王慶月

（陽谷縣人民醫(yī)院，山東 聊城 252300）

腦血管疾病是導致人類死亡的第三大原因，急性腦梗死為臨床常見腦血管疾病，病死率極高[1]，超早期靜脈溶栓治療的有效性和安全性也被證實[2]，但統(tǒng)計顯示，很多急性腦梗死患者因治療時間窗超過而無法進行靜脈溶栓治療，只能進行抗血小板聚集治療[3]。氯吡格雷和阿司匹林是臨床常用的抗血小板聚集藥物，常用于急性腦梗死治療中，但部分患者對兩種藥物存在抵抗，所以還是有1/5患者可能出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化[4]。替羅非班是一種新型的血小板特定受體對抗劑，它可以阻斷血小板的集合和血小板的吸附，緩解正處于梗死相對應的血管的縮緊狀態(tài)和血管內(nèi)的炎性反應，可以在很大的程度上恢復梗死的血管血液重新流動[5]。目前臨床治療急性冠狀動脈綜合征中廣泛使用替羅非班，近些年也逐漸用于急性、進展性腦梗死治療，但有學者研究顯示，使用替羅非班后，不僅沒有促進患者預后改善，還增加了顱內(nèi)出血風險[6]，而也有研究顯示，使用替羅非班后，改善了預后，沒有明顯增加腦出血風險[7]，所以臨床對其治療的安全性和有效性還存在爭議。本研究就探討替羅非班橋接雙聯(lián)抗血小板治療急性腦梗死的效果。

表1 治療前后兩組患者NIHSS評分對比（）

表1 治療前后兩組患者NIHSS評分對比（）

表2 治療前后兩組患者ADL評分對比（）

表2 治療前后兩組患者ADL評分對比（）

表3 兩組患者預后情況對比[n（%）]

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院（2017年1月至2019年1月）收治的110例急性腦梗死患者，根據(jù)不同治療分為兩組，對照組（n=55）接受氯吡格雷和拜阿司匹林治療，其中男30例，女25例；年齡58～82歲，平均（65.54±6.57）歲；27例吸煙，29例高脂血癥，23例冠心病，29例糖尿病，34例高血壓；觀察組（n=55）接受替羅非班橋接雙聯(lián)抗血小板治療，其中男29例，女26例；年齡58～85歲，平均（65.55±6.54）歲；27例吸煙，28例高脂血癥，24例冠心病，30例糖尿病，35例高血壓；兩組患者一般資料對比無差異（P＞0.05）。納入標準：①經(jīng)MRI或CT確診梗死部位；②患者及家屬均知情研究；③病程＜24 h；④住院時間＞14 d；排除標準：①月經(jīng)期、哺乳期、妊娠婦女；②合并其他嚴重系統(tǒng)性疾病者；③近1個月內(nèi)進行手術或有外傷者；④入院前服用了血酶抑制劑、華法林等抗凝藥物者；⑤對本研究使用藥物過敏者。

1.2 方法：兩組患者入院后均接受抗氧自由基、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊等一般治療，對照組再口服；氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司，國藥準字：J20130083，規(guī)格：75 mg×7片），1片/次，1次/天；口服拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，注冊證號：H20120237，規(guī)格：100 mg×30片），1片/次，1次/天。觀察組再一般治療的基礎上，持續(xù)靜脈泵入5 mg替羅非班（遠大醫(yī)藥有限公司，國藥準字：H20041165，規(guī)格：50 mL∶125 mg），以0.1 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入48 h后再口服氯吡格雷、拜阿司匹林，替羅非班與氯吡格雷和拜阿司匹林重疊治療8 h。

1.3 觀察指標：對比兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損程度和生活能力以及預后情況（腦出血、全身性出血、3個月內(nèi)死亡）。①神經(jīng)功能：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進行評價，包括對局部癱瘓、上下肢活動能力、語言交流能力、水平凝視能力、意識狀態(tài)的評價，分值范圍0～45分；正常：0分；輕度：1～15分；中度：16～30分，重度：31～45分[8]。②生活能力：采用改良Barthel量表（ADL）評價，包括10項內(nèi)容，分值0～100分，≤40分：重度功能損害；41～60分：中度功能損害；＞61分：輕度功能損害；100分：正常，得分越高表示患者日常生活活動能力越好[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理：選用CS14.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)、計量資料以n（%）、（均數(shù)加減標準差）表示，χ2、t檢驗，設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者神經(jīng)功能缺損程度對比：觀察組治療前NIHSS評分（13.16±2.11），對照組治療前（13.15±2.10），治療前兩組患者NIHSS評分對比無差異（t=0.0249，P＞0.05）；治療后3 d、15 d觀察組NIHSS評分分別為（10.21±2.30）、（7.21±2.40），對照組評分分別為（11.25±2.41）、（9.25±2.34），兩組患者NIHSS評分均明顯下降，觀察組改善更為明顯（t=2.3152、4.5135，P＜0.05）。見表1。

2.2 治療前后兩組患者生活能力對比：觀察組治療前ADL評分（34.51±9.54），對照組為（34.50±9.55），治療前兩組患者ADL評分對比無差異（t=0.0055，P＞0.05）；治療后3 d、15 d，觀察組ADL評分分別為（45.71±9.65）、（56.57±9.45），對照組分別為（40.57±9.25）、（47.58±9.70），治療后兩組患者ADL評分均明顯提升，觀察組改善更為明顯（t=2.8517、4.9232，P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者預后情況對比：觀察組腦出血、全身性出血、3個月內(nèi)病死率分別為1例（1.82%）、4例（7.27%）、1例（1.82%），對照組分別為1例（1.82%）、3例（5.45%）、1例（1.82%），兩組患者預后情況對比無差異（P＞0.05）。見表3。

3 討 論

血小板活化在腦梗死發(fā)生中扮演重要的角色，動脈硬化后，腦梗死急性期大量血小板活化可改變血其超微結(jié)構(gòu)，增強血小板的聚集性和黏附性，促進血栓形成，所以其可能是發(fā)生腦血栓的主要原因。靜脈溶栓通過將溶栓藥物注射到靜脈，溶解血管內(nèi)血栓，達到血管再通效果，其治療效果已被臨床證實，但該治療方式對時間窗有嚴格的限制，為發(fā)病后5 h內(nèi)，超過該時間則需要進行抗血小板聚集治療，而大多患者因各種原因?qū)е率チ巳芩ㄖ委煓C會，因此主要采用氯吡格雷、阿司匹林進行抗血小板聚集治療[10]。單獨使用氯吡格雷、阿司匹林僅作用于血小板聚集的某個環(huán)節(jié)，因此部分患者治療效果不明顯，且還有部分患者對該藥物存在抵抗。

研究顯示，聯(lián)合使用兩種藥物治療腦梗死效果更佳，但有25%患者對兩種藥物存在抵抗，25%和40%患者對阿司匹林與氯吡格雷存在抵抗，所以部分患者聯(lián)合使用兩種藥物仍然效果較差[12]。研究顯示，阿司匹林雖然不用在體內(nèi)轉(zhuǎn)換，但還是可能出現(xiàn)抵抗情況，分析可能與血小板糖蛋白GPⅢa基因變異和P2Y1、COX-2的相互作用、血小板環(huán)加氧酶的更新、非甾體抗炎藥的共同使用、藥物的依從性差等有關[13]。研究顯示，服用氯吡格雷后，需要在體內(nèi)轉(zhuǎn)換為活性代謝產(chǎn)物，這個過程中需要肝色素氧化酶P450中的CYP2C19參與，而該酶存在多種突變等位基因，可能導致氯吡格雷代謝變慢，降低抗血小板聚集效果[14]。因此還需一種更加有效的藥物，替羅非班是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，血小板活化后，其糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體會分布到細胞膜，而使用替羅非班則能阻斷糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原結(jié)合，進而避免血小板聚集和交聯(lián)。

此外有研究顯示，替羅非班還具有溶解新鮮血栓的作用，研究顯示，替羅非班能將顱內(nèi)動脈由纖維蛋白原和血小板形成微血栓溶解，且多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)沒有出血情況[15]。臨床研究顯示，在治療急性腦梗死時，單用尿激酶行動脈溶栓治療效果明顯低于聯(lián)合注入替羅非班，可有效溶解血栓，促進血管再通，改善灌注和腦梗死體積[16]。研究顯示，臨床常用的氯吡格雷和阿司匹林需要口服給藥，藥效慢，不能迅速抗血小板聚集，而替羅非班可以在給藥后5 min發(fā)揮抑制血小板效果，是目前作用最快的血小板抑制劑，且半衰期短，因此在治療血栓上效果更好[17]。

結(jié)果顯示，兩組患者NIHSS評分對比差異明顯（P＜0.05），說明替羅非班橋接拜阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療可有效改善急性腦梗死神經(jīng)功能缺損程度；兩組患者ADL評分對比差異明顯（P＜0.05），進一步說明使用替羅非班后，可改善患者生存質(zhì)量。兩組患者預后情況對比無差異（P＞0.05），說明靜脈輸注替羅非班是一種安全有效的治療方法。

綜上所述，替羅非班橋接拜阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療急性腦梗死安全且有效，但本研究納入病例NIHSS評分＜16分，所以對于重度腦梗死患者還需擴大樣本量，設計嚴謹?shù)难芯?，以證實替羅非班的效果。