陳誠 余睿芳 張寶林

[摘要]目的：探究對比常規(guī)注射方法與無針注射曲安奈德治療瘢痕疙瘩的臨床治療效果。方法：選取2018年8月至2019年2月筆者醫(yī)院收治的50例具有明顯臨床癥狀的瘢痕疙瘩患者，使用隨機(jī)數(shù)表法將入組患者分為兩組，1ml注射器組和無針注射器組，均進(jìn)行瘢痕內(nèi)曲安奈德注射治療，每位患者行4次注射治療，每次間隔時間1周，觀察對比兩組患者瘢痕大小、溫哥華瘢痕量表評分、瘢痕總體厚度及注射疼痛評分變化情況。結(jié)果：兩組患者在接受4次治療后，其瘢痕長度、寬度、深度、瘢痕量表評分等均有顯著改善;無針注射器組對瘢痕的寬度和柔軟度的改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：使用曲安奈德注射治療瘢痕時，無針注射組對比有針注射組在減輕瘢痕寬度以及改善瘢痕柔軟度方面具有明顯優(yōu)勢，在改善瘢痕總體厚度方面與常規(guī)注射方法無明顯差別。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩;增生性瘢痕;低壓無針注射器;曲安奈德;注射治療

[中圖分類號]R619+.6 ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A ? ?[文章編號]1008-6455（2020）03-0082-05

Abstract： Objective ?To explore if needle-free injection of triamcinolone acetonide is more effective than conventional injection of it for the treatment of pathological scars. Methods ?50 patients with pathological scars and obvious clinical symptoms admitted to the hospital from August 2018 to February 2019 were randomly divided into two groups， 1ml syringe group and needle-free syringe group. All patients received injections every other week for 4 weeks .The changes in scar size， Vancouver scar scale score， overall scar thickness， and injection pain score were compared between the two groups. Results ?The length ， width ， depth of scars and scar scale scores significantly improved in both groups ， while the width and softness of the scars improved better in the needle-free syringe group than in the 1ml syringe group， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion ?The needle-free injection is better than conventional injection in reducing the scar width and improving the softness of scars. There is no significant difference between the two in the improving of overall thickness of scars.

Key words： keloid; hypertrophic scar; needle-free syringes; triamcinolone acetonide; infection therapy

無針注射通過高速流體沖擊皮膚向皮膚內(nèi)輸送藥物[1]。到目前為止，已經(jīng)有了75年的歷史[2-3]。在誕生之初，因為可以減少患者對針頭的恐懼[4]，快速被應(yīng)用于疫苗接種，為數(shù)百萬人接種了疫苗。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，無針注射器已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，大致包括：利多卡因體表及黏膜局部浸潤麻醉[5]、胰島素皮下注射[6]、手多汗癥局部肉毒毒素的注射治療[7-8]等，在面部年輕化及注射填充[9-10]等醫(yī)學(xué)美容領(lǐng)域也有人在進(jìn)行積極的嘗試。臨床上，病灶內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素是治療病理性瘢痕（包括肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，糖皮質(zhì)激素可以通過抑制成纖維細(xì)胞生長和促進(jìn)膠原蛋白降解來改善病損的癥狀與外觀[11]，特別是曲安奈德，也被發(fā)現(xiàn)可以抑制TGF-β1的表達(dá)和誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的凋亡[12]。目前已有部分研究將無針注射器應(yīng)用到瘢痕疙瘩的治療中[13]，但是其相比常規(guī)注射方法的優(yōu)點(diǎn)及適用的瘢痕疙瘩類型尚不明確，故其仍未代替?zhèn)鹘y(tǒng)有針注射方法。本次研究，旨在對比無針注射器和有針注射器通過注射醋酸曲安奈德治療瘢痕疙瘩的效果，探索無針注射器的優(yōu)勢所在，尋找最適合使用無針注射器的瘢痕類型，為不同患者制定瘢痕疙瘩治療方案提供新的理論依據(jù)。

1 ?資料和方法

1.1 病例資料：本次研究共納入50例患者，來源于2018年8月至2019年2月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院整形美容燒傷科科確診為瘢痕疙瘩的就診患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明顯病理性瘢痕疙瘩臨床癥狀者;②年齡18～60歲;③溫哥華瘢痕量表評分>7分;④瘢痕病程大于半年，無局部攣縮畸形及功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①6個月內(nèi)曾經(jīng)接受過瘢痕內(nèi)藥物注射治療者;②妊娠及哺乳期婦女;③伴嚴(yán)重疾病不耐受者;④對曲安奈德藥物過敏者。入選合格者在自主簽署知情同意書后，需要進(jìn)行尿常規(guī)檢查，育齡期婦女還需做尿妊娠檢查，排除妊娠。患者納入后進(jìn)行隨機(jī)化分組，最終共納入無針注射器組25例，1ml有針注射器組25例。該研究已得到研究倫理委員會的批準(zhǔn)（IRCT2016010525871N1）。

1.2 主要設(shè)備及試劑：低壓無針注射器 MIT-H-MBX（江蘇丞宇米特醫(yī)療科技有限公司），批號000058;一次性無菌注射器（帶針）1ml（江陰市醫(yī)療器械有限公司），批號20151202;一次性無菌注射器（帶針）10ml（江蘇華達(dá)醫(yī)療器械有限公司），批號：20170611;醋酸曲安奈德注射液5ml：50mg（浙江仙琚制藥股份有限公司），批號：160932。

1.3 方法：本次采用1%醋酸曲安奈德注射液進(jìn)行瘢痕治療，1ml有針注射器組注射方式為普通1ml注射器，無針注射器組注射方式為無針注射器。注射壓力設(shè)置為180Pa，注射標(biāo)準(zhǔn)為注射局部瘢痕發(fā)白，共進(jìn)行4次注射治療，每次間隔1周，若治療周期中瘢痕變軟變平則提前停止治療，防止正常皮膚組織出現(xiàn)萎陷，注射前行常規(guī)消毒，1ml有針注射器組行常規(guī)瘢痕內(nèi)藥物注射，無針注射器組每槍注射劑量為0.1ml，每針注射間隔約0.5～1.0cm，以目標(biāo)填充區(qū)域發(fā)白為準(zhǔn)，每次注射后記錄注射藥物劑量。

1.4 評價指標(biāo)：每次注射治療前記錄瘢痕皮損的長度、寬度，使用B超測量瘢痕深度，并進(jìn)行溫哥華瘢痕量表評分，評價瘢痕的色澤、血管分布、厚度、柔軟度（均為0～4分）。并進(jìn)行視覺模擬評分（Visual analogue scale，VAS），評估患者在注射藥物期間經(jīng)歷的疼痛強(qiáng)度，疼痛范圍為0～10分，0分為無痛，5分為中度疼痛，10分為疼痛無法忍受。在治療周期結(jié)束后1周、3個月進(jìn)行回訪，并記錄是否出現(xiàn)瘢痕復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差及中位數(shù)（四分位數(shù)）的方式，對計量資料進(jìn)行描述，并采用t檢驗及秩和檢驗進(jìn)行組間比較;采用例數(shù)（百分比）的方式對計數(shù)資料進(jìn)行描述，并采用卡方檢驗進(jìn)行組間比較。采用重復(fù)測量的方差分析比較不同組患者的瘢痕長度、寬度、B超厚度、色澤、血管分布、厚度、柔軟度，注射疼痛度情況以及隨時間發(fā)展的變化趨勢。統(tǒng)計軟件為SPSS 25.0，設(shè)置檢驗水準(zhǔn)為0.05。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組患者臨床一般資料比較：兩組患者一般情況（年齡、性別、瘢痕部位、受傷時間、受傷原因及瘢痕面積）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 重復(fù)測量方差分析結(jié)果：采用重復(fù)測量方差分析比較不同組患者的瘢痕長度、寬度、B超厚度、色澤、血管分布、厚度、柔軟度、注射疼痛度及總分的區(qū)別以及隨時間發(fā)展的變化趨勢。上述九項指標(biāo)均不服從球形檢驗，采用Green-house對其進(jìn)行校正。九項指標(biāo)均存在時間效應(yīng)，可以認(rèn)為隨著時間的發(fā)展，兩種注射方式均能有效改善患者的瘢痕指標(biāo)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;其中瘢痕長度、瘢痕寬度、血管分布存在時間-組別交互作用，進(jìn)行組間比較時需比較其單獨(dú)效應(yīng)，無針注射器組患者的寬度與柔軟度評分療效優(yōu)于1ml有針注射器組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組間其他指標(biāo)比較差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2～3，圖1。兩組典型病例治療前后見圖2～3，治療中體表超聲下瘢痕總體厚度變化情況見圖4。

3 ?討論

瘢痕疙瘩是常見的良性疾病[14]，發(fā)病原因包括創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、痤瘡或毛囊炎等感染[15]，是傷口部位瘢痕組織的異常生長，這可能是對創(chuàng)傷后皮膚炎癥的過度纖維性反應(yīng)[16-17]。據(jù)報道，5%～15%的傷口會發(fā)生病理性瘢痕[18]，在青春期、懷孕期間和某些種族中會有更高的的發(fā)病率[19-20]。瘢痕疙瘩的病因可能與遺傳和環(huán)境因素有關(guān)，但仍不甚明確[14]。目前廣泛認(rèn)為瘢痕組織的異常增生與成纖維細(xì)胞過度生長和膠原蛋白增加有關(guān)。因此，針對異常成纖維細(xì)胞的治療是治療瘢痕疙瘩的有效途徑[21]。

病灶內(nèi)局部注射糖皮質(zhì)激素目前仍是治療瘢痕疙瘩的常規(guī)療法，但在注射治療的過程中，使用有針注射器的注射方式也帶來很多問題，如患者難以忍受的疼痛、對醫(yī)師操作手感的較高要求，以及不規(guī)范注射所帶來的不良反應(yīng)如皮下結(jié)節(jié)、藥物沉積、皮下瘀血、出血等[22]，患者的依從性差，治療易中斷，影響瘢痕疙瘩的治療效果。既往研究表明無針注射器相比常規(guī)注射方法具有更好的治療效果，更高的患者服從性，以及更少的不良反應(yīng)[23]。

Nelson Lobos等[24]發(fā)現(xiàn)應(yīng)用超聲可以在無創(chuàng)情況下進(jìn)行瘢痕疙瘩的評估，檢測病灶內(nèi)纖維束的排列，皮下組織和肌肉的受累情況以及鈣化的存在。在試驗中為評估治療中瘢痕總體的厚度改善情況，使用了體表B超儀來進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)兩組瘢痕厚度均改善明顯，且無明顯差異，這與既往理解不同[25]，既往研究認(rèn)為無針注射器治療時藥液往往達(dá)不到足夠的深度，進(jìn)而影響深部瘢痕的治療效果。但即使在較厚的瘢痕組（B超下瘢痕厚度>10mm）中無針注射器在改善瘢痕總體厚度方面與有針注射器組相比也無明顯統(tǒng)計學(xué)差別。本次試驗收錄的較厚瘢痕樣本（>10mm）較少（9例），兩組注射方法對于較深瘢痕的治療效果是否相同，可能還需要繼續(xù)進(jìn)行研究。

每一次注射治療前及最后一次注射后1周，分別對患者的瘢痕病損程度進(jìn)行溫哥華瘢痕量表評分，研究發(fā)現(xiàn)使用無針注射器組瘢痕柔軟度改善更明顯，這可能與無針注射治療時藥物的分布更加均勻有關(guān)。在改善瘢痕的色澤及突起于皮膚表面厚度方面，兩組均有明顯的治療效果，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本次試驗還發(fā)現(xiàn)，無針注射組對比有針注射組在減輕瘢痕寬度方面具有明顯優(yōu)勢，尤其是在前三次注射治療后瘢痕寬度改善更為明顯，相比之下兩組對瘢痕長度改善無明顯差異，常規(guī)注射方式沿瘢痕中線或鴨爪形推注，依靠壓力將藥物向瘢痕兩側(cè)滲透，在實際操作中術(shù)者為避免藥物過多滲入兩側(cè)正常組織，可能導(dǎo)致注射至瘢痕邊緣的藥量減少，從而降低瘢痕寬度的改善情況。

本次應(yīng)用VAS量表進(jìn)行疼痛評估，令人意外的是，無針注射器組在進(jìn)行瘢痕疙瘩的注射治療時，依然具有較為強(qiáng)烈的痛感，與1ml有針注射器組并無明顯區(qū)別，兩組的疼痛評分均隨治療次數(shù)均勻下降。隨著瘢痕內(nèi)部纖維組織的重新排布，瘢痕順應(yīng)性增加，有針注射時可感覺阻力明顯減小，注射過程中的疼痛情況也有明顯改善。即使如此因為沒有對針頭的恐懼，患者仍更偏向于選擇無針注射方式進(jìn)行治療。

值得注意的是，在使用無針注射器注射過程中，操作者須保持注射器尖端和皮膚表面之間緊密、穩(wěn)定且垂直的接觸，否則可能導(dǎo)致無法將藥物輸送到所需深度。在操作過程中也應(yīng)佩戴無菌手套并在接觸面?zhèn)确竭M(jìn)行遮擋，避免操作過程中出現(xiàn)藥物噴濺及感染的發(fā)生。

使用曲安奈德注射治療瘢痕時，無針注射組對比有針注射組在減輕瘢痕寬度以及改善瘢痕柔軟度方面具有明顯優(yōu)勢，在改善瘢痕總體厚度方面與常規(guī)注射方法無明顯差別。且無針注射方式并不能明顯改善患者疼痛情況。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Kojic Nikola，Goyal Pragun，Lou Cheryl Hamer，et al.An innovative needle-free injection system： comparison to 1ml standard subcutaneous injection[J].AAPS Pharm Sci Tech，2017，18：2965-2970.

[2]Hingson RA，Hughes JG.Clinical studies with jet injection; a new method of drug administration[J].Current Res Anesthe Analgesia，1947，26（6）：221.

[3]Zsigmond EK.Jet anesthesia and jet local anesthesia for the 21st century[J].J National Med Assoc，2002，94（11）：1004-1006.

[4]Patakfalvi L，Benohanian A.Needle-free anaesthesia， a promising option for the needle-phobic patient[J].Br J Dermatol，2014，170（5）：1191-1192.

[5]Caltagirone R，Raghavan VR，Adelgais K，et al.A randomized double blind trial of needle-free injected lidocaine versus topical anesthesia for infant lumbar puncture[J].Acad Emerg Med，2017，25（3）：310-316.

[6]Ji LiNong，Chen LiMing，Wang YanGang，et al.Study protocol for a prospective， multicenter， randomized， open-label， parallel-group clinical trial comparing the efficacy and safety of a needle-free insulin injector and a conventional insulin pen in controlling blood glucose concentrations in chinese patients with type 2 diabetes mellitus （the FREE study）[J].Adv Ther，2019，36：1485-1496.

[7]Benohanian A .Needle-free anaesthesia prior to botulinum toxin type A injection treatment of palmar and plantar hyperhidrosis[J].Br J Dermatol，2007，156（3）：593-596.

[8]Vadoud-Seyedi J.Treatment of plantar hyperhidrosis with botulinum toxin type A[J].Int J Dermatol，2005，43（12）：969-971.

[9]高君，劉毅，肖文.射頻治療聯(lián)合無針?biāo)庾⑸湓诿娌磕贻p化治療中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（5）：33-36.

[10]Kwon TR，Seok J，Jang JH，et al.Needle-free jet injection of hyaluronic acid improves skin remodeling in a mouse model[J].Eur J Pharm Bio，2016，105：69-74.

[11]Mccoy BJ，Diegelmann RF，Cohen IK.In vitro inhibition of cell growth， collagen synthesis， and prolyl hydroxylase activity by triamcinolone acetonide[J].Exp Biol Med，1980，163（2）：216-222.

[12]Xu SJ，Teng JY，Xie J，et al.Comparison of the mechanisms of intralesional steroid， interferon or verapamil injection in the treatment of proliferative scars[J].Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi，2009，25（1）：37.

[13]Kim BY，Chun SH，Park JH，et al.Prospective evaluation of atrophic acne scars on the face with needle-free high-pressure pneumatic injection： quantitative volumetric scar improvement[J].Dermatol Surg，2019，45（6）：829-835.

[14]Coentro Jo?o Q，Pugliese Eugenia，Hanley Geoffrey，et al.Current and upcoming therapies to modulate skin scarring and fibrosis[J].Adv Drug Deliv Rev，2018：undefined.

[15]He Y，Deng Z，Alghamdi M，et al.From genetics to epigenetics： new insights into keloid scarring[J].Cell Proliferation，2017，50（2）：e12326.

[16]Ogawa R.Keloid and hypertrophic scars are the result of chronic inflammation in the reticular dermis[J].Int J Mol Sci，2017.

[17]Fujita M，Yamamoto Y，Jiang JJ，et al.NEDD4 is involved in inflammation development during keloid formation[J].J Invest Dermatol，2018，139（2）：333-341.

[18]Berman B，Young VL，Mcandrews J.Objective assessment of the precision， accuracy， and reliability of a measurement method for keloid scar volume （PARKS study）[J].Dermatol Surg，2015，41（11）：1274-1282.

[19]Arno AI，Gauglitz GG，Barret JP，et al.Up-to-date approach to manage keloids and hypertrophic scars： A useful guide[J].Burns，2014，40（7）：1255-1266.

[20]Kose O，Waseem A.Keloids and hypertrophic scars： are they two different sides of the same coin？[J].Dermatol Surg，2008，34（3）：336-346.

[21]Woraphong M，F(xiàn)itzpatrick RE.Treatment response of keloidal and hypertrophic sternotomy scars： comparison among intralesional corticosteroid， 5-fluorouracil， and 585-nm flashlamp-pumped pulsed-dye laser treatments[J].Arch Dermatol，2002，138（9）：1149-1155.

[22]石磊，陸振中.高壓無針注射技術(shù)治療瘢痕疙瘩療效觀察[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志，2015，31（9）：570-571.

[23]劉洋，黃若蓁，孫祺琳，等.低壓無針注射器治療瘢痕疙瘩的臨床和組織病理觀察[J].臨床皮膚科雜志，2016，45（12）：54-57.

[24]Lobos Nelson，Wortsman Ximena，Valenzuela Fernando，et al.color doppler ultrasound assessment of activity in keloids[J].Dermatol Surg，2017，43：817-825.

[25]許崢，王磊.無針注射器治療病理性瘢痕療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（11）：80-82.

[收稿日期]2019-08-13

本文引用格式：陳誠，余睿芳，張寶林.無針注射器治療瘢痕疙瘩的療效研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（3）：82-87.