趙之明，尹注增，姜 楠，許 勇，趙國(guó)棟，高元興，譚向龍，劉 榮

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心肝膽外二科，北京，100853)

胰島素瘤又稱胰島β細(xì)胞瘤，90%以上為胰島β細(xì)胞的良性腫瘤，且90%為單發(fā)，約90%位于胰腺內(nèi)，直徑通常<2 cm，發(fā)生在胰頭、體及尾部各占1/3[1]。手術(shù)切除是目前根治胰島素瘤的唯一有效方法，近年國(guó)內(nèi)外陸續(xù)報(bào)道了腹腔鏡胰島素瘤切除術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)[2-3]。本團(tuán)隊(duì)前期的研究發(fā)現(xiàn)，近端胰島素瘤常常鄰近主胰管、腸系膜血管等重要解剖結(jié)構(gòu)，胰頭部尤其鉤突部胰島素瘤的腹腔鏡切除相對(duì)難度較大[4-5]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有放大的3D高清視野、機(jī)械手臂高度靈巧與精細(xì)操作等優(yōu)勢(shì)，在胰腺微創(chuàng)手術(shù)方面得到了廣泛應(yīng)用[6]，但達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在近端胰島素瘤的應(yīng)用中是否具有優(yōu)勢(shì)，文獻(xiàn)報(bào)道較少。本文現(xiàn)總結(jié)分析機(jī)器人與腹腔鏡胰頭部胰島素瘤切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值及臨床差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年1月至2019年10月解放軍總醫(yī)院肝膽外二科采用腹腔鏡及機(jī)器人行胰頭部胰島素瘤切除術(shù)的22例患者的臨床資料，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)內(nèi)分泌科診治，定性診斷為胰島素瘤患者；(2)術(shù)前增強(qiáng)CT或MRI、超聲造影及DSA等定位腫瘤位于胰頭部，符合胰腺腫瘤剜除術(shù)指征[7]；(3)術(shù)后病理檢查證實(shí)為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性胰島素瘤；(2)胰島素瘤復(fù)發(fā)；(3)多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤(MEN-1或MEN-2)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 體位及穿刺孔布局 常規(guī)取頭高腳低30～45°位，機(jī)器人手術(shù)還需采用低分腿位。腹腔鏡與機(jī)器人穿刺孔位置采用我科模式化的布局方案[4,8]。

1.2.2 胰頭部胰島素瘤的顯露 (1)傳統(tǒng)入路：打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，游離胰頸下緣，游離結(jié)扎胃結(jié)腸干(Helen干)，解剖出腸系膜上靜脈及門(mén)靜脈；完成Kocher切口，游離十二指腸、胰頭部，解剖出下腔靜脈及左腎靜脈。(2)橫結(jié)腸系膜入路：將大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸向上翻起，小腸推向左側(cè)，顯露橫結(jié)腸系膜根部，打開(kāi)結(jié)腸中血管右側(cè)無(wú)血管區(qū)，即可顯露十二指腸降段與水平段。分離胰腺被膜與右側(cè)橫結(jié)腸系膜之間的融合筋膜，比較容易顯露出腸系膜上靜脈。離斷匯入胃結(jié)腸靜脈干的右結(jié)腸靜脈后，即可完整顯露胰頭鉤突的腹側(cè)面。游離十二指腸側(cè)腹膜及胰頭后方融合筋膜，將胰頭十二指腸向左上翻起，即可完整顯露胰頭及鉤突的背側(cè)面。

1.2.3 腫瘤剜除 凸出胰腺表面的腫瘤，用超聲刀或電鉤沿腫瘤邊界完整剜除腫瘤。腫瘤位于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)時(shí)，常規(guī)采用術(shù)中超聲定位腫瘤、邊界及其與主胰管、膽總管的關(guān)系。腫瘤距主胰管較近(2～3 mm)時(shí)，可于術(shù)前1 d行ERCP胰管支架置入，為術(shù)中超聲提供指引，并預(yù)防主胰管的嚴(yán)重?fù)p傷。也可用5-0 Prolene縫合一針牽拉腫瘤，緊貼腫瘤被膜仔細(xì)分離，可防止損傷胰管及膽管(圖1)。腫瘤切除前、后測(cè)量血糖，切除的標(biāo)本立即送術(shù)中冰凍病理檢查。

圖1 機(jī)器人胰頭深部胰島細(xì)胞瘤剜除(A：術(shù)中超聲探查；B:切開(kāi)腫瘤腹側(cè)部分胰腺實(shí)質(zhì)，顯露主胰管；C：沿腫瘤包膜分離；D：于門(mén)靜脈右側(cè)完整剜除腫瘤)

1.3 觀察指標(biāo) 分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后住院時(shí)間、圍手術(shù)期并發(fā)癥等資料。胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際胰瘺研究小組制定的臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)術(shù)后胰瘺情況進(jìn)行分級(jí)[9]。

1.4 隨訪 術(shù)后采用電話與門(mén)診隨訪方式，隨訪截至2020年1月31日。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 22例患者中男9例，女13例。兩組患者性別、年齡、BMI及腫瘤直徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2 手術(shù)指標(biāo) 22例患者均為單發(fā)腫瘤，順利完成腫瘤剜除術(shù),無(wú)術(shù)中輸血，術(shù)后病理證實(shí)為胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間60～260 min，術(shù)中出血量5～400 mL；機(jī)器人組手術(shù)時(shí)間60～300 min，術(shù)中出血量5～100 mL。兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡組11例患者中4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，其中3例腫瘤位于胰頭,1例位于鉤突，中轉(zhuǎn)率36.36%；機(jī)器人組11例患者無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；但兩組中轉(zhuǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后指標(biāo) 兩組患者術(shù)后臨床癥狀完全緩解，腹腔鏡組術(shù)后住院3～21 d，機(jī)器人組5～9 d，兩組術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無(wú)術(shù)后出血、C級(jí)胰瘺、嚴(yán)重感染、二次手術(shù)、死亡等并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡組術(shù)后生化漏發(fā)生率為54.5%，B級(jí)胰瘺發(fā)生率為27.3%；機(jī)器人組生化漏發(fā)生率為63.6%，B級(jí)胰瘺發(fā)生率為9.1%，兩組胰瘺發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)后患者均獲隨訪，臨床癥狀完全緩解，隨訪期間無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)腫瘤直徑(cm)腫瘤位置(n)胰頭鉤突腹腔鏡組4746.81±11.7928.05±4.171.94±0.5083機(jī)器人組5646.27±8.5225.73±3.951.85±0.5074統(tǒng)計(jì)值-0.1241.3380.424-P值10.9020.1960.6760.198

組別術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹(n)術(shù)后住院時(shí)間(d)生化漏(n)B級(jí)胰瘺(n)腹腔鏡組89.09±118.08171.36±57.7149.55±5.5263機(jī)器人組65.0±43.18146.81±84.1506.70±1.4271統(tǒng)計(jì)值0.6350.798-0.165--P值0.5320.4340.0900.12610.586

3 討 論

散發(fā)性胰島素瘤是最常見(jiàn)的功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，每百萬(wàn)人年發(fā)病率為3～10例[10]，90%以上的患者可通過(guò)外科手術(shù)治愈。腫瘤剜除術(shù)能最大程度地保留胰腺功能，有效防止術(shù)后胰腺內(nèi)、外分泌功能不全，但也存在潛在胰瘺、感染、復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于包括胰島素瘤在內(nèi)的良性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者，2017 NCCN指南推薦首選保留胰腺功能的切除手術(shù)[11]。微創(chuàng)手術(shù)在治療胰腺良性腫瘤方面具有一定優(yōu)勢(shì)，包括縮短術(shù)后住院時(shí)間、良好的美容效果。但由于長(zhǎng)期低血糖發(fā)作，功能性胰島細(xì)胞瘤患者往往主動(dòng)多次進(jìn)食高糖類食物緩解癥狀，導(dǎo)致大部分患者比較肥胖，從而給腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)一定困難。尤其部分解剖位置深在的胰島細(xì)胞瘤，腹腔鏡技術(shù)存在游離顯露困難、局部剜除困難等問(wèn)題，行腹腔鏡腫瘤剜除術(shù)仍存有一定爭(zhēng)議[12-13]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可最大限度地利用有限的操作空間，消除手術(shù)盲區(qū)，解決了腹腔鏡在視野、操作器械靈活性等方面的缺陷。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)可為胰頭部胰島素瘤患者提供更多的微創(chuàng)機(jī)會(huì)。

腹腔鏡/機(jī)器人胰島細(xì)胞瘤剜除術(shù)是依賴于影像學(xué)的手術(shù)，術(shù)中需要識(shí)別腫瘤及其鄰近的重要解剖結(jié)構(gòu)才能確保手術(shù)安全，包括主胰管、膽總管、十二指腸、門(mén)靜脈、腸系膜血管等主要結(jié)構(gòu)。胰島細(xì)胞瘤剜除術(shù)中腔鏡下超聲的使用非常重要，不僅可定位腫瘤、判斷腫瘤血運(yùn)情況，也能發(fā)現(xiàn)隱匿的多發(fā)微小病灶[14]。術(shù)中通常需要測(cè)量剜除前后的血糖、血清胰島素水平變化，并且將剜除的腫瘤立即送檢冰凍病理進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究的術(shù)者團(tuán)隊(duì)分別于2002年、2011年開(kāi)展了腹腔鏡與機(jī)器人胰腺手術(shù)，目前已積累了成熟的腹腔鏡與機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[15-16]。本研究中，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但機(jī)器人組11例患者均順利完成腫瘤剜除術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；腹腔鏡組4例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)率達(dá)36.36%。分析中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的原因主要為：3例胰頭部腫瘤，位置深且靠近腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈等大血管，腹腔鏡操作角度受限且存在“筷子效應(yīng)”，造成術(shù)野顯露困難、操作不穩(wěn)定，考慮手術(shù)安全性被迫中轉(zhuǎn)開(kāi)腹；1例患者因肥胖(體重指數(shù)32.88 kg/m2)，鏡下無(wú)法充分顯露而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。Costi等[12]報(bào)道，腹腔鏡胰頭部腫瘤剜除術(shù)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為21.43%，中轉(zhuǎn)原因主要為鏡下操作困難、術(shù)中出血。雖然本研究中兩組中轉(zhuǎn)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但我們認(rèn)為可能與樣本量較少有關(guān)。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及臨床應(yīng)用，我們?nèi)匀徽J(rèn)為對(duì)于胰頭部的胰島素瘤，機(jī)器人手術(shù)較腹腔鏡手術(shù)具有一定的潛在優(yōu)勢(shì)。

國(guó)內(nèi)韓顯林等[17]報(bào)道了50例(13例腫瘤位于胰頭部)機(jī)器人胰島素瘤切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，其中 3例腫瘤位于胰頭，因術(shù)中暴露不充分、出血較多中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。我們借鑒機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)[8]，分別采用傳統(tǒng)入路與結(jié)腸系膜入路(R孔)或兩者結(jié)合的方式，使機(jī)器人手術(shù)中胰頭部的顯露更加簡(jiǎn)單、充分。對(duì)于體積較小的胰頭腹側(cè)、背側(cè)及鉤突胰島素瘤，結(jié)腸系膜入路不用打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，可最短路徑顯露腫瘤，縮短手術(shù)時(shí)間。

胰瘺是胰頭部腫瘤剜除術(shù)后主要并發(fā)癥，總發(fā)生率高達(dá)75%～80%[17-19]，B級(jí)胰瘺發(fā)生率達(dá)20%以上。本研究中兩組患者均無(wú)術(shù)后出血、C級(jí)胰瘺、嚴(yán)重感染、二次手術(shù)、死亡等并發(fā)癥發(fā)生。兩組生化漏、B級(jí)胰瘺發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，胰瘺患者均通過(guò)延遲拔除腹腔引流管治愈。表明機(jī)器人胰頭部胰島素瘤切除術(shù)安全、可行。

綜上所述，應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行胰頭部胰島素瘤切除安全、可行；與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，機(jī)器人手術(shù)成功率可能更高，具有一定優(yōu)勢(shì)。