黎文明 黎佩君 陳春蓮 黃璐彤 李潔明 毛 漢 林健才

（1 江門市中心醫(yī)院營養(yǎng)科，廣東 江門 529030；2 江門市中心醫(yī)院放射科，廣東 江門 529030；3 江門市中心醫(yī)院腎內科，廣東 江門 529030；4 江門市中心醫(yī)院內分泌科，廣東 江門 529030）

糖尿病腎臟疾?。╠iabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病引起的腎臟損傷，是國內外慢性腎臟疾患的主要病因。2009年～2013年的資料提示，我國社區(qū)2型糖尿病患者DKD患病率高達40%左右，我國16.4%的終末期腎病患者由DKD 所致[1]。慢性腎臟病患者是發(fā)生營養(yǎng)不良的高危人群，發(fā)生率達30%～40%[2]。合理的營養(yǎng)對改善DKD患者營養(yǎng)狀態(tài)，延緩腎功能衰竭，改善預后具有重要作用。科學評估營養(yǎng)狀態(tài)是DKD患者營養(yǎng)支持的關鍵第一步，然而目前尚無統(tǒng)一標準。現(xiàn)今國內營養(yǎng)風險篩查工具多采用NRS2002、MNA、SGA等，國外慢性腎臟病患者尤其是進入透析階段多應用GNRI。為DKD患者提供及時合理的營養(yǎng)指導不僅需要結合目前營養(yǎng)狀態(tài)，患者腎功能狀況亦為重要依據(jù)。當前國內外暫未見對DKD患者相關營養(yǎng)風險評估工具與腎功能指標關系的報道。本研究采用GNRI與NRS2002分別對DKD患者進行營養(yǎng)評估，并進一步探討兩種篩查工具與相關營養(yǎng)及腎功能指標的關系，為DKD患者進行營養(yǎng)干預提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2018年1月至2019年12月收治我院的DKD患者218例，其中女67例，男151例，平均年齡為（57.6±11.7）歲。所有患者均符合美國腎臟基金會腎臟病預后質量倡議（NKF/KDOQI）指南診斷標準。排除標準:意識障礙，嚴重心、呼吸、肝、原發(fā)性腎臟、消化系統(tǒng)等疾病，惡性腫瘤性疾病晚期，糖尿病嚴重并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲高血糖綜合征等）、甲狀腺功能障礙等內分泌疾病。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審議通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料：收集患者性別、年齡、BMI、Alb、PA、HGB、ACR、eGFR、Up/Ucr、24 h UP、Cr、BUN作為相關臨床及生化指標，eGFR采用簡化MRDR方程。

1.2.2 GNRI：GNRI=[1.489×血清白蛋白[g/L]）+[41.7×（實際體質量/理想體質量）]，理想體質量以BMI=22 kg/m2和身高計算，即：理想體質量=22 kg/m2×身高2。GNRI＜92為有營養(yǎng)風險，GNRI≥92為無營養(yǎng)風險[3]。

表1 GNRI與NRS2002篩查結果的一致性檢驗

表2 GNRI、NRS2002評分與營養(yǎng)指標的相關性（）

表2 GNRI、NRS2002評分與營養(yǎng)指標的相關性（）

注：*表示P＜0.05，**表示P＜0.01

表3 GNRI與NRS2002評分與腎功能指標的相關性（）

表3 GNRI與NRS2002評分與腎功能指標的相關性（）

注：*表示P＜0.05，**表示P＜0.01

1.2.3 NRS2002：該方法從疾病、營養(yǎng)、年齡3方面進行評分，篩查患者是否存在營養(yǎng)風險。對總分≥3分的患者，認為存在營養(yǎng)風險，應結合臨床給與針對性營養(yǎng)干預，若總分＜3分，則每周復查營養(yǎng)風險篩查。

1.2.4 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 22進行數(shù)據(jù)整理及分析。計量資料采用（）表示，計數(shù)資料以例數(shù)表示。采用Spearman相關檢驗進行相關性分析。兩種篩查工具結果進行一致性檢驗，其中Kappa值0.00～0.20為極低的一致性、0.21～0.40為一般的一致性，0.61～0.80為高度的一致性，0.81～1幾乎完全一致。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 GNRI與NRS2002營養(yǎng)風險篩查結果進行一致性檢驗，Kappa值為0.316（P＜0.01），表明二者診斷結果一致性一般，見表1。

2.2 采用Spearman對GNRI、NRS2002評分與各營養(yǎng)指標進行相關性分析，二者得分與BMI、Alb、PA、HGB具有相關性（P＜0.01），見表2。

2.3 采用Spearman對GNRI、NRS2002評分與腎功能指標進行相關性分析，GNRI得分與ACR、eGFR、Up/Ucr、24h UP、Cr、BUN具有相關性（P＜0.01），NRS2002得分與ACR、eGFR、Up/Ucr、24h UP、Cr、BUN無相關性（P＞0.05），見表3。

3 討 論

臨床工作繁重，應用簡單是營養(yǎng)篩查工具在臨床廣泛應用的必備條件之一，GNRI與NRS2002都具備簡單易操作特性。NRS2002從疾病、營養(yǎng)、年齡3方面進行評分，具有一定主觀性，尤其在老年DKD患者中膳食攝入調查會出現(xiàn)較大偏差，一定程度影響其準確性。GNRI是2005年由Bouillanne在營養(yǎng)風險指數(shù)的基礎上提出，基于患者年齡、身高或膝高、BMI、Alb等客觀指標計算而來，能夠較準確、客觀預測老年患者的營養(yǎng)風險狀況[4]。目前GNRI在CKD患者中的應用研究以終末期腎臟病多見，尤其是血液透析患者，認為GNRI能較好地預測患者心血管疾病、全因死亡等終點事件的風險，比BMI、Alb等傳統(tǒng)營養(yǎng)指標具有更強的預后提示作用[5]。Yamada等以MIS為標準，將GNRI與NRS2002、MNA、MST、MUST4種營養(yǎng)風險評估工具進行對比，結果顯示GNRI具有較好的敏感性、特異性及準確性，并指出GNRI是用于篩查血液透析患者營養(yǎng)風險最簡單和最準確的風險指數(shù)[6]。本研究中GNRI評分＞92的有91例，即41.7%患者存在營養(yǎng)風險；NRS2002評分大于或等于3分的有51例，即23.4%患者存在營養(yǎng)不良風險，約GNRI篩查陽性率的一半。此結果也提示了GNRI對DKD患者營養(yǎng)篩查的靈敏度可能比NRS2002高。兩種篩查工具的Kappa值為0.316，一致性一般。何潤蓮等[7]研究亦發(fā)現(xiàn)NRS2002在老年住院患者營養(yǎng)篩查中其靈敏度（0.77）低于GNRI（0.91）。

BMI是衡量人體營養(yǎng)的形體指標，是長期蛋白-能量營養(yǎng)不良最直接表現(xiàn)，BMI降低在DKD患者中較為普遍[8]。本研究DKD患者若只根據(jù)BMI篩查營養(yǎng)不良，其篩查陽性率僅約9%。其原因可能是老年DKD患者尤其是 Ⅳ、Ⅴ期患者，常有水腫、體液異常增多等情況，即使營養(yǎng)狀況較差，BMI值也可能在正常范圍。GNRI以理想體質量以及白蛋白值等相關參數(shù)對實際體質量進行了平衡校正，一定程度降低了水腫等原因對評分的干擾。Alb、PA是衡量人體營養(yǎng)狀況的常見生化指標。另外，DKD患者早期由于腎小球濾過增大，大量蛋白從尿液排出，后期由于應激、炎癥等原因導致消耗過大，都容易誘發(fā)低蛋白血癥，從而促使Alb、PA進一步下降。腎性貧血在DKD患者尤其是Ⅳ、Ⅴ期患者中較為普遍，促紅細胞生成素及鐵缺乏是常見的不可忽略的原因[9]，因此本研究將HGB納為營養(yǎng)不良的生化指標之一。本研究顯示GNRI、NRS2002與BMI、Alb、PA、HGB均具有一定相關性（P＜0.01），進一步發(fā)現(xiàn)，GNRI與BMI、Alb、PA、HGB的相關性均高于NRS2002，這也提示了GNRI對DKD患者營養(yǎng)風險預測的效能可能高于NRS2002。

DKD患者腎功能不全與營養(yǎng)狀況密切相關。患者腎功能下降導致體內毒物蓄積及代謝紊亂，引起厭食、消化吸收功能紊亂、蛋白能量攝入不足以及內環(huán)境的微炎癥狀態(tài)，患者易出現(xiàn)低體質量、低蛋白血癥、貧血等營養(yǎng)不良表現(xiàn)[10]。有研究證實，慢性腎病患者eGFR＜60 mL/（min·1.73m2）時，營養(yǎng)不良風險顯著增高[11]。而良好的膳食模式如DASH或地中海飲食模式與高eGFR顯著相關，對延緩慢性腎臟病患者腎功能衰退具有重要作用[12]。目前臨床對DKD患者營養(yǎng)干預多為優(yōu)質低蛋白飲食，循證醫(yī)學表明低蛋白飲食能顯著提高患者腎功能，但同時也容易產生如低BMI等營養(yǎng)不良風險[13]。因此，科學合理的營養(yǎng)指導對DKD患者預后至關重要。這需要運用于DKD患者的營養(yǎng)篩查工具，除了能及時反映患者的營養(yǎng)狀態(tài)，也需要一定程度上與腎功能相關，反映其腎功能狀況。本研究將常用的腎功能指標ACR、eGFR、Up/Ucr、24 h UP、Cr、BUN與兩種篩查工具評分進行相關性分析顯示，GNRI與此6個腎功能指標均具有相關性（P＜0.01），而NRS2002則未顯示有相關。表明了GNRI在一定程度上能反映DKD患者腎功能情況，這為DKD患者的精準營養(yǎng)支持提供了一定參考價值。

綜上所述，相比NRS2002，GNRI能更好反映DKD患者營養(yǎng)及腎功能狀況，適宜在臨床推廣應用，為DKD患者提供精準的營養(yǎng)支持提供科學依據(jù)。