譚葉輝　曾廣川　廖武

【摘要】 目的：觀察和評價曲安奈德輔助玻璃體切割術(shù)治療兒童眼內(nèi)異物傷的臨床效果，以指導(dǎo)臨床治療。方法：將2012年1月-2016年10月在本院行玻璃體切割術(shù)的80例（83眼）兒童眼內(nèi)異物傷患者，根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用曲安奈德分為兩組：A組40例（42眼）行眼內(nèi)異物取出聯(lián)合玻璃體切割、曲安奈德注射、眼內(nèi)光凝、硅油填充術(shù)；B組40例（41眼）行眼內(nèi)異物取出聯(lián)合玻璃體切割、眼內(nèi)光凝、硅油填充術(shù)，術(shù)后隨訪均≥3個月。結(jié)果：80例眼內(nèi)異物傷患兒均一次手術(shù)摘除異物，出院時視網(wǎng)膜均恢復(fù)。除2例（3眼）患者視力檢查不合作外，術(shù)后視力提高53例（56眼），其中A組31例（33眼），占78.57%，B組22例（23眼），占56.10%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.774，P=0.029）。41例（42眼）

術(shù)后矯正視力>0.05，其中A組25例（26眼），占61.90%，B組16例（16眼），占39.02%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.345，P=0.037）。13例（13眼）患者術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，其中A組2例（2眼），發(fā)生率為4.76%，B組11例（11眼），發(fā)生率為26.83%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=7.648，P=0.006）。結(jié)論：玻璃體切割手術(shù)中輔助應(yīng)用曲安奈德可明顯改善兒童眼內(nèi)異物傷患者的視力預(yù)后，并可有效預(yù)防視網(wǎng)膜脫離等術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 曲安奈德； 眼內(nèi)異物； 玻璃體切割術(shù)； 兒童

【Abstract】 Objective：To observe and valuate the clinical application efficacy of pars plana vitrectomy （PPV） assisted by Triamcinolone Acetonide（TA）for intraocular foreign body injury in childhood，in order to guide clinical treatment.Method：80 cases （83 eyes） intraocular foreign body injury in child who received PPV in our hospital from Jan 2012 to Oct 2016 were divided into two groups according to whether TA was used during PPV.40 cases （42 eyes） of group A were treated by intraocular foreign bodies extraction combined with vitrectomy，injecting TA into the vitreous cavity，intraocular photocoagulation and filling with silicone oil.40 cases （41 eyes） of group B were treated by intraocular foreign bodies extraction combined with vitrectomy，intraocular photocoagulation and filling with silicone oil.All the patients were followed-up more than three months after the surgery of intraocular foreign bodies extraction.Result：All intraocular foreign bodies were extracted successfully once.The retina were reset in all cases when they were out of hospital.Except of 2 cases （3 eyes） who did not cooperate in examination of visual acuity，the visual acuities increased in 53 cases （56 eyes），31 cases （33 eyes） （78.57%） in group A，and 22 cases （23 eyes） （56.10%） in group B.The differences were statistically significant between the two groups（ 字2=4.774，P=0.029）.There were 41 cases （42 eyes） out of blindness （corrected visual acuity>0.05），25 cases（26 eyes，61.90%） in group A and 16 cases （16 eyes，39.02%） in group B .The differences were statistically significant between the two groups（ 字2=4.345，P=0.037）.There were 13 cases （13 eyes） who encounter retinal detachment after PPV，the group A had 2 caces（2 eyes），the rate was 4.76%；the group B had 11 cases（11 eyes），the rate was 26.83%.The differences were statistically significant between the two groups（ 字2=7.648，P=0.006）.Conclusion：The assistant application of TA in PPV for intraocular foreign body injury in childhood can significantly improve the visual prognosis of the patients，and it can also prevent the serious complication after PPV for intraocular foreign body injury，such as secondary retinal detachment.The application of TA in PPV for intraocular foreign body injury in childhood is vaulable to promote its application in clinic.

【Key words】 Triamcinolone Acetonide； Intraocular foreign body； Pars plana vitrectomy； Child

First-authors address：Yuebei Peoples Hospital in Guangdong Province（The Affiliated Yuebei Peoples Hospital，Medical College of Shantou University），Shaoguan 512026，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.07.010

眼內(nèi)異物傷是一類兒童常見的高致盲性眼病[1]，占兒童眼外傷的20%～35%，常伴有眼球穿通傷、眼內(nèi)出血、晶狀體損傷、視網(wǎng)膜脫離，甚至化膿性眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥[2-4]，常導(dǎo)致視力明顯損傷，視功能完全喪失[1，5]，甚至需摘除眼球而造成終生殘疾[1，4]。玻璃體切割術(shù)是目前治療兒童眼內(nèi)異物傷安全有效的方法，但術(shù)后仍有部分患者因視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥而使視力進一步損害[6-7]。為了改善兒童眼內(nèi)異物傷患者的視力預(yù)后，降低視網(wǎng)膜脫離等術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，自2012年1月筆者在兒童眼內(nèi)異物傷的玻璃體切割手術(shù)過程中輔助應(yīng)用曲安奈德（Triamcinolone Acetonide，TA），取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年1月-2016年10月在本院行玻璃體切割手術(shù)治療的80例（83眼）的兒童眼內(nèi)異物傷患者納入本研究。納入標準：（1）患者年齡≤13歲；（2）有明確異物外傷史；（3）經(jīng)眼部CT、X線平片或眼部B超證實眼內(nèi)異物存在，三維重建定位為眼球后段異物或眼球壁異物；（4）異物位于視網(wǎng)膜表面或嵌頓于視網(wǎng)膜者，異物周圍無明顯包裹，不伴視網(wǎng)膜脫離；（5）屈光間質(zhì)透明度尚可，間接檢眼鏡下可辨識眼內(nèi)異物的位置和大小[1，8]。如患者年齡≥14歲，異物位于晶狀體內(nèi)或晶狀體前，眼內(nèi)異物伴視網(wǎng)膜脫離者則予以排除，不納入本研究。其中男65例，女15例，男女比例約為4∶1，年齡2～13歲，平均7.5歲；就診時間距受傷

2 h～20 d，平均7.5 d。根據(jù)術(shù)中是否應(yīng)用曲安奈德分為兩組，A組40例（42眼）應(yīng)用TA，B組40例（41眼）未應(yīng)用TA。術(shù)前兩組患兒的性別、年齡、眼別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。本研究所涉及的研究方法均遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫(yī)學倫理學原則，并獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。全部兒童眼內(nèi)異物傷患者家屬均對本研究知情并同意患者作為研究對象納入該研究，均簽署知情同意書。

1.2 方法 80例兒童眼內(nèi)異物傷患者入院后均急行眼部CT（或B超）檢查，詳細詢問受傷情況及異物的可能性質(zhì)，檢查視力和眼球穿孔部位，急診行清創(chuàng)縫合修復(fù)眼球傷口，同時行眼內(nèi)異物取出。其中A組40例（42眼）取出異物后行玻璃體切割、注射TA、眼內(nèi)光凝、硅油填充術(shù)，B組40例（41眼）取出異物后行玻璃體切割、眼內(nèi)光凝、硅油填充術(shù)。術(shù)前均先抽取0.5～1.0 mL玻璃體液和前房液行病原體培養(yǎng)+藥物敏感試驗，A組40例（42眼）患兒手術(shù)過程中，取出眼內(nèi)異物后，向玻璃體腔中注入TA 0.05～0.10 mL。將殘留的玻璃體、膿液及病變的視網(wǎng)膜組織徹底清除，術(shù)后均予全身應(yīng)用廣譜抗生素+局部的抗炎、抗感染治療，如合并化膿性眼內(nèi)炎則待培養(yǎng)結(jié)果及藥敏實驗調(diào)整抗菌藥物。術(shù)后每天裂隙燈下檢查角膜情況及前房炎癥反應(yīng)，雙目間接檢眼鏡下檢查玻璃體及視網(wǎng)膜情況，同時每天檢測視力及眼壓。兒童眼內(nèi)異物傷術(shù)后均予連續(xù)隨訪，均隨訪≥3個月，每次隨訪均檢測患者裸眼（矯正）視力、眼壓，同時散瞳后行眼底檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組兒童眼內(nèi)異物傷患者手術(shù)前后視力比較 80例（83眼）兒童眼內(nèi)異物傷患者入院后均順利一次性摘出眼內(nèi)異物，出院時所有患者眼內(nèi)異物均已取出，視網(wǎng)膜均良好復(fù)位。玻璃體切割眼內(nèi)異物取出術(shù)后隨訪期間除2例（3眼）視力檢查不合作外，術(shù)后視力提高53例（56眼），其中A組31例（33眼），占78.57%（33/42）；B組22例（23眼），占56.10%（23/41），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.774，P=0.029）。41例（42眼）術(shù)后矯正視力>0.05（脫盲），其中A組25例（26眼），占61.90%（26/42）；B組16例（16眼），占39.02%（16/41），兩組術(shù)后脫盲率比較差異有統(tǒng)計學意義

（ 字2=4.345，P=0.037），見表2。

2.2 兩組兒童眼內(nèi)異物傷術(shù)后不同時間視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生情況比較 13例（13眼）兒童眼內(nèi)異物患者術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，其中A組2例（2眼），視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為4.76%（2/42）；B組11例（11眼），發(fā)生率為26.83%（11/41），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=7.648，P=0.006），見表3。另有10例（12眼）術(shù)后出現(xiàn)眼壓升高，8例為一過性（<30 mm Hg），予局部點用降眼壓藥物后，眼壓控制正常；其余2例患者行眼內(nèi)硅油部分取出術(shù)后眼壓控制正常。9例（9眼）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)性白內(nèi)障，均先后行白內(nèi)障手術(shù)治療。

3 討論

曲安奈德（Triamcinolone Acetonide，TA）作為一種長效類固醇激素類藥物，目前已廣泛應(yīng)用于眼科臨床治療，如玻璃體腔注射治療難治性糖尿病性黃斑水腫[9]，控制視網(wǎng)膜、葡萄膜和視神經(jīng)的炎癥[10]，抑制增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）[11]和眼部新生血管生成[12]，同時作為一種活體染色劑，普遍應(yīng)用于玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中輔助玻璃體切除，清除視網(wǎng)膜、黃斑前膜及內(nèi)界膜的剝除[11，13]，提高了手術(shù)的成功率，取得了良好的臨床效果。兒童眼內(nèi)異物傷是一類高致盲性眼外傷，因為眼內(nèi)異物傷后纖維母細胞增生活躍，PVR發(fā)生早，進展快[2，11]，同時兒童又往往不能配合治療，外傷后繼發(fā)眼內(nèi)炎及視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率遠高于成人患者[4，14]。隨著現(xiàn)代玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的發(fā)展，對于兒童眼內(nèi)異物傷，目前越來越多的眼科醫(yī)師選擇玻璃體切割術(shù)摘除眼內(nèi)異物，特別是伴有玻璃體出血及化膿性眼內(nèi)炎的患者，其治愈率較之前顯著提高，但術(shù)后仍有部分患者因合并化膿性眼內(nèi)炎，視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼、持續(xù)性低眼壓等并發(fā)癥，導(dǎo)致視力進一步明顯受損，甚至視功能完全喪失、眼球萎縮致眼球摘除[4-7]。

為了改善兒童眼內(nèi)異物傷患者的視力預(yù)后，降低視網(wǎng)膜脫離等術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，筆者自2012年1月在兒童眼內(nèi)異物傷的玻璃體切割手術(shù)過程中輔助應(yīng)用TA，取得了良好的臨床效果，納入本研究的80例（83眼）兒童眼內(nèi)異物傷患者經(jīng)玻璃體切割術(shù)治療后所有眼內(nèi)異物均一次性摘除，出院時視網(wǎng)膜均復(fù)位良好。同時53例（56眼）術(shù)后視力明顯提高，占67.47%，并有41例（42眼）視力>0.05，脫盲成功，總脫盲率達50.60%。因為應(yīng)用玻璃體切割術(shù)治療眼內(nèi)異物傷可直視下摘除眼內(nèi)全部異物，對伴有外傷性白內(nèi)障者可同時行白內(nèi)障摘除術(shù)，同時可徹底清除玻璃體積血、膿液及各種毒素。但眼內(nèi)異物傷后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)較重，視網(wǎng)膜水腫明顯，在玻璃體切割手術(shù)處理視網(wǎng)膜病變時，易產(chǎn)生視網(wǎng)膜裂孔或鋸齒緣截離致繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離[14-15]。本研究也不例外，13例（13眼）術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率達15.66%。為了降低術(shù)后視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，筆者研究發(fā)現(xiàn)在玻璃體切割手術(shù)中輔助應(yīng)用TA效果良好，術(shù)中應(yīng)用TA的A組患者術(shù)后視力提高31例33眼（占78.57%），同時25例（26眼）矯正視力>0.05（脫盲，脫盲率達61.90%），而術(shù)中未應(yīng)用TA的B組患者術(shù)后視力提高僅22例23眼（占56.10%），同時矯正視力>0.05（脫盲）的患者也僅16例16眼（占39.02%），兩組比較術(shù)后視力提高率及脫盲率差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=4.774、4.345，P<0.05）。同時筆者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用TA可明顯減少術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生，A組患者僅2例2眼術(shù)后繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率為4.76%，而B組患者術(shù)后繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離者多達11例11眼，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率高達26.83%，兩組術(shù)后繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=7.648，P<0.01）。

因為兒童眼內(nèi)異物傷患者的玻璃體是成形的，混濁的玻璃體及膿液往往很難清除徹底，而徹底清除玻璃體是眼內(nèi)異物傷玻璃體手術(shù)成功的關(guān)鍵[6-7]。特別對于合并化膿性眼內(nèi)炎的患者更為重要[4，16]，在玻璃體切割手術(shù)過程中將少量TA注入玻璃體腔，白色的TA顆粒黏附在殘留的玻璃體及病變視網(wǎng)膜組織表面，提高了視網(wǎng)膜及玻璃體組織的可見度，可清晰地顯現(xiàn)殘留的玻璃體及病變的視網(wǎng)膜組織[9，17]。然后應(yīng)用玻切頭、笛針或眼內(nèi)鑷快速徹底地清除殘留玻璃體組織或膿液，提高了手術(shù)的安全性和成功率。同時TA是一種長效皮質(zhì)類固醇激素藥物，能減輕玻璃體及視網(wǎng)膜組織的炎癥反應(yīng)及免疫應(yīng)答[10，18]，維持毛細血管的通透性，穩(wěn)定血視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜屏障，可抑制成纖維細胞和色素上皮細胞的增殖[11，19]。同時還可通過抑制肝素、生長因子等促血管生成相關(guān)因子的活性來抑制視網(wǎng)膜新生血管的生成[12，20]，具有抗炎、抗增生、抗新生血管等多種生物學活性。有研究表明4 mg以下的TA劑量對視網(wǎng)膜細胞無毒性作用[21]，術(shù)后殘存的TA顆粒安全無毒，同時有利于減輕術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)，減少炎癥介質(zhì)釋放，從而減輕視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜毛細血管舒張，降低毛細血管通透性，減輕眼內(nèi)異物傷導(dǎo)致的視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視盤及黃斑水腫，抑制PVR及視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生[14，22]，從而可明顯改善兒童眼內(nèi)異物傷患者的視力預(yù)后及降低術(shù)后視網(wǎng)膜脫離等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，在兒童眼內(nèi)異物傷玻璃體切割手術(shù)中，輔助應(yīng)用TA玻璃體腔注射可徹底清除玻璃體，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)及黃斑水腫，提高患者的術(shù)后視力，同時可明顯減少視網(wǎng)膜脫離等術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

[1] Agrawal R，Laude A.Predictive factors and outcomes for posterior segment intraocular foreign bodies[J].Eye （Lond），2012，26（5）：751-752.

[2] Al-Thowaibi A，Dob M K，Al-Matani I.An overview of penetrating ocular trauma with retained intraocular foreign body[J].Saudi J Ophthalmol，2011，25（2）：203-205.

[3] Zhang Y，Zhang M，Jiang C，et al.Intraocular foreign bodies in china： clinical characteristics， prognostic factors， and visual outcomes in 1，421 eyes[J].Am J Ophthalmol，2011，152（1）：66-73.

[4] Ahmed Y，Schimel A M，Pathengay A，et al.Endophthalmitis following open-globe injuries[J].Eye （Lond），2012，26（2）：212-217.

[5] Liu X，Liu Z，Liu Y，et al.Determination of visual prognosis in children with open globe injuries[J].Eye （Lond），2014，28（7）：852-856.

[6] Yuksel K，Celik Ugur，Alagoz C，et al.23 Gauge pars plana vitrectomy for the removal of retained intraocular foreign bodies[J].BMC Ophthalmol，2015，15（1）：75.

[7] Falavarjani K G，Hashemi M，Modarres Mehdi，et al.Vitrectomy for Posterior Segment Intraocular Foreign Bodies， Visual and Anatomical Outcomes[J].Middle East Afr J Ophthalmol，2013，20（3）：244-247.

[8]劉新，鄒吉新，王麗等.間接檢眼鏡直視下眼內(nèi)磁性異物摘出術(shù)的治療體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（35）：138-141.

[9] Kim J H，Kang S W，Ha H S，et al.Vitrectomy Combined with Intravitreal Triamcinolone Acetonide Injection and Macular Laser Photocoagulation for Nontractional Diabetic Macular Edema[J].Korean J Ophthalmol，2013，27（3）：186-193.

[10] Barry R J，Dong N Q，Lee R W， et al.Pharmacotherapy for uveitis： current management and emerging therapy[J].Clin Ophthalmol，2014，8：1891-1911.

[11] Sadaka A，Giuliari G P.Proliferative vitreoretinopathy：current and emerging treatments[J].Clin Ophthalmol，2012，6：1325-1333.

[12] Mavija M，Alimanovic E，Jaksic V，et al.Therapeutic Modalities of Exudative Age-related Macular Degeneration[J].Med Arch，2014，68（3）：204-208.

[13] Shrakata Y，F(xiàn)ukuda K，F(xiàn)ujita T，et al.Pars plana vitrectomy combined with internal limiting membrane peeling for recurrent macular edema due to branch retinal vein occlusion after antivascular endothelial growth factor treatments[J].Clin Ophthalmol，2016，10：277-283.

[14] Rd P D，Pathengay A，Jr F H，et al.Risk Factors for Endophthalmitis and Retinal Detachment with Retained Intraocular ForeignBodies[J].J Ophthalmol，2012，2012（5）：758 526.

[15] Feghhi M，Dehghan M H，F(xiàn)arrahi F，et al.Intraretinal Foreign Bodies：Surgical Techniques and Outcomes[J].J Ophthalmic Vis Res，2013，8（4）：330-336.

[16] Page R D，Gupta S K，Jenkins T L，et al.Risk factors for poor outcomes in patients with open-globe injuries[J].Clin Ophthalmol，2016，10：1461-1466.

[17] Canan H，Sizmaz S.Surgical results of combined pars plana vitrectomy and phacoemulsification for vitreous hemorrhage in PDR[J].Clin Ophthalmol，2013，7：1597-1601.

[18] Siebelt M，Korthagen N，Wu W，et al.Triamcinolone acetonide activates an anti-inflammatory and folate receptor-positive macrophage that prevents osteophytosis in vivo[J].Arthritis Res Ther，2015，17（1）：1-13.

[19] Sharma A，Patil A J，Gupta N，et al.Effects of triamcinolone acetonide on human trabecular meshwork cells in vitro[J].Indian J Ophthalmol，2014，62（4）：429-436.

[20] Demir M，Dirim B，Acar Z，et al.Comparison of the effects of intravitreal bevacizumab and triamcinolone acetonide in the treatment of macular edema secondary to central retinal vein occlusion[J].Indian J Ophthalmol，2014，62（3）：279-283.

[21] Ye Y F，Gao Y F，Xie H Tao，et al.Pharmacokinetics and retinal toxicity of various doses of intravitreal triamcinolone acetonide in rabbits[J].Mol Vis，2014，20：629-636.

[22] Yamada K，Maeno T，Yamada M.Hybrid microincision vitrectomy surgery combined with 20-gauge silicone cannulas for use with 20-gauge horizontal scissors in diabetic tractional retinal detachment[J].Clin Ophthalmol，2013，7：1559-1563.

（收稿日期：2016-11-03） （本文編輯：周亞杰）