張菲菲，仲明惟，徐建威，展翰翔

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院第一手術(shù)室，山東 濟(jì)南，250012；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普通外科；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科)

由于對(duì)脾功能認(rèn)識(shí)不足，臨床實(shí)踐中脾臟常被“無(wú)辜”切除。自20世紀(jì)50年代發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染、20世紀(jì)70年代發(fā)現(xiàn)脾臟促吞噬肽以來(lái)，脾臟的基礎(chǔ)與臨床研究取得了重大進(jìn)展，人們對(duì)脾臟功能及相關(guān)疾病有了深入認(rèn)識(shí)[1-2]?，F(xiàn)有研究證實(shí)，脾臟在機(jī)體抗感染、免疫調(diào)節(jié)、抗腫瘤、造血等多方面發(fā)揮重要作用[3]。脾臟部分切除術(shù)在切除病灶的同時(shí)，最大可能保留了脾臟功能。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步、外科醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不斷積累、腹腔鏡設(shè)備與器械的不斷改進(jìn)，腹腔鏡部分脾切除術(shù)的臨床開(kāi)展日益增多[3-4]。2012年3月至2018年10月我院為20例患者施行腹腔鏡脾部分切除術(shù)(laparoscopic partial splenectomy，LPS)，現(xiàn)將患者手術(shù)及圍術(shù)期治療、體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年3月至2018年10月我院收治的20例因脾臟占位行LPS患者的臨床資料，收集患者圍手術(shù)期相關(guān)資料，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 手術(shù)方法 采用靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取平臥位，頭高足低左季肋區(qū)墊高，右側(cè)斜位30度，術(shù)者及扶鏡手立于患者右側(cè)，第一助手立于患者左側(cè)；采用四孔法施術(shù)，臍上緣做1 cm弧形切口作為觀察孔，左側(cè)鎖骨中線(xiàn)肋緣下1～2 cm為主操作孔，另外兩個(gè)操作孔分別位于左腋前線(xiàn)肋緣下5～7 cm、右鎖骨中線(xiàn)肋緣下1～2 cm。充入CO2建立氣腹，壓力維持在10～12 mmHg，先探查腹腔內(nèi)各臟器，對(duì)于部分脾臟切除術(shù)，脾臟周?chē)g帶的游離應(yīng)適度，不應(yīng)過(guò)多游離，以保證殘脾的血供。如果術(shù)前影像學(xué)提示腫物位于脾臟上極(圖1)，需切除脾臟上極時(shí)，應(yīng)游離脾膈、脾胃、脾腎韌帶；如切除脾臟下極，則應(yīng)充分游離脾腎、脾結(jié)腸韌帶，并保留上極韌帶(圖2)。夾閉預(yù)切除脾葉的相應(yīng)動(dòng)靜脈分支，脾臟出現(xiàn)缺血區(qū)(圖3)，明確預(yù)切除線(xiàn)后，用超聲刀或電凝鉤沿缺血線(xiàn)內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm切斷脾臟。仔細(xì)檢查脾臟斷面(圖4)，用電凝鉤或氬氣刀進(jìn)行噴射電凝止血，切下的脾臟放入標(biāo)本袋，沖洗腹腔再次檢查無(wú)出血后放置腹腔引流管，取出標(biāo)本關(guān)腹。

圖1 術(shù)前CT

圖2 游離脾臟周?chē)g帶

圖3 離斷脾臟上極血管后可見(jiàn)脾臟缺血線(xiàn) 圖4 切除病灶后脾臟斷面

1.3 圍手術(shù)期準(zhǔn)備

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 了解患者病史，做好各項(xiàng)專(zhuān)科疾病的術(shù)前檢查，術(shù)前血、尿常規(guī)、肝腎功能實(shí)驗(yàn)室檢查，重視凝血機(jī)制檢查結(jié)果，胸部X光片、心電圖檢查了解心肺功能，疑有心肺功能不全者應(yīng)做進(jìn)一步檢查，積極治療并穩(wěn)定合并的高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病。根據(jù)術(shù)前CT、B超等預(yù)估的脾臟病變部位、大小評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備范圍同常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，但應(yīng)重點(diǎn)注意臍部的皮膚清潔。術(shù)前留置胃管持續(xù)胃腸減壓，避免胃膨脹妨礙手術(shù)顯露及損傷胃壁。術(shù)前1 d手術(shù)室護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，了解患者病史、癥狀及體征，對(duì)其進(jìn)行術(shù)前宣傳教育，以減輕患者的緊張情緒及顧慮。

1.3.2 術(shù)中準(zhǔn)備及處理 患者進(jìn)手術(shù)室由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士三方核查無(wú)誤后，將患者影像學(xué)資料放至閱片燈處以便術(shù)中審閱，術(shù)中密切關(guān)注患者生命體征及手術(shù)進(jìn)展。游離脾臟周?chē)g帶時(shí)，術(shù)者一般用超聲刀切開(kāi)，韌帶及網(wǎng)膜中細(xì)小的靜脈可直接用超聲刀切割，動(dòng)脈及略粗的靜脈可用血管夾夾閉，夾閉預(yù)切除脾臟的動(dòng)靜脈分支后，根據(jù)組織厚度可選用腔鏡下切割閉合器切割，脾臟出現(xiàn)缺血線(xiàn)后用超聲刀、電凝鉤或氬氣刀邊切割邊止血。術(shù)中出血量大或患者血小板偏低時(shí)，應(yīng)提前準(zhǔn)備好血制品，必要時(shí)可開(kāi)通雙靜脈或中心靜脈通路，以保證患者血容量。脾臟切除后檢查創(chuàng)面并止血，無(wú)創(chuàng)面滲血或進(jìn)行性出血可沖洗腹腔，放置引流管后固定并標(biāo)識(shí)引流部位，取出標(biāo)本。

1.3.3 術(shù)后處理 患者清醒安返病房，立即心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量氧氣吸入，密切監(jiān)測(cè)生命體征，保持靜脈通路及引流管路通暢，觀察腹腔引流液的量及性狀，及時(shí)復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能。年齡較大、合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病、手術(shù)創(chuàng)面較大或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，可先轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，待病情穩(wěn)定后返回普通病房。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 本研究共入選20例患者，其中男6例，女14例，16～61歲,平均(37.5±14.9)歲。20例手術(shù)均獲成功(圖1～圖4)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，手術(shù)時(shí)間75～280 min，平均(172.0±56.1)min；術(shù)中出血量20～300 mL，平均(110.5±75.8)mL。病灶位于脾臟上極13例，脾臟中下極7例。術(shù)后住院7～26 d，平均(12.8±5.1)d。

2.2 術(shù)后病理及隨訪(fǎng)情況 切除標(biāo)本均行病理檢查，術(shù)后病理證實(shí)：脾臟囊腫10例(其中單純性囊腫9例，假性囊腫1例)，脾血管瘤4例，脈管瘤3例，卵巢漿液性癌術(shù)后脾臟轉(zhuǎn)移1例，反應(yīng)性炎性假瘤2例。術(shù)后切口愈合良好，無(wú)腹痛、發(fā)熱等不適。隨訪(fǎng)10～86個(gè)月，平均(25.0±8.7)個(gè)月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

1995年P(guān)oulin等首次報(bào)道LPS[5]，相較傳統(tǒng)腹腔鏡脾切除術(shù)，LPS具有一定優(yōu)勢(shì)。準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中精細(xì)操作，可在切除病灶的同時(shí)，最大可能地保留正常脾臟功能。

3.1 手術(shù)指征 隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及精準(zhǔn)外科、加速康復(fù)外科理念的推廣，LPS臨床應(yīng)用日益廣泛，其適應(yīng)證主要為局限于脾臟上極或下極的良性腫瘤、非寄生蟲(chóng)性囊腫等[3,6-7]。對(duì)于局限在脾臟一極的單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，如除外其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，亦可考慮行LPS；本組中1例患者為卵巢癌術(shù)后脾臟轉(zhuǎn)移。此外，有學(xué)者為遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥患者行部分脾切除術(shù)，但存在脾臟再生，患者再次出現(xiàn)貧血、黃疸等癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]，對(duì)于此類(lèi)患者行LPS應(yīng)慎重。對(duì)于脾外傷，如患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)者及團(tuán)隊(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富，亦可考慮LPS[10]。但應(yīng)遵循“保命第一，保脾第二”的原則，如保脾手術(shù)困難，應(yīng)果斷改為腹腔鏡脾切除術(shù)或中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)[6,10]。

3.2 手術(shù)技巧 LPS手術(shù)操作較腹腔鏡脾切除術(shù)更為復(fù)雜，對(duì)術(shù)者及團(tuán)隊(duì)的手術(shù)技巧、配合要求更高。首先，術(shù)者應(yīng)熟悉脾臟分葉分段血供的特點(diǎn)及解剖走行，術(shù)前對(duì)患者病灶部位及脾血管、分支走行進(jìn)行全面評(píng)估，必要時(shí)可行血管三維重建，明確是否適合行LPS，是保留脾臟上極還是下極[6]。術(shù)中脾臟韌帶游離、相應(yīng)脾葉動(dòng)靜脈結(jié)扎切斷、脾臟離斷是手術(shù)成功的關(guān)鍵。如前所述，脾周韌帶離斷應(yīng)避免過(guò)度游離，保證殘脾血供；相應(yīng)脾葉動(dòng)靜脈的結(jié)扎可利用腹腔鏡的放大作用，仔細(xì)輕柔操作，避免大的意外出血。相應(yīng)脾葉血管結(jié)扎后可見(jiàn)脾臟缺血線(xiàn)(圖3)，再次確認(rèn)腫物在缺血線(xiàn)范圍內(nèi)后即可切除脾臟上極或下極。為減少切除過(guò)程中的出血，可在缺血線(xiàn)內(nèi)0.5～1 cm切脾。文獻(xiàn)報(bào)道的離斷脾臟實(shí)質(zhì)的方法有多種，如超聲刀、雙極電凝、電凝鉤、內(nèi)鏡下切割閉合器等[3,6,11]，術(shù)者可根據(jù)習(xí)慣選用。完全離斷后脾臟斷面可用電凝、氬氣刀止血，或采用止血材料覆蓋，避免術(shù)后出血。手術(shù)結(jié)束前，再次檢查殘脾血運(yùn)及創(chuàng)面。

3.3 術(shù)中配合要點(diǎn)體會(huì) 由于LPS手術(shù)難度較大，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)具有更高的要求。對(duì)外科醫(yī)生的手術(shù)技巧要求高，術(shù)中高效配合可保證手術(shù)順利完成，促進(jìn)患者康復(fù)。對(duì)于此類(lèi)患者，首先需了解患者情況，掌握相關(guān)解剖及手術(shù)學(xué)知識(shí)、手術(shù)大致流程，術(shù)中主動(dòng)跟進(jìn)手術(shù)進(jìn)程，預(yù)判手術(shù)操作，提前準(zhǔn)備，做到無(wú)縫、精準(zhǔn)配合，術(shù)后回顧復(fù)習(xí)整個(gè)手術(shù)過(guò)程，記錄要點(diǎn)、難點(diǎn)，以提高自身業(yè)務(wù)水平。如前所述，脾臟的游離、術(shù)中止血是LPS的重中之重。處理相應(yīng)脾葉的動(dòng)靜脈時(shí)使用型號(hào)相符的血管夾夾閉，切除后如果血管有出血需選擇合適的血管縫線(xiàn)進(jìn)行縫合止血，器械護(hù)士為術(shù)者準(zhǔn)備血管縫線(xiàn)時(shí)線(xiàn)的長(zhǎng)度應(yīng)適宜，太長(zhǎng)，腔鏡下不容易找到線(xiàn)尾，增加了打結(jié)的難度，額外延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；太短，則需經(jīng)常更換新的縫線(xiàn)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，一般情況下可準(zhǔn)備10～15 cm長(zhǎng)，打結(jié)用的器械可選擇腔鏡下無(wú)損傷抓鉗，減少對(duì)線(xiàn)的磨損程度，確保打結(jié)效果。術(shù)者一般右手用超聲刀切割，同時(shí)左手持電凝鉤或氬氣刀對(duì)脾臟斷面進(jìn)行止血，這樣可減少脾臟斷面的出血，器械護(hù)士應(yīng)備一塊濕紗布及時(shí)清理超聲刀、電凝鉤前端的焦痂，以保證器械的使用效果，同時(shí)術(shù)中使用超聲刀或電凝鉤的過(guò)程會(huì)產(chǎn)生很多手術(shù)煙霧，需用吸引器管進(jìn)行吸引，減少手術(shù)煙霧，以免影響手術(shù)視野，脾臟切除后可于脾斷面覆蓋止血材料或醫(yī)用膠防止?jié)B血。

綜上所述，LPS安全、可行，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)中精細(xì)、熟練、嫻熟的手術(shù)操作與配合可保證手術(shù)安全、高效完成，促進(jìn)患者順利康復(fù)?；谄⑴K的重要免疫功能，保脾手術(shù)具有重要意義，既能治療原發(fā)病也能有效保留脾臟功能，并且創(chuàng)傷小、康復(fù)快，對(duì)于局限于脾臟一極的良性占位可優(yōu)先考慮，根據(jù)患者病情制定個(gè)性化的手術(shù)方案。