梁詠嫻 黃小瓊 諶曉莉 張凱航

缺血性腦卒中是由于腦動脈狹窄或閉塞、腦供血不足導致的腦組織壞死,肢體出現(xiàn)不同程度的拮抗肌痙攣,甚至偏癱,經(jīng)過科學、規(guī)范的康復鍛煉,可使受損神經(jīng)元,甚至重組和可塑,但部分患者受各種因素影響,康復鍛煉自主參與依從性差。品管圈(QCC)活動是通過互補、相近或相同的人群組織,為完成某一共同目標而組建小團體,集思廣益,全體合作,按照特定程序解決影響完成目標過程中的相應(yīng)問題,提升成員的成就感、參與感及滿足感[1]。為此,本研究將QCC活動應(yīng)用于缺血性腦卒中偏癱患者康復鍛煉中,以提高患者的自主參與率,改善肢體功能和日?；顒幽芰?現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 抽取我院2017年3—12月收治的60例缺血性腦卒中偏癱患者,納入標準：影像和生化檢查符合全國第四次腦血管學會修訂的診斷標準；首次診斷為腦血管疾病并發(fā)偏癱；發(fā)病時間超過2 d；生命體征平穩(wěn)。排除標準：合并精神障礙；創(chuàng)傷性腦損傷引發(fā)偏癱；發(fā)病前存在肢體殘疾；合并心、肝、肺、腎等重要器官的功能不全；發(fā)病前存在肢體殘疾；因周圍神經(jīng)損傷、骨關(guān)節(jié)疾病導致平衡功能障礙。按照隨機對照的原則,將其等分為研究組和對照組,對照組中男18例,女12例；年齡41～79歲,平均年齡(57.68±5.16)歲；病程1～6個月,平均病程(1.73±0.29)個月。研究組中男19例,女11例；年齡42～81歲,平均年齡(57.51±5.21)歲；病程1～5個月,平均病程(1.81±0.31)個月。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本時間段內(nèi)本科室有25名護理人員,工作年限3～18年,平均年限(7.71±2.03)年；文化水平：大專13名,本科及以上12名；職稱：護士10名,護師9名,主管護師5名,副主任護師1名。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小組 選取本科室10名護理人員組成品管圈,成員包括圈長1名、輔導員1名和圈員8名,由輔導員對所有成員進行統(tǒng)一培訓,熟練掌握品管圈活動意義和具體操作。組織成員按照5,3,1打分級別確定“腦力圈”。對圈徽進行解讀,交叉的拳頭代表醫(yī)護同心協(xié)力、眾志成城,燈泡代表腦科的患者,彩色的光和愛心代表患者在醫(yī)護人員關(guān)愛、寬容、理解、悉心照料下得到不同程度的功能恢復。

1.2.2 選定主題 圈長組織圈員通過頭腦風暴法,找出康復過程中存在問題,從圈能力、上級政策、重要性及迫切性4方面進行評價；按照5,3,1評分級別匯總分數(shù),最高分為本次活動主題,即提高患者康復鍛煉自主參與率,促進肢體功能恢復和回歸生活。選取依據(jù)：對院方而言,促進?？铺厣?wù)建設(shè),提高醫(yī)院信譽；對患者而言,改善肢體功能障礙,提高生活質(zhì)量；對護理人員而言,完善護理路徑流程,提高工作效率[2]。

1.2.3 現(xiàn)狀把握和目標設(shè)定 本次活動前腦卒中偏癱患者功能鍛煉自主參與率為41.29%,采用頭腦風暴法[3],查找“影響康復鍛煉自主參與率”的原因,詳見魚骨圖1。根據(jù)QCC活動目標計算公式計算目標值,即活動目標值=現(xiàn)狀值+(現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力),其中改善重點百分比為90%,主題評價圈能力百分比為88%,經(jīng)計算,2017年3—12月活動目標為73.99%。

圖1 影響康復鍛煉自主參與率原因

1.2.4 對策實施、檢討與效果檢查 加強護理人員康復鍛煉知識培訓。(1)護士方面。護理人員評估患者心理狀態(tài),對存在焦慮和抑郁患者,指導其聽舒緩音樂和娛樂節(jié)目,保持放松狀態(tài)；對于存在恐懼心理患者,向其講解康復訓練的重要性和未參加鍛煉的危害；播放既往康復鍛煉成功患者視頻,激勵其康復鍛煉積極性,保證康復鍛煉的規(guī)范性;給患者講解疼痛機制,消除其疼痛恐懼心理,疼痛難以忍受者遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)痛藥物。(2)制度。醫(yī)院開展“腦卒中偏癱定向康復訓練”護理人員培訓講座,使得護理人員完全、正確、標準地掌握標準法鍛煉內(nèi)容和步驟,并定期進行考核；開展激勵制度,對于未通過考核者給予相應(yīng)績效獎金處罰,考核通過者給予相應(yīng)獎勵,激勵患者自主學習和提升。(3)患者方面。護理人員給患者講解腦卒中偏癱的生理病理機制、康復鍛煉重要性、相應(yīng)并發(fā)癥、近遠期預后效果等,講解過程中充分考慮患者文化水平,采用通俗易懂語言,必要時通過形象事物進行比喻,提升患者對疾病知識的理解程度；對于鍛煉不規(guī)范動作及時糾正,告知患者繼續(xù)錯誤動作的危害,必要時可通過正確演示視頻與患者鍛煉視頻進行對比。(4)運動計劃。結(jié)合患者既往運動鍛煉情況、疾病恢復情況,保證患者康復鍛煉的適應(yīng)性；對于老年患者可形成圖文并茂的上圖、下文字形式;對于中青年患者,可通過視頻、PPT動態(tài)播放形式；同時,邀請患者家屬進入專屬公眾號平臺和微信群。根據(jù)患者目前恢復情況鍛煉調(diào)整運動計劃。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組偏癱側(cè)肢體運動功能。采用FAM評分,上下肢分別測量,總分為0～100分,分數(shù)越高說明肢體運動功能恢復效果越好[4]。(2)采用日常生活活動能力量表(Barthel指數(shù))測評其日常生活能力,內(nèi)容包括個人衛(wèi)生、進食、穿衣、洗澡、步行、床與輪椅轉(zhuǎn)移、上下樓梯、大小便控制等項目,量表采用百分制度,其中,0～40分即為重度依賴,需護理人員全程護理；41～60分即為中度依賴,大部分需要護理人員輔助完成；61～99分即為輕度依賴,小部分需要護理人員輔助完成；100分即為無依賴,可自行完成[5]。(3)比較兩組患者康復鍛煉自主參與率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件,計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗,計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者康復鍛煉自主參與率、FMA和Barthel指數(shù)評分比較

注：1)χ2值,2)為t值。

3 討 論

本組患者功能鍛煉自主參與率為41.29%,整體水平較低,加之護理人員短缺,如何充分利用有限護理資源提升患者康復鍛煉依從性;如何在一定時間內(nèi)提升患者康復鍛煉習慣的保持,值得深思?；颊呶幕健⒗斫饽芰?、自我管理能力不同,鍛煉依從性差異較大。而護理干預具有時效性,護理人員需多次對患者進行干預,以保證其在長時間內(nèi)保持高水平認知與行為依從性,從而保證康復效果[6]。缺血性腦卒中主要由于血管狹窄或閉塞腦組織缺血,造成急性局部或持久腦損害,而康復鍛煉具有自然性、針對性、主動性及雙重效應(yīng),規(guī)范康復鍛煉可促進腦卒中偏癱神經(jīng)功能和肢體功能恢復,通過刺激皮膚淺和關(guān)節(jié)深處感受器,重建大腦中樞功能沖動信號傳導[7]。部分患者由于短時間康復鍛煉效果不顯著,出現(xiàn)預期與實際差距的心理落差,削弱繼續(xù)鍛煉依從性,導致放棄或間斷康復鍛煉,增加肩痛、肩手綜合征、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生概率,進一步影響參與康復鍛煉的積極性[8]。

品管圈活動可提高活動參與者的積極性和主動性,小組成員通過分析和討論,共同制定解決問題的對策,使得每一位成員明確自身定位,體現(xiàn)自身價值[9]。通過品管圈組織圈員選定主題、現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、對策實施、檢討與效果相關(guān)的流程;通過頭腦風暴和集思廣益[10],增強團隊成員的凝聚力和溝通能力,增強圈員的護理服務(wù)能力和管理能力,提高患者、家屬及護理人員對康復訓練的認知程度,提高其參與自覺性[11]。該活動借助各種科學工具和方法,尋找主要影響因素并制定相應(yīng)對策,結(jié)果顯示,研究組院內(nèi)、院外康復鍛煉自主參與率明顯高于對照組(P<0.05)；研究組FMA評分和Barthel指數(shù)評分顯著高于對照組(P<0.05)。

綜上所述,缺血性腦卒中偏癱患者應(yīng)用品管圈活動,可提高院內(nèi)和院外康復鍛煉自主參與率,改善肢體功能障礙和日常生活能力,具有臨床推廣價值。