趙偉軍，王 平，王苗鋒，方孫陽，夏 恒

(1.紹興市中心醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，浙江 紹興，312030；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院甲狀腺外科)

腔鏡甲狀腺手術(shù)具有微創(chuàng)美容優(yōu)點，符合快速康復(fù)外科理念，目前國內(nèi)正在推廣中，但其起點高，操作難度大，融合了開放手術(shù)及腔鏡手術(shù)技巧，切除腺體、清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)基本依靠超聲刀完成，控制出血保持一個基本無血的手術(shù)視野，避免喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)及甲狀旁腺損傷是關(guān)鍵。RLN隧道解剖技術(shù)將RLN，上、下甲狀旁腺，甲狀腺下動脈看成整體進(jìn)行解剖顯露保護(hù)[1]，結(jié)合術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，手術(shù)精準(zhǔn)安全，有效減少了相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，現(xiàn)將我們的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年11月至2018年12月共施行141例腔鏡甲狀腺手術(shù)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)93例，男8例，女85例，16～63歲，平均(34.5±9.6)歲，其中單側(cè)86例，雙側(cè)7例，52例行單側(cè)腺葉切除術(shù)，7例行雙側(cè)次全切除術(shù)，34例行單側(cè)次全切除術(shù)；甲狀腺惡性腫瘤48例，男1例，女47例，21～61歲，平均(32.4±13.7)歲，其中單側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)44例，雙側(cè)甲狀腺癌根治術(shù)4例。術(shù)中均解剖顯露部分或全程RLN，采取RLN隧道解剖法結(jié)合神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)施術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 以全乳暈入路甲狀腺右葉全切除術(shù)為例，經(jīng)全乳暈入路完成建腔，建立CO2氣腹，壓力維持在6～8 mmHg，連接排氣裝置，切開頸白線、甲狀腺外科包膜，切開甲狀腺峽部下緣氣管前筋膜，顯示氣管前壁，近左葉斷峽部，氣管前分離峽部后背，向內(nèi)上部分切斷內(nèi)側(cè)懸韌帶下半，繼續(xù)分離右葉腺體背側(cè)向外上近Berry韌帶內(nèi)上止。轉(zhuǎn)向腺體前面，分離前面，平峽部上緣穿刺內(nèi)鏡專用拉鉤，拉開右側(cè)頸前帶狀肌(混合空間維持)，切斷殘余上半內(nèi)側(cè)懸韌帶，推剝顯露頸動脈鞘，可部分切斷胸骨甲狀肌增加上極顯露，神經(jīng)監(jiān)測定位喉上神經(jīng)外支后避開[2]，貼上極尖腺體分支切斷上極血管分支，下拉上極尖腺體分離背面，見內(nèi)下環(huán)甲肌及外下上甲狀旁腺囊上緣止。轉(zhuǎn)向腺體下極，斷甲狀腺下靜脈、中靜脈，上提腺體緊貼下極背面分離背側(cè)被膜，見上方橫行甲狀腺下動脈干及附著下甲狀旁腺止。測頸動脈鞘迷走神經(jīng)獲得RLN的V1信號[3]，于下甲狀旁腺內(nèi)下緣甲狀腺下動脈干下緣氣管食管溝深面測定RLN的R1信號，常規(guī)R1信號不能獲得，測定V1信號A點及B點，可明確是否為右側(cè)喉不返神經(jīng)。測定R1信號后分開RLN三角頂點頸內(nèi)筋膜顯露與甲狀腺下動脈交叉縱向上行的RLN。解剖神經(jīng)并用藍(lán)色小紗條帶隔離保護(hù)，原位保留下甲狀旁腺,斷下動脈三級分支保留主干，切斷Berry韌帶，切斷上甲狀旁腺附著并原位保留，完整切除右側(cè)腺葉，標(biāo)本入袋取出體外。測定RLN入環(huán)甲肌深面處R2信號及頸動脈鞘迷走神經(jīng)處RLN的V2信號，兩者比較可預(yù)判術(shù)后RLN功能。

2 結(jié) 果

無術(shù)中大出血及術(shù)后出血再次手術(shù)病例，無永久性甲狀旁腺功能減退及喉上神經(jīng)損傷病例。1例發(fā)生左RLN意外切斷傷，主要為扶鏡手誤導(dǎo)，視野偏差，誤將甲狀腺下動脈認(rèn)為甲狀腺中靜脈，在未分離神經(jīng)情況下切斷導(dǎo)致神經(jīng)主干意外切斷，神經(jīng)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)信號丟失，鏡下解剖發(fā)現(xiàn)RLN兩個斷端，中轉(zhuǎn)開放修剪后行端端吻合并外帶血管鞘修復(fù)，3個月后恢復(fù)神經(jīng)性嗓音，動態(tài)喉鏡復(fù)查未見聲帶萎縮，僅運動不協(xié)調(diào)，此例RLN切斷傷發(fā)生于第57例時且為良性左葉中下極結(jié)節(jié)。93例良性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生RLN暫時性麻痹2例，發(fā)生率2.15%；甲狀腺癌中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃48例，術(shù)后發(fā)生RLN暫時性麻痹7例，發(fā)生率14.58%，均在3個月內(nèi)恢復(fù)，考慮術(shù)中牽拉傷、組織液熱燙傷可能，鏡下見神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)完整?？傆婻LN暫時性麻痹9/141(6.38%)。

3 討 論

腔鏡甲狀腺手術(shù)中常規(guī)使用神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)有助于定位神經(jīng)、鑒別神經(jīng)[4]，鑒定手術(shù)結(jié)束時RLN信號傳導(dǎo)功能，預(yù)測術(shù)后聲音變化，尤其雙側(cè)甲狀腺手術(shù)一側(cè)RLN信號丟失時，采取分期手術(shù)策略[5-6]，對避免對側(cè)RLN損傷、防止氣管切開具有重大意義。腔鏡甲狀腺手術(shù)中RLN暫時性損傷多表現(xiàn)為牽拉傷、熱燙傷、器械鈍挫傷，神經(jīng)監(jiān)測有助于明確損傷點、損傷機制，幫助術(shù)者改進(jìn)操作技巧，但從實際應(yīng)用效果看，神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)并不能減少永久性神經(jīng)損傷的發(fā)生，更重要的是作為肉眼識別的輔助手段[7]，提醒腔鏡手術(shù)更加注重主動解剖神經(jīng)的技術(shù)功底。

有別于開放手術(shù)RLN解剖可采用多點多入路聯(lián)合途徑，選擇余地較大。腔鏡手術(shù)往往按照固定的手術(shù)流程進(jìn)行[8]，顯露神經(jīng)位點較固定。我們采用RLN隧道解剖法進(jìn)行腺葉切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，將RLN、甲狀腺下動脈及甲狀旁腺看成整體進(jìn)行解剖顯露，各解剖標(biāo)記相互參照定位，有助于避免損傷，解剖過程流暢，可明顯縮短手術(shù)時間，整個腺葉切除過程圍繞RLN隧道解剖進(jìn)行。RLN隧道指RLN上行與甲狀腺下動脈交叉開始至入環(huán)甲肌深面這一段四周包裹毗鄰組織；上界內(nèi)上為環(huán)甲肌，外上為上甲狀旁腺，神經(jīng)在兩者間入喉(圖1)；下界為甲狀腺下動脈、下甲狀旁腺，RLN行于下甲狀旁腺內(nèi)下深面，與甲狀腺下動脈交叉后向上走行(圖2)；內(nèi)上側(cè)為Berry韌帶，神經(jīng)緊貼Berry韌帶行走于其外下深面，前面為腺體背側(cè)，如有Zukerkandle結(jié)節(jié)存在，RLN走行于結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣與氣管外側(cè)壁間，Berry韌帶最上方為角狀嵌入的甲狀腺組織，即鉆入至環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨間的Zukerkandle結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)腳，神經(jīng)于其外下深面入環(huán)甲肌深面入喉；后為食管前壁；外側(cè)為菲薄的頸內(nèi)筋膜覆蓋。全乳暈入路顯示RLN多采用峽部入路，在RLN隧道下界入口即RLN三角頂端顯示，也可從甲狀腺下動脈上方0.5 cm處分開RLN隧道外側(cè)壁頸內(nèi)筋膜進(jìn)行顯露，類似于開放手術(shù)外側(cè)入路中間解剖途經(jīng)。

腔鏡甲狀腺峽部入路顯示氣管前壁，由下向上切斷近對側(cè)葉峽部腺體，由內(nèi)向外分離峽部及術(shù)側(cè)腺葉背面，最終目標(biāo)為向外上接近堅韌的Berry韌帶，但不可突破，利用超聲刀功能刀頭削、剃功能可較容易找出氣管與腺體間隙，Berry韌帶較為堅韌也不易突破，RLN上頸段走行于Berry韌帶外下方；向外下近氣管食管溝止(相當(dāng)于氣管前壁整圈九點半前)，不可過分突向外下深面，以防超聲刀功能刀頭熱燙傷走行于溝內(nèi)頸內(nèi)筋膜深面的RLN。處理上極血管前拉鉤拉開頸前肌、切斷內(nèi)側(cè)懸韌帶，方便上極尖下拉，顯示不足時可切斷部分胸骨甲狀肌增加暴露，一定要先鈍性推剝上極腺體外緣看見頸動脈鞘，神經(jīng)監(jiān)測定位喉上神經(jīng)外支，避開后用超聲刀移行凝閉上極血管分支，超聲刀功能刀頭不得接觸頸總動脈，防止發(fā)生危及生命的大出血及后期發(fā)生動脈瘤。切斷上極血管各分支后可下拉上極尖，貼上極背面分開疏松附著的筋膜，顯露出內(nèi)下環(huán)甲肌及外下上甲狀旁腺囊，可知RLN在兩者間于環(huán)甲肌深面入喉(圖3)。轉(zhuǎn)向腺體下極，調(diào)整內(nèi)鏡拉鉤用力方向，增加下極顯露，上提腺體下極，背側(cè)被膜精細(xì)化解剖，緊貼腺體斷下靜脈、中靜脈，適當(dāng)推剝背側(cè)被膜，顯露氣管食管溝靠外側(cè)腺體背面橫向走行的甲狀腺下動脈及附著的下甲狀旁腺。神經(jīng)行走于下甲狀旁腺內(nèi)下深面，與甲狀腺下動脈交叉上行。至此，RLN隧道制作完成，腺葉活動度明顯增加，腺體借RLN隧道連于氣管及環(huán)狀軟骨側(cè)面，環(huán)甲肌、上甲狀旁腺、甲狀腺下動脈、下甲狀旁腺、Berry韌帶及外側(cè)頸動脈鞘、內(nèi)下氣管均已顯露。RLN上頸段位置及行程已被界定，但神經(jīng)尚未被解剖出。甲狀腺下動脈及上、下甲狀旁腺血供均完整(主要依靠甲狀腺下動脈供血)。因腺體活動度明顯增加，主刀左手牽提甲狀腺需注意控制力度及方向，以減少神經(jīng)牽拉傷的發(fā)生。

測定RLN的V1、R1信號，定位RLN三角頂端RLN位置。在最頂端分開氣管食管溝頸內(nèi)筋膜解剖出RLN，進(jìn)一步分離神經(jīng)與腺體背面間隙，剪一條兩頭尖的藍(lán)色小紗條帶，置入神經(jīng)與腺體間隔離保護(hù)神經(jīng)并吸走組織液、滲血，用超聲刀切斷Berry韌帶、甲狀腺下動脈三級分支保主干,原位保留下甲狀旁腺，防止神經(jīng)熱燙傷(圖4)。RLN入喉點周圍解剖是整個腔鏡甲狀腺手術(shù)操作最困難且高風(fēng)險的步驟[9]，神經(jīng)入喉處位置深在，此時扶鏡手適當(dāng)水平右轉(zhuǎn)鏡身15度左右，鏡頭斜面左轉(zhuǎn)10度左右，對向神經(jīng)入喉點，調(diào)整好視角，拉近鏡頭放大局部視野并調(diào)整焦距，?？墒谷牒睃c解剖結(jié)構(gòu)變淺并清楚放大，有助于降低操作難度；操作鉗分開神經(jīng)表面隧道(與環(huán)甲間隙貫穿)后用小紗條隔離，利用多功能神經(jīng)監(jiān)測分離鉗3 mA電流刺激彌散功能(電傳導(dǎo)刺激彌散范圍與超聲刀熱傳導(dǎo)范圍相當(dāng))，如果無神經(jīng)信號，表明超聲刀切斷是安全的，后緊貼腺體背面使用超刀，可保留背側(cè)被膜在神經(jīng)表面，增加安全隔離區(qū)距離；如果有Zukerkandle結(jié)節(jié)存在，Berry韌帶最上端允許保留片狀的Zukerkandle結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)腳腺體，以減少操作風(fēng)險，保證神經(jīng)安全，前提是非上極腫瘤，局部無腫瘤殘留。這片腺體即使在開放手術(shù)時全切除也非常困難。

圖1 斷上極血管顯示RLN隧道上邊界 圖2 顯示RLN隧道下邊界

圖3 原位保留上甲狀旁腺 圖4 腺葉切除術(shù)后RLN隧道全貌

腔鏡甲狀腺癌如為微小癌，腫瘤無外侵、術(shù)前評估中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)中中央?yún)^(qū)清掃RLN上頸段不作為重點清掃區(qū)域，上下頸段交界定位標(biāo)記為甲狀腺下動脈干及下甲狀旁腺位置，下頸段為重點清掃區(qū)域，清掃結(jié)束時需檢查標(biāo)本內(nèi)有無誤切旁腺，如有需要及時移植，勻漿注射法尤其適合在腔鏡甲狀腺手術(shù)中使用[10]。檢查保留甲狀旁腺血供，如有淤血,穿刺放血減壓，有缺血、壞死可能，果斷摘下后自體移植。手術(shù)結(jié)束前測定RLN的R2、V2信號并進(jìn)行對比，預(yù)測術(shù)后聲音變化。腔鏡甲狀腺手術(shù)操作難度高，雖然器質(zhì)性RLN損傷發(fā)生的可能性并不高于開放手術(shù)[11]，但暫時性神經(jīng)麻痹并不少見，多表現(xiàn)為牽拉傷及熱燙傷，中央?yún)^(qū)清掃后更多見。本組總計RLN暫時性麻痹9/141(6.38%)。提醒外科醫(yī)生需更加注重操作細(xì)節(jié)[12]，提高解剖能力，盡快度過學(xué)習(xí)曲線，努力減少相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥才能更好地開展手術(shù)。采取RLN隧道法結(jié)合術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，手術(shù)流程順暢，每一步均有定位標(biāo)記，各重要解剖標(biāo)志可互相定位，利于降低手術(shù)操作難度，提高安全性，更好地保護(hù)RLN、喉上神經(jīng)、甲狀旁腺，利于腔鏡甲狀腺手術(shù)更好地在基層醫(yī)院推廣普及。