王樹龍?雷震?吳俊德?王正義?陳兆軍

【摘要】痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，早期如果不能及時地進(jìn)行飲食、生活干預(yù)及降尿酸治療，會延誤病情，不僅影響足的負(fù)重及行走，急性發(fā)作時也給患者的日常生活及身心健康造成巨大痛苦。該文報道1例晚期痛風(fēng)患者右足第一跖趾關(guān)節(jié)出現(xiàn)罕見巨大痛風(fēng)石，該第一跖趾關(guān)節(jié)與骨質(zhì)破壞極其嚴(yán)重，患處皮膚破潰、末端血運較差，且患者合并糖尿病、腎功能不全，予右前足清創(chuàng)、痛風(fēng)石切除、髂骨取骨植骨術(shù)、右前足第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，術(shù)后右足患處皮膚達(dá)到一期愈合，髂骨植骨融合良好，內(nèi)固定位置良好，右足功能及外觀恢復(fù)良好。該例的診治提示，對于保守治療效果欠佳，痛風(fēng)石嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能、美觀，患處局部皮膚已破潰，血管受損嚴(yán)重者建議行手術(shù)治療，并在術(shù)后予積極生活干預(yù)及藥物控制，以改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】第一跖趾關(guān)節(jié);痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;巨大痛風(fēng)石

Giant tophus in the first metatarsophalangeal joint of a patient with late gout： a case report Wang Shulong， Lei Zhen， Wu Junde， Wang Zhengyi， Chen Zhaojun. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

Corresponding author， Chen Zhaojun， E-mail： zhaojunchen66@ 126. com

【Abstract】Gouty arthritis occurs most frequently in the first metatarsophalangeal joint. Patient conditions will be delayed if timely intervention of diet and lifestyle and treatment of lowering uric acid are not applied. Gouty arthritis not only affects foot weight bearing and walking， but also its acute attacks bring about great sufferings to patients daily life and physical and mental health. Here we reported one patient with advanced gout and a rare giant tophus was found in the first metatarsophalangeal joint on the right foot. The first metatarsophalangeal joint and bone were seriously damaged. The affected region had skin ulcers and poor distal blood supply. The patient also had diabetes and renal insufficiency. The treatment included right front foot debridement， tophus resection， iliac bone grafting， the first metatarsophalangeal arthrodesis on the right front foot. After the surgery， primary healing was achieved on the affected right foot skin. The iliac bone grafting， internal fixation position， and right foot function and appearance were all satisfactory. The diagnosis and treatment of this case indicated that surgical treatment is recommended when the effect of conservative treatment is not ideal， tophi severely impact joint function and aesthetics， affected local skin have ulcerated， and blood vessels are severely impaired. Active life intervention and drug control should also be utilized after operation to improve the prognoses and life quality of patients.

【Key words】First metatarsophalangeal joint;Gouty arthritis;Giant tophus

痛風(fēng)是由嘌呤排泄障礙、血尿酸異常升高而致使組織受損的疾病，高尿酸血癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石結(jié)節(jié)的形成是其典型的臨床特點，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞[1]。隨著經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展與人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，高尿酸血癥的患病率顯著增加，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在關(guān)節(jié)炎中所占的比例顯著增多[2-3]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)，早期如果不能及時地進(jìn)行飲食、生活干預(yù)及降尿酸治療，將延誤病情。不僅影響足的負(fù)重及行走，急性發(fā)作時也給患者的日常生活及身心健康造成巨大痛苦。目前國內(nèi)外對于手術(shù)治療痛風(fēng)石的報道相對較少。近期筆者收治了一例晚期痛風(fēng)患者第一跖趾關(guān)節(jié)罕見巨大痛風(fēng)石，該痛風(fēng)石清理難度大，手術(shù)過程復(fù)雜，現(xiàn)報告如下，以供臨床醫(yī)師參考。

病例資料

一、病史及?？茩z查

患者男，67歲。因痛風(fēng)7年、足部腫痛6年加重1個月于2019年4月2日收入北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院?；颊呒韧刑悄虿∈?年，高尿酸血癥史15年，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作史7年。6年前其右足拇趾處出現(xiàn)如核桃般大小包塊，未予重視，平素嗜煙酒，未規(guī)律口服降尿酸藥物，此后包塊逐漸增大，伴行走時腫痛明顯。1個月前患者受涼后感右足部疼痛難以忍受，嚴(yán)重影響日常的生活，于外院風(fēng)濕免疫科住院保守治療，但癥狀未見明顯緩解，遂來求診。

?？茩z查：右足拇趾內(nèi)側(cè)可見一約6 cm×4 cm×3 cm包塊，局部皮膚顏色深紫，包塊破潰，伴明顯異味的黃色液體滲出（圖1A、B）;右足拇趾包塊壓痛陽性，質(zhì)地堅硬，邊界清楚，觸之可輕微移動，右足拇趾趾端血運、感覺相對較差，屈伸活動明顯受限;下肢肌力、肌張力正常;術(shù)前右足美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）評分為51分，右下肢疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分為7分。

二、實驗室和輔助檢查

入院查紅細(xì)胞6.28×109g/L，CRP 13.7 mg/L，血清尿酸568 μmol/L，血清肌酐173 μmol/L，血尿素氮12.7 mmol/L，空腹血糖6.4 mmol/L。抗鏈球菌溶血素“O”試驗（-）、RF（-）。右足部分泌物培養(yǎng)未見明顯細(xì)菌生長。右足部X線片示右足第一跖趾關(guān)節(jié)巨大痛風(fēng)石結(jié)節(jié)，近節(jié)趾骨近端及跖骨遠(yuǎn)端可見嚴(yán)重穿鑿樣骨質(zhì)缺失（圖1C）。下肢血管造影示右側(cè)腓動脈見多發(fā)斑塊，輕度狹窄，其余動脈管壁規(guī)則，未見明顯狹窄（圖1D）。右足部CT平掃+三維重建示右足部分跖趾關(guān)節(jié)、跖骨基地部骨質(zhì)破壞改變，周圍見不規(guī)則狀混雜高密度影，大部分呈鈣化改變，以右足第一跖趾關(guān)節(jié)為著，第一跖趾關(guān)節(jié)對位關(guān)系消失（圖1E、F）。

三、診治過程

入院診斷：①右足第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成; ②右足部皮膚破潰;③2型糖尿病;④慢性腎功能不全。予降尿酸、降糖、消腫、止痛等治療10 d后，復(fù)查血尿酸350 μmol/L，血尿素氮 8.2 mmol/L。術(shù)前檢測指征符合圍術(shù)期要求。

予右前足清創(chuàng)、痛風(fēng)石切除、髂骨取骨植骨術(shù)、右前足第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。手術(shù)過程：患者取仰臥位，麻醉滿意后，先行右足部創(chuàng)面清創(chuàng)，右足部常規(guī)雙氧水、碘伏、鹽水反復(fù)沖洗浸泡3遍后，右下肢術(shù)區(qū)及左髖部術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。在右前足內(nèi)側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)處作梭形切口，切口長約7 cm，見梭形切口處附著大量痛風(fēng)石（圖1G），逐層切開皮膚、皮下、筋膜，顯露出局部大量痛風(fēng)石沉淀，已侵蝕局部跖骨、趾骨、肌腱及肌肉等組織，盡可能徹底清除痛風(fēng)石，并直至顯露出殘余跖骨與趾骨，術(shù)中清除的痛風(fēng)石沉淀等病理物質(zhì)量約7 cm3（圖1H、I），然后用加熱至35℃的5%碳酸氫鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面、浸泡局部創(chuàng)面，取左側(cè)髂前上棘斜行切口，取出長約3.0 cm×1.5 cm×1.0 cm的骨塊，修整骨塊植入右足部創(chuàng)面內(nèi)，修正殘留的跖骨及趾骨，以恢復(fù)原右足跖趾序列，行第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)，并用1枚鈦質(zhì)鋼板、8枚螺釘及2枚鈦質(zhì)克氏針固定截骨端（圖1J）。術(shù)中C臂機(jī)X線透視見植骨位置良好，內(nèi)固定物固定位置良好（圖1K），逐層縫合關(guān)閉傷口，減張縫合，傷口局部放置2枚橡皮引流條，以無菌敷料加壓包扎，行右下肢石膏托固定制動，術(shù)中取出的痛風(fēng)石結(jié)晶送病理檢查。

術(shù)后繼續(xù)口服非布司他片降尿酸，另予改善局部血液循環(huán)（罌粟堿注射液）、抗炎、抗凝、鎮(zhèn)痛、降糖等藥物。術(shù)后24 h拔除橡皮引流條，并定期檢測患者血尿酸;及時觀察局部血運情況并根據(jù)傷口情況定期換藥。病理檢查結(jié)果示痛風(fēng)石尿酸鹽結(jié)晶，周圍為增生的單核細(xì)胞（圖1L）。術(shù)后1周復(fù)查右足部X片示內(nèi)固定物固定位置良好（圖1M）。2019年4月28日患者恢復(fù)良好出院，出院后對此患者積極進(jìn)行隨訪以及宣傳教育。術(shù)后8周拔出克氏針。術(shù)后6個月復(fù)查右足部X線片示融合端骨性愈合良好，第一跖趾序列穩(wěn)定，痛風(fēng)石未復(fù)發(fā)（圖1N）;術(shù)后6個月右足AOFAS評分為80分;術(shù)后6個月右下肢疼痛 VAS評分為1分;切口一期愈合（圖1O）。隨訪至撰稿日患者未出現(xiàn)皮膚感染、痛風(fēng)石復(fù)發(fā)，右足功能及外觀恢復(fù)良好，患者對手術(shù)效果滿意。

討論

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽晶體易沉積在骨、關(guān)節(jié)、腎臟等的全身性疾病。血液中過量尿酸的含量不能被有效溶解，以結(jié)晶的形式，堆積于人體組織中為痛風(fēng)晶體沉積的過程[4-5]。關(guān)節(jié)骨質(zhì)被痛風(fēng)石侵蝕破壞，早期形成炎性改變，最終影響關(guān)節(jié)功能及致殘[6]。痛風(fēng)石最易發(fā)生于第一跖趾關(guān)節(jié)，目前原因仍尚不明確，存在各種假說，主要有：①末梢脂肪含量低、足部局部皮溫相對偏低，降低尿酸溶解度;②機(jī)體代謝相對差，pH因氧含量少而降低，酸性環(huán)境阻礙了尿酸排泄;③鞋襪不適、足部不適、環(huán)境、飲食都是其誘發(fā)因素[7-8]。本病例有如下特點：①罕見巨大痛風(fēng)石;②第一跖趾關(guān)節(jié)與骨質(zhì)破壞極其嚴(yán)重;③痛風(fēng)石清理難度大，手術(shù)過程復(fù)雜，技術(shù)要求高;④患處皮膚破潰、末端血運較差，且有糖尿病、腎功能不全等基礎(chǔ)病史。患者右足第一跖趾關(guān)節(jié)巨大痛風(fēng)石的原因分析：①患病周期長;②遷延失治，患者痛風(fēng)急性發(fā)作，痛風(fēng)石逐漸增大嚴(yán)重影響日常生活時，囿于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件及水平，仍單一地內(nèi)科保守治療，不僅延誤病情，還增加了手術(shù)難度;③生活環(huán)境及飲食習(xí)慣，受涼是痛風(fēng)發(fā)作的誘因，患者長期生活在內(nèi)蒙古地區(qū)，地表溫度相對較低，容易受涼，當(dāng)?shù)厝嗣耧嬍辰Y(jié)構(gòu)往往以肉食為主?；颊叨嗍秤萌忸惣跋彩葻熅?，高嘌呤飲食多，且煙酒使血尿酸濃度增高，抑制了腎小管分泌尿酸，降低了尿酸的排泄;同時乙醇激發(fā)了腺嘌呤核苷合成尿酸[9]。

第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有典型的特點，結(jié)合實驗室檢查、X線、CT等進(jìn)行診斷，較少進(jìn)行穿刺活檢。本病應(yīng)與以下疾病相鑒別，如蜂窩織炎、丹毒以及其他晶體性關(guān)節(jié)炎等。尤其是焦磷酸鈣引起的類似痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作（假性痛風(fēng)），此類關(guān)節(jié)炎癥狀很像痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，呈突然加重，反復(fù)發(fā)作的特點，但無血尿酸水平升高的典型癥狀。對于早期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，X線的影像學(xué)檢查有一定滯后性。近年來雙源CT具有靈敏度和特異性高、精準(zhǔn)等優(yōu)勢，可以作為初期、疑似、疑難等痛風(fēng)病例的的首選檢查手段[10]。

保守治療是第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的首選治療方法，但對于保守治療效果不佳，患病周期長，痛風(fēng)石嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能、美觀，或痛風(fēng)石局部皮膚已破潰或瀕臨破潰，或神經(jīng)、肌腱、血管等受損嚴(yán)重則建議手術(shù)切除痛風(fēng)石[11]。國內(nèi)外治療第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要手術(shù)方式有關(guān)節(jié)鏡下痛風(fēng)石清理術(shù)、痛風(fēng)石切除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)成形術(shù)[12]。具體手術(shù)方式的選擇，則要根據(jù)第一跖趾關(guān)節(jié)的破壞程度及痛風(fēng)石的大小等因素綜合考慮。對于第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石沒有造成關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞者，可考慮單純行關(guān)節(jié)鏡下痛風(fēng)石清理術(shù)、痛風(fēng)石切除術(shù);對于跖趾關(guān)節(jié)面破壞超過50%以上者，應(yīng)該聯(lián)合關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)。考慮到患者以后足部功能及美觀，筆者團(tuán)隊沒有進(jìn)行姑息性手術(shù)第一跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)[13]。雖然此種術(shù)式具有操作時間短、手術(shù)相對簡單等優(yōu)點，但術(shù)后轉(zhuǎn)移性跖趾痛及外側(cè)跖骨應(yīng)力性骨折等并發(fā)癥的幾率大大提升。綜合考慮各種因素，我們選擇了第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)，此術(shù)式能夠盡量保持第一跖骨的解剖長度，重建與恢復(fù)被痛風(fēng)石破壞的足部功能，穩(wěn)定第一跖趾關(guān)節(jié)[14-16]。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)石滲透于組織間隙，且無完整的被膜，邊界不清，刮匙不能清除干凈，故用35℃的5% 碳酸氫鈉溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面、浸泡局部創(chuàng)面，升高局部pH值，更好地降低局部尿酸水平[17-18]。

目前國內(nèi)外對于手術(shù)治療痛風(fēng)石的報道相對較少，主要集中于后期皮膚破潰、切口愈合及痛風(fēng)石的復(fù)發(fā)等問題?；颊咴谛g(shù)后必須通過規(guī)律、系統(tǒng)口服降尿酸等藥物，控制基礎(chǔ)病，配合飲食、生活方式的改善，才能夠有效控制痛風(fēng)石的復(fù)發(fā)[19]。筆者在術(shù)后對本例患者積極進(jìn)行隨訪以及宣傳教育，告誡患者：①低嘌呤飲食，多飲水;②嚴(yán)格戒煙、酒;③多食堿性食物，如綠色蔬菜;④積極控制血尿酸及原發(fā)基礎(chǔ)病，控制血糖、改善腎功能等;⑤按時規(guī)律服用降尿酸藥物等[20-22]。若患者術(shù)后依從性高，配合度好，可對術(shù)后治療效果有非常積極的影響。本例患者通過術(shù)后積極生活干預(yù)及藥物控制，右足患處皮膚達(dá)到一期愈合，髂骨植骨融合良好，內(nèi)固定位置良好，無皮膚感染、痛風(fēng)石復(fù)發(fā)等問題，術(shù)后右足功能及外觀恢復(fù)良好，患者滿意度高。由于隨訪時間相對較短，遠(yuǎn)期是否有并發(fā)癥等的出現(xiàn)，尚需進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2019-11-24）

（本文編輯：林燕薇）