孫延雷，呂士放，李恩山

(臨沂市腫瘤醫(yī)院普通外科，山東 臨沂，276000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指以達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、減短住院時間、降低病死率為目的，將外科、護(hù)理、麻醉學(xué)科多學(xué)科合作，并將符合圍術(shù)期循證醫(yī)學(xué)證據(jù)匯總的護(hù)理理念與綜合實踐措施[1]。目前ERAS學(xué)會已相繼發(fā)布了胃切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)等手術(shù)的ERAS共識或指南。近年隨著惡性腫瘤發(fā)病率的增加，我國需行胰十二指腸切除術(shù)的患者也逐年增多。國內(nèi)外多項研究證明[2-3]，ERAS能加快患者術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥。本研究通過對腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期采取ERAS措施的觀察研究，探討其安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年1月入住我院的168例腹部腫瘤患者，其中男100例，女68例；中位年齡50歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)愿意接受胰十二指腸切除術(shù)的腹部腫瘤患者；(2)無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；(3)血紅蛋白≥110 g/L；(4)均行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)；(5)患者認(rèn)知意識正常，可遵從醫(yī)囑配合完成治療方案；(6)對本研究知情，并自愿簽署知情同意書；(7)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，未違反醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心肺功能不全、肝、腎疾病或功能障礙;(2)合并其他惡性腫瘤；(3)嚴(yán)重的認(rèn)知障礙及精神病。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。以入院先后為序，采用隨機數(shù)字法分為ERAS組與對照組，ERAS組圍手術(shù)期采取ERAS措施，對照組采取傳統(tǒng)處理方法，患者圍手術(shù)期管理未納入ERAS管理。兩組患者性別、年齡、麻醉風(fēng)險評分、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)前分期、合并疾病差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

1.2 手術(shù)方法 ERAS組：圍手術(shù)期采取ERAS，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個方面。(1)術(shù)前：積極與患者、家屬進(jìn)行溝通，介紹ERAS與常規(guī)康復(fù)的不同，手術(shù)、麻醉過程及注意事項，緩解患者心理壓力。針對患者身體條件制定營養(yǎng)補充方案，將其身體調(diào)整至良好狀態(tài)。麻醉前6 h可進(jìn)固體食物，麻醉前2 h可進(jìn)液體，術(shù)前2～3 h服用10%葡萄糖注射液200～300 mL；合并糖尿病的患者，為防止血糖突然升高，影響手術(shù)進(jìn)程，可服用低糖或無糖水。術(shù)前患者不常規(guī)放置胃管，根據(jù)個體差異調(diào)整是安全、可行的，并利于術(shù)后加速康復(fù)，減輕患者的痛苦。(2)術(shù)中：合理控制補液量，在不影響機體正?；謴?fù)的情況下，適當(dāng)減少術(shù)中、術(shù)后補液量，有助于胃腸功能的快速恢復(fù)，術(shù)前30 min注射頭孢類抗生素；術(shù)中采取全身麻醉加硬膜外麻醉，手術(shù)全程采取保溫措施，用37℃溫水沖洗腹腔，采用5孔法完成腹腔鏡下胰腺十二指腸的游離、切除，胰腺空腸、膽管空腸及胃腸吻合等操作(圖1)。分別于胰腸吻合口、膽腸吻合口后方放置引流管，經(jīng)左、右腋前線穿刺孔引出。(3)術(shù)后措施：術(shù)后立即采取鎮(zhèn)痛措施，使用持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛泵，如鎮(zhèn)痛效果不佳，輔以阿片類藥物，但應(yīng)注意控制量，術(shù)后第3天拔除硬膜外導(dǎo)管，改為非甾體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛，這樣可幫助患者加速胃腸道功能的恢復(fù)，減少術(shù)后腸麻痹等并發(fā)癥。術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，術(shù)后第1～2天肛門排氣拔除胃管。術(shù)后前3 d測定引流液淀粉酶水平，觀察引流量及其顏色；術(shù)后第3～5天復(fù)查腹腔CT，如無或少量腹腔積液、前3 d淀粉酶均<5 000 IU則拔除引流管。如腹腔積液較多，則于第7天再次復(fù)查腹腔CT，確定無或少量積液后拔除引流管。術(shù)后營養(yǎng)補充：液體治療是圍術(shù)期治療的重要組成部分，目的在于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡等，提倡以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念，制定合理化、個體化的液體治療方案，一般于術(shù)后第1天予以5%的葡萄糖溶液；第2天服用流食，并時刻關(guān)注患者血糖情況。術(shù)后康復(fù)運動：一般情況良好的患者于術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管，可下床活動；一般情況較差、高齡患者，第1天要求平躺休息，第2天可坐起，于床上活動，第3天于床邊進(jìn)行攙扶活動，第4天開始每天于病房內(nèi)進(jìn)行1 h以上的運動。對照組采取常規(guī)圍手術(shù)期處理措施。兩組患者均采取胰酶抑制劑抑制胃酸。

圖1 在ERAS路徑下行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(A、B、C、D：腹腔鏡下完成胰腺十二指腸的游離、切除，胰腺空腸、膽管空腸及胃腸吻合等操作；E：切除的胰腺十二指腸；F：術(shù)后腹部情況)

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后住院時間、住院費用、再次手術(shù)率及病死率。并發(fā)癥主要包括胰瘺、腹腔出血；術(shù)后病死包括在醫(yī)院、出院后30 d內(nèi)死亡的患者；出院標(biāo)準(zhǔn)：能獨立活動、正常進(jìn)食，無發(fā)熱、腹痛現(xiàn)象，排便及其他指標(biāo)正常。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛評分 采用疼痛數(shù)字等級評定量表進(jìn)行評分[4]：0～3分為輕度疼痛，能正常生活不影響睡眠；4～6為中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10為重度疼痛,睡眠嚴(yán)重受干擾，必須應(yīng)用止痛劑。

1.4.2 BMI 計算方法：采用體重(kg)/身高的平方(m2)，男性：(身高cm-80)×70%=標(biāo)準(zhǔn)體重；女性：(身高cm-70)×60%=標(biāo)準(zhǔn)體重；標(biāo)準(zhǔn)體重正負(fù)10%為正常體重；標(biāo)準(zhǔn)體重正負(fù)10%～20%為體重過重或過輕；標(biāo)準(zhǔn)體重正負(fù)20%以上為肥胖或體重不足。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者性別、年齡、ASA評分、BMI、術(shù)前分期、合并癥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較(n)

組別性別男女年齡<60歲≥60歲ASA評分Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級疾病部位胰頭部十二指腸降段膽總管下段ERAS組52324440323220203232對照組48364044343218183432χ2/t值0.4260.6820.2640.268P值0.4980.3620.8820.864

續(xù)表1

組別術(shù)前分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期合并癥糖尿病高血壓慢阻肺冠心病BMI(kg/m2)ERAS組224022664325±4對照組204420755224±4χ2/t值0.6820.2820.262P值0.3620.8620.868

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較 與對照組相比，ERAS組首次肛門排氣時間、進(jìn)食時間、胃管留置時間、腹腔引流管拔除時間、尿管拔除時間早于對照組，疼痛輕于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

組別肛門排氣時間(h)首次進(jìn)食時間(h)腹腔引流管拔除時間(h)胃管拔除時間(h)尿管拔除時間(h)疼痛評分第1天第2天第3天ERAS組42±1248±114±313±1222±103.6±1.23.0±1.01.6±0.8對照組63±1268±167±470±8 40±125.4±1.14.6±1.12.8±1.0t值7.6558.5824.23624.2388.2327.8347.0264.223P值0.0010.0010.006<0.0010.0010.0010.0010.006

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 ERAS組術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥21例，發(fā)生率25%；對照組共發(fā)生23例，發(fā)生率27.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.242，P=0.356)。ERAS組術(shù)后1例患者發(fā)生胰瘺，胰瘺發(fā)生率為1.2%；對照組術(shù)后2例發(fā)生胰瘺，胰瘺發(fā)生率為2.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.339，P=0.560)。ERAS組術(shù)后發(fā)生3例腹腔出血，發(fā)生率3.6%；對照組發(fā)生2例腹腔出血，發(fā)生率2.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.206，P=0.650)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較(n)

組別胰瘺吻合口漏腹腔出血切口感染肺部感染泌尿系感染腸梗阻肺栓塞下肢靜脈栓塞ERAS組133240215對照組222432404χ2值0.3390.2060.2060.6910.1492.0240.6911.0060.117P值0.5600.6500.6500.4060.6990.1550.4060.3160.732

2.4 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 ERAS組術(shù)后住院時間、住院費用、身體質(zhì)量指數(shù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組再手術(shù)、再入院、病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

組別術(shù)后住院時間(d)住院費用(萬元)BMI(kg/m2)再手術(shù)(n)再入院(n)病死率(n)ERAS組6.9±2.63.2±1.825±4010對照組12.2±2.84.8±2.220±2020χ2/t值10.2324.2655.653-0.339-P值<0.0010.0060.005-0.560-

3 討 論

ERAS采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的臨床診療措施，以減少患者生理、心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)器官功能康復(fù)，減少并發(fā)癥,縮短住院時間，達(dá)到促進(jìn)患者快速康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、減短住院時間、降低病死率的目的[5]。1997年丹麥學(xué)者Kehlet教授首次提出了快通道外科的概念[6]；2001年Kehlet等多名北歐學(xué)者在倫敦成立了加速康復(fù)外科研究小組(ERAS study group)，致力于研究最優(yōu)的圍手術(shù)期路徑，給患者提供最優(yōu)的照護(hù)。研究小組認(rèn)為：“快通道外科”概念聚焦于快速出院，而研究小組希望更多關(guān)注患者的康復(fù)，“加速康復(fù)外科”命名由此應(yīng)運而生[7]。目前ERAS學(xué)會已相繼發(fā)布了胃切除術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、盆腔手術(shù)等手術(shù)的ERAS共識或指南。黎介壽教授于2006年將ERAS引入我國，在國內(nèi)引起重大反響，是外科學(xué)領(lǐng)域的一次重大突破[8]。

國內(nèi)外多項研究表明，ERAS能加快患者術(shù)后康復(fù)。胃腸外科領(lǐng)域，Greco等[9]對16項隨機對照試驗進(jìn)行交叉審讀，結(jié)果表明，相較傳統(tǒng)路徑，ERAS路徑能縮短住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。對于接受胃癌手術(shù)的患者，Makuuchi等[10]應(yīng)用傾向性評分匹配的方法，對比分析了ERAS路徑、常規(guī)路徑的恢復(fù)效果，結(jié)果表明ERAS路徑術(shù)后住院時間更短。黎介壽院士嘗試了ERAS理念與微創(chuàng)外科理念的整合策略，ERAS治療的胃癌患者術(shù)后平均住院6.6 d，低于常規(guī)護(hù)理與開放手術(shù)治療的患者(12.3 d)[8]；此中心也率先開展了ERAS理念在老年患者中應(yīng)用的研究，結(jié)果表明，ERAS與腔鏡技術(shù)的結(jié)合能安全地應(yīng)用于老年患者，并明顯改善術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與營養(yǎng)狀態(tài)[11]。ERAS的優(yōu)點及其重要性已在多個領(lǐng)域得到體現(xiàn)[12-15]。

參考國內(nèi)外指南及專家共識[16-17]，我中心制定了胰十二指腸切除術(shù)的ERAS管理流程，包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三方面。胰十二指腸切除術(shù)后早期拔除胃管、尿管已有充分共識。胰十二指腸切除術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流管，其目的在于監(jiān)測與引流可能發(fā)生的胰瘺[18]。液體治療是圍術(shù)期治療的重要組成部分，目的在于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，以維持電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡等，提倡以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念，制定合理化、個體化的液體治療方案[17]。ERAS術(shù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是充分鎮(zhèn)痛、早期下床活動、早期進(jìn)食、早期拔除各類引流管[19]。本研究中ERAS組圍手術(shù)期采取ERAS管理流程，結(jié)果顯示，與對照組相比，ERAS組首次肛門排氣時間、進(jìn)食時間早，胃管留置時間短，腹腔引流管與尿管拔除時間早，疼痛減輕，這與蔡云強等的研究結(jié)果一致[20]。本研究中，ERAS組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為25%，對照組為27.4%，ERAS組胰瘺發(fā)生率為1%，對照組為2.4%，兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這與Fong等的研究結(jié)果一致[21]。良好的鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)的保證，良好的鎮(zhèn)痛能促使患者早日下床活動，早期下床活動又能預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，防止肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，降低住院費用。早期拔除引流管是促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的可行途徑，并通過對引流量、引流液淀粉酶的監(jiān)測篩選出低?；驘o胰瘺的患者。腹腔引流管是逆行感染的重要原因，增加了腹腔感染的發(fā)生率[22]。同時腹腔引流管的放置還會使體內(nèi)蛋白質(zhì)隨腹腔滲液及腹腔積液流出而大量丟失，加重低蛋白血癥，增加患者的心理負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后早期活動，延長住院時間[23]。胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率相對較高[24]，腹腔引流管具有早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的作用，因此建議術(shù)后留置引流管，于術(shù)后3～5 d拔除[16]。胰瘺的治療應(yīng)根據(jù)患者全身狀況、胰瘺程度及其發(fā)生時間、術(shù)者經(jīng)驗綜合考慮，可分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療[25]，非手術(shù)治療治愈率可高達(dá)90%以上。本研究中，ERAS組出現(xiàn)1例胰瘺，行以下治療：(1)保持引流通暢是首要原則，同時密切觀察引流液情況；(2)予以營養(yǎng)支持，保持水、電解質(zhì)平衡；(3)使用生長抑素等藥物抑制胰腺外分泌功能；(4)合理應(yīng)用抗生素，防止感染；(5)局部皮膚護(hù)理。經(jīng)積極處理患者康復(fù)出院。ERAS組術(shù)后住院時間短，住院費用低，身體質(zhì)量指數(shù)好，兩組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；再手術(shù)、再入院、病死率兩組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[19-23]。表明ERAS應(yīng)用于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期管理中，在加速康復(fù)的同時并不增加再住院風(fēng)險與再次手術(shù)風(fēng)險，可縮短住院時間、降低住院費用，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時加快床位周轉(zhuǎn)率[25]。

綜上所述，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用ERAS措施可促進(jìn)患者快速康復(fù)，縮短住院時間，降低住院費用，值得臨床推廣。鑒于胰十二指腸切除術(shù)的復(fù)雜性及患者個體差異，臨床實踐中不可一概而論，應(yīng)加強多學(xué)科的相互協(xié)作，結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、合并癥等情況實施個體化的ERAS相關(guān)路徑。