謝 宏，區(qū)小衛(wèi)，廖健南，胡海濤，歐陽(yáng)少勇

(佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院普通外科，廣東 佛山，528000)

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)已日趨規(guī)范與成熟，全直腸系膜切除術(shù)原則已在中低位直腸癌根治術(shù)中達(dá)成共識(shí)，但術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)的處理方式及是否清掃其根部淋巴結(jié)(No.253)臨床上仍存有爭(zhēng)議[1]。1958年日本學(xué)者提出高位結(jié)扎IMA，能提高直腸癌患者5年生存率[2]，這一共識(shí)保持至今。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展與成熟，國(guó)內(nèi)外部分學(xué)者提出了保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery，LCA)低位結(jié)扎IMA的觀點(diǎn)[3-6]，通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)效果與高位結(jié)扎組相當(dāng)，但更好地保留了結(jié)腸斷端的血運(yùn)，一定程度上減少了吻合口漏與自主神經(jīng)障礙的發(fā)生。對(duì)于IMA各分支血管變異情況，日本學(xué)者M(jìn)urono等[7]通過解剖研究將其分為四型：Ⅰ型(直乙共干型)、Ⅱ型(左乙共干型)、Ⅲ型(全共干型)與Ⅳ型(無(wú)左型)，見圖1?；谛g(shù)中高清腹腔鏡對(duì)IMA的充分解剖，精準(zhǔn)保留LCA變得更加安全、方便，同時(shí)能完成根部淋巴結(jié)的清掃?；谏鲜龇治觯狙芯炕仡櫡治?016年6月至2018年6月我院施行的72例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的臨床資料，其中保留LCA并根部淋巴結(jié)清掃38例，與同期行傳統(tǒng)高位結(jié)扎的34例患者進(jìn)行前瞻性對(duì)比研究，現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究通過分析2016年6月至2018年6月我院施行的72例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的臨床資料，其中男42例，女30例；33～83，中位62歲；體重指數(shù)(body mass index，BMI)18.2～32.1 kg/m2，中位25.1 kg/m2；腫瘤距肛緣5～14 cm。根據(jù)TNM分期，術(shù)前臨床分期Ⅰ期5例、Ⅱ期26例、Ⅲ期41例。按病例對(duì)照研究的原則分為兩組，38例保留LCA并行根部淋巴結(jié)清掃(保留LCA組)，34例行傳統(tǒng)高位結(jié)扎IMA(高位結(jié)扎組)。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)由同一組醫(yī)師施行。術(shù)前準(zhǔn)備、體位及腔鏡Trocar的位置與常規(guī)腹腔鏡直腸癌手術(shù)相同。于右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)打開乙狀結(jié)腸系膜漿膜，分離至結(jié)腸后間隙，向左側(cè)、尾側(cè)、頭側(cè)進(jìn)一步游離、拓展此間隙，顯露并注意保護(hù)自主神經(jīng)、左側(cè)輸尿管、生殖血管。見圖2。(1)保留LCA組:分離出IMA及LCA并脈絡(luò)化。根據(jù)不同IMA分支分型，保留LCA，結(jié)扎乙狀結(jié)腸動(dòng)脈(sigmoid artery，SA)及直腸上動(dòng)脈(superior rectal artery，SRA)，見圖1。對(duì)于Ⅳ型患者，暫不納入本研究。清掃IMA、LCA與腸系膜下靜脈(inferior mesenteric vein，IMV)三角間的No.253組淋巴結(jié)。IMV于胰腺下緣結(jié)扎。見圖3、圖4。(2)高位結(jié)扎組:直接于IMA根部結(jié)扎、切斷血管,清掃淋巴結(jié)。兩組其余步驟遵循腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除原則，于腫瘤下緣至少2 cm處切割閉合器離斷，小切口保護(hù)下將腫瘤及其系膜提出至腹壁外，切除近端距腫瘤8 cm，降結(jié)腸與直腸吻合。根據(jù)術(shù)中情況決定是否行預(yù)防性回腸造口。見圖5～圖7。

1.3 觀察指標(biāo)及術(shù)后隨訪 對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量、預(yù)防性回腸造口情況、術(shù)后病理、術(shù)后并發(fā)癥(包括排尿功能障礙、吻合口出血及吻合口漏)。術(shù)后采用電話與門診方式進(jìn)行隨訪，隨訪截至2018年6月。

圖1 IMA各分支分型示意圖

圖2 拓展左側(cè)Toldt間隙 圖3 清掃根部淋巴結(jié)

圖4 保留LCA組 圖5 高位結(jié)扎IMA

圖6 離斷直腸遠(yuǎn)端 圖7 消化道重建

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)基本情況 兩組手術(shù)均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、預(yù)防性回腸造口情況差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)腫瘤距肛緣距離(cm)術(shù)前臨床分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期保留LCA組221653.1±11.824.8±2.06.2±2.031421高位結(jié)扎組201452.7±12.125.6±2.56.0±2.021220t/χ2值0.5031.8270.7460.8504.365P值10.6340.3230.5630.612

2.2 根據(jù)術(shù)中實(shí)際探查所得IMA分支分型情況 78例患者中IMA分支Ⅰ～Ⅳ型所占比例分別為58.3%(42/72)、12.5%(9/72)、29.2%(21/72)。兩組IMA分支情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

組別IMA分型(n)Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)預(yù)防性造口(n)保留LCA組22511142.0±26.480.1±34.38高位結(jié)扎組20410132.0±27.272.1±38.17t/χ2值6.4531.7242.5726.453P值0.8230.6540.4560.961

2.3 術(shù)后病理 病理分期結(jié)果顯示，Ⅰ期7例，Ⅱ期23例，Ⅲ期42例；兩組術(shù)后病理分期情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保留LCA組淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(16.2±2.4)枚/例，淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)量平均(3.6±1.5)枚。高位結(jié)扎組淋巴結(jié)清掃數(shù)量平均(15.3±2.1)枚/例，陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量平均(4.1±2.1)枚。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量及淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 保留LCA組術(shù)后1例發(fā)生吻合口出血，予以保守治療好轉(zhuǎn)。高位結(jié)扎組術(shù)后2例發(fā)生排尿功能障礙，予以積極康復(fù)理療及膀胱功能訓(xùn)練術(shù)后10 d、12 d順利拔除尿管。高位結(jié)扎組2例發(fā)生吻合口漏，1例術(shù)后需急診手術(shù)治療，1例放置雙腔引流管，經(jīng)充分沖洗、引流，并予以禁食、生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌、全身靜脈營(yíng)養(yǎng)支持保守治療后痊愈。兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為2.6%與11.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

組別病理分期(n)Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期清掃淋巴結(jié)數(shù)量(n)陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量(n)排尿功能障礙(n)吻合口出血(n)吻合口漏(n)保留LCA組4122216.2±2.43.6±1.5010高位結(jié)扎組3112015.3±2.14.1±2.1202t/χ2值5.173-0.637-1.1464.2946.8754.294P值0.5760.5430.2560.1290.3410.129

3 討 論

腹腔鏡直腸癌手術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越規(guī)范，對(duì)于IMA及其根部淋巴結(jié)的處理，是腹腔鏡直腸癌手術(shù)的關(guān)鍵。如何處理IMA，臨床上暫無(wú)明確指南與共識(shí)，縱觀國(guó)內(nèi)各結(jié)直腸中心，處理方式均是從臨床實(shí)踐與體會(huì)出發(fā)。上海復(fù)旦腫瘤醫(yī)院大腸外科李心翔團(tuán)隊(duì)[8]，通過熒光血管造影技術(shù)發(fā)現(xiàn)，對(duì)比保留LCA，根部結(jié)扎IMA后近端腸管的血供明顯下降，提示保留LCA對(duì)于左半結(jié)腸血供至關(guān)重要，積極探索在保留LCA的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新地提出“腸系膜下動(dòng)脈三角區(qū)域淋巴結(jié)(由腹主動(dòng)脈、IMV/LCA及IMA構(gòu)成)”這一新概念，代替?zhèn)鹘y(tǒng)第253組淋巴結(jié)的概念。

如何在符合腫瘤根治的原則上，最大程度地保留結(jié)腸斷端血供，是每位結(jié)直腸外科醫(yī)師所密切關(guān)心的。在我國(guó)約5%的人群缺乏Riolan弓[9]，當(dāng)IMA高位結(jié)扎后，腸系膜上動(dòng)脈可通過Riolan弓為左半結(jié)腸提供側(cè)支循環(huán)，一旦Riolan弓變異或缺如，則會(huì)影響左半結(jié)腸腸管的血供，容易發(fā)生吻合口缺血性改變。黃俊等[10]通過術(shù)前腹盆腔增強(qiáng)CT血管造影三維重建，術(shù)前準(zhǔn)確判斷IMA的分支分型、Riolan弓的變異情況，為手術(shù)提供相當(dāng)客觀的參考依據(jù)，更加精準(zhǔn)地在術(shù)中選擇性保留LCA。Hinoi等[11]回顧性分析了多中心的腹腔鏡下中低位直腸癌前切除術(shù)的數(shù)據(jù)，同樣發(fā)現(xiàn)與不保留LCA相比，保留LCA可降低吻合口漏發(fā)生率。此外，研究表明，保留LCA除可降低吻合口漏發(fā)生率，還可降低吻合口狹窄、排尿及性功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率[11]。這些研究結(jié)果表明臨床上保留LCA具有一定的臨床價(jià)值，并且不增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，IMA根部區(qū)域淋巴結(jié)(253組淋巴結(jié))是直腸癌淋巴引流第三站，位于IMA起始部、LCA發(fā)出部與IMV之間，253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.3%～11.1%[12]。對(duì)于哪類患者需要行IMA根部淋巴結(jié)即D3淋巴結(jié)清掃，這與術(shù)前T分期密切相關(guān)。日本研究表明，pT1、pT2期根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約為1%，pT3期為2.7%，pT4期為10%[7]，部分病例還存在跳躍轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)于病灶達(dá)到T2期以上的患者，清掃IMA根部淋巴結(jié)是非常有必要的[13]。沈薦等[14]通過回顧性分析322例腹腔鏡直腸癌切除術(shù)患者的臨床與預(yù)后數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)保留LCA并行IMA根部淋巴結(jié)清掃的遠(yuǎn)期療效與IMA根部結(jié)扎切斷血管相當(dāng)。Yasuda等[15]回顧性分析了低位結(jié)扎并IMA根部淋巴結(jié)清掃與高位結(jié)扎對(duì)預(yù)后的影響，同樣發(fā)現(xiàn)，兩種方式對(duì)總體生存、無(wú)復(fù)發(fā)生存的影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即使在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中，兩組患者的生存率差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)了保留LCA同時(shí)完整清掃IMA根部淋巴結(jié)的腫瘤學(xué)安全性。

本研究通過回顧分析72例腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，結(jié)果顯示，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在不保留LCA組，術(shù)后2例發(fā)生吻合口漏，而保留LCA組術(shù)后未出現(xiàn)吻合口漏，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但預(yù)計(jì)隨著總量的增加，兩組間吻合口漏發(fā)生率可能出現(xiàn)差異。另一方面，保留LCA組出現(xiàn)1例吻合口出血，提示保留LCA可能有增加吻合口出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，高位結(jié)扎組2例術(shù)后發(fā)生不同程度的排尿功能障礙，而保留LCA低位結(jié)扎組中并未出現(xiàn)此并發(fā)癥，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但因較低地?cái)嚯x血管可更好地保護(hù)自主神經(jīng)，對(duì)減少術(shù)后排尿功能障礙有一定影響。

保留LCA組與高位結(jié)扎組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為2.6%與11.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明隨著腹腔鏡技術(shù)與器械的進(jìn)步，保留LCA、低位結(jié)扎IMA是安全、可行的，即可達(dá)到D3清掃，又能改善吻合口血供，有助于減少吻合口漏的發(fā)生，不影響腫瘤學(xué)根治效果，同時(shí)不增加手術(shù)時(shí)間與出血量。但對(duì)患者預(yù)后的長(zhǎng)期影響目前尚缺乏高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究。