管、氣管插管和氣管切開術、呼吸機輔助呼吸、ECMO或CRRT等護理和治療，必須配備最高等級的三級防護。有條件者應當配備動力送風過濾式呼吸器，有助于降低呼吸負荷，減少眼鏡和頭罩面屏內(nèi)起霧，改善佩戴舒適度，提高防護可靠性。脫卸防護用品時，動作緩慢，幅度不宜過大。每個脫卸動作之間嚴格強調(diào)手衛(wèi)生，避免手部觸碰隔離服外表面。一旦有觸碰或可疑觸碰立即進行手衛(wèi)生消毒。

綜上所述，對危重型COVID-19患者，是否進行氣管切開術需由ICU醫(yī)師綜合多因素考慮，盡量避免在抗凝狀態(tài)下手術。ICU醫(yī)師對COVID-19患者進行PDT是安全、方便的選擇。對于頸部條件不好的患者，可以請耳鼻咽喉科醫(yī)師協(xié)助或采取超聲引導下PDT。手術過程中確?；颊咛幱诩∷蔂顟B(tài)，沒有咳嗽反射和任何其他動作，避免噴濺分泌物。對于接診或處置COVID-19患者，操作人員應該采用三級防護標準的防護用品。