謝愛(ài)華 王春蘭 田敏

血液透析是終末期腎功能衰竭患者重要的腎臟替代療法之一。血管通路是血液透析患者的生命線,由于血管條件有限的老年患者、糖尿病腎病患者增加,建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺難度加大或無(wú)法維持,越來(lái)越多的患者采用經(jīng)皮下隧道留置帶滌綸套長(zhǎng)期透析導(dǎo)管維持血液透析。雖然這種導(dǎo)管易于使用,保留時(shí)間長(zhǎng),為缺乏合適血管通路的中長(zhǎng)期血液透析患者提供了較適合的手段,但是易出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染、使導(dǎo)管功能降低。導(dǎo)管相關(guān)性血行感染和導(dǎo)管阻塞是透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥,影響透析效果[1]。長(zhǎng)期留置導(dǎo)管極易發(fā)生堵管、脫落等危險(xiǎn)[2],其引發(fā)的導(dǎo)管感染率增高[3],2018年9月起,本科室成立PDCA管理小組采用PDCA循環(huán)管理。PDCA 循環(huán)包括計(jì)劃(plan)、執(zhí)行( do)、檢查( check)、處理(act)4個(gè)階段,在全面質(zhì)量管理中做好制定計(jì)劃、計(jì)劃實(shí)施、檢查實(shí)施效果等管理工作,將存在問(wèn)題于下一循環(huán)中解決,具有科學(xué)化、程序化及標(biāo)準(zhǔn)化等諸多優(yōu)勢(shì)[4-5]?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6—8月我中心長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的患者90例作為對(duì)照組,選擇2018年9—11月長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的患者90例作為干預(yù)組。對(duì)照組中男46例,女 44例。年齡 32～91歲,干預(yù)組中男47例,女43例；年齡33～90歲,平均68歲。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用留置導(dǎo)管常規(guī)護(hù)理方法,即患者置管后首次透析,由當(dāng)班護(hù)士向患者及家屬講解長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的相關(guān)知識(shí)和居家護(hù)理重點(diǎn)；每次透析前觀察導(dǎo)管置管口情況,如有感染跡象,立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)師,并積極處理；按科室制定的深靜脈留置導(dǎo)管上下機(jī)流程為患者治療；操作過(guò)程中遵守?zé)o菌操作原則和消毒隔離規(guī)范。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行PDCA循環(huán)監(jiān)督管理,成立科室PDCA管理小組,調(diào)查留置導(dǎo)管護(hù)理現(xiàn)存問(wèn)題, 對(duì)執(zhí)行不到位或操作不規(guī)范的地方進(jìn)行原因分析,更改深靜脈留置導(dǎo)管上下機(jī)操作的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),規(guī)范科室相關(guān)規(guī)章制度、操作流程,教學(xué)組長(zhǎng)示范操作,每人通過(guò)實(shí)際患者操作考核,按標(biāo)準(zhǔn)、流程認(rèn)真執(zhí)行。具體做法如下:

1.2.1 計(jì)劃階段(P) 對(duì)2018年6月至8月導(dǎo)管感染情況進(jìn)行分析,通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查并查找相關(guān)文獻(xiàn)資料,從“人員、管理、物品、方法、環(huán)鏡”5個(gè)方面找出感染發(fā)生的相關(guān)因素。

1.2.1.1 發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題 (1)人員?；颊撸夯颊叩挚沽Φ?營(yíng)養(yǎng)不良,貧血及低蛋白血癥易并發(fā)感染?；颊邔?duì)導(dǎo)管的自我保護(hù)意識(shí)弱,知識(shí)缺乏,如：個(gè)人衛(wèi)生差,敷料已污染,在家出現(xiàn)畏寒、寒顫未予重視,未及時(shí)返院處理。上下機(jī)過(guò)程中未戴口罩。管道脫出未經(jīng)消毒自行送入。醫(yī)護(hù)人員：醫(yī)師置管前未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,置管時(shí)未嚴(yán)格皮膚消毒。護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生,無(wú)菌操作不到位,如：導(dǎo)管接頭暴露時(shí)間長(zhǎng),或直接將導(dǎo)管口暴露于空氣中；使用新導(dǎo)管包,護(hù)士對(duì)操作流程欠熟練；為趕進(jìn)度不按流程操作；無(wú)菌觀念淡薄,打開(kāi)無(wú)菌包的區(qū)域選擇不當(dāng)；無(wú)菌巾內(nèi)物品分區(qū)擺放不合理；跨域無(wú)菌區(qū)?？剖覅f(xié)助人員：在上下機(jī)時(shí)段更換床單位；機(jī)器擦拭不徹底；工作中違反消毒隔離規(guī)范。(4)家屬。不關(guān)心及不重視患者的病情；不配合科室的探視制度,上下機(jī)過(guò)程中在治療區(qū)域內(nèi)照護(hù)、走動(dòng)。(2)管理方面(制度、流程)。無(wú)人監(jiān)督陪人探視制度落實(shí)情況,手衛(wèi)生依從性低,未落實(shí)健康宣教制度,科室協(xié)助人員培訓(xùn)不到位,操作考核制度不完善。(3)物品。導(dǎo)管包內(nèi)材料不實(shí)用,導(dǎo)管包運(yùn)輸過(guò)程中外包裝被雨淋濕、導(dǎo)管流量不足,導(dǎo)致治療中需打開(kāi)導(dǎo)管調(diào)整位置,抽吸血流量。(4)方法。導(dǎo)管護(hù)理包的使用方法不當(dāng)。未執(zhí)行密閉式回血,增加導(dǎo)管口暴露的機(jī)會(huì)。預(yù)沖管路時(shí)未按操作流程,可疑污染了動(dòng)靜脈端接頭。(5)環(huán)境。上下機(jī)期間有部分家屬停留在治療區(qū),上下機(jī)期間協(xié)助人員更換床單位,透析結(jié)束后未開(kāi)窗通風(fēng),置管環(huán)境不合格,置管過(guò)程中有人進(jìn)出置管室。

1.2.1.2 原因分析 患者及家屬缺乏長(zhǎng)期導(dǎo)管護(hù)理知識(shí),護(hù)士宣教不到位。手衛(wèi)生培訓(xùn)考核制度不完善,手衛(wèi)生依從性差。護(hù)士使用導(dǎo)管包操作不當(dāng)。未對(duì)導(dǎo)管護(hù)理護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)控監(jiān)督檢查。具體見(jiàn)圖1。

圖1 血液透析導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率的原因分析魚骨圖

1.2.2 實(shí)施(D) (1)對(duì)患者及家屬實(shí)施個(gè)性化宣教。根據(jù)新制定的患者健康教育制度和臨床路徑,一對(duì)一宣教,指導(dǎo)患者自我護(hù)理,落實(shí)陪人探視制度,加強(qiáng)對(duì)家屬宣教。(2)醫(yī)師鞏固學(xué)習(xí)衛(wèi)生部2010版《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》?？偨Y(jié)置管經(jīng)驗(yàn),盡量保證導(dǎo)管有足夠的血流量。(3)盡量選擇在手術(shù)室置入長(zhǎng)期留置導(dǎo)管。(4)對(duì)醫(yī)護(hù)人員及科室協(xié)助人員加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生觀念,進(jìn)行手衛(wèi)生考試,隨機(jī)抽查手衛(wèi)生依從性。(5)科室感染控制組對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、科室協(xié)助人員進(jìn)行血液透析感染控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)并考核,并抽查落實(shí)情況。(6)醫(yī)護(hù)一體制定相應(yīng)流程和措施,提高患者營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率。(7)優(yōu)化導(dǎo)管包材料配置,達(dá)到實(shí)用、簡(jiǎn)便。(8)制定庫(kù)房制度,落實(shí)物品去除外包裝才能入庫(kù)房。(9)改進(jìn)導(dǎo)管上下機(jī)操作流程。(10)護(hù)理人員人人熟練掌握操作流程,通過(guò)考核。(11)加強(qiáng)監(jiān)督各環(huán)節(jié)落實(shí)情況。(12)患者進(jìn)行置管操作期間,禁止更換床單位。

1.2.3 檢查監(jiān)督和處理(C,A) (1)項(xiàng)目組員每日進(jìn)行抽查、監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即改正并記錄,第二天抽查時(shí),觀察前1 d的問(wèn)題是否改正。項(xiàng)目組每周三下午集中反饋存在的問(wèn)題及改進(jìn)的方法及效果,小結(jié)并記錄。同時(shí)在科室大交班時(shí)向科室全員匯報(bào),每月底業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)中反饋?lái)?xiàng)目實(shí)施的現(xiàn)狀,存在的問(wèn)題,并組織護(hù)士討論,匯總改進(jìn)的具體內(nèi)容并記錄。 (2)定期召開(kāi)感控小組會(huì)議,對(duì)新發(fā)的感染進(jìn)行原因分析,對(duì)現(xiàn)行實(shí)施中存在的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)價(jià)、匯報(bào),制定改進(jìn)措施,督查感染控制措施執(zhí)行到位情況。對(duì)防控導(dǎo)管感染的措施和流程進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),不斷總結(jié)完善并實(shí)施。(3)觀察改進(jìn)后的效果,并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)方法 根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)發(fā)布的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染處理指南》導(dǎo)管感染包括導(dǎo)管出口感染、隧道感染、導(dǎo)管相關(guān)性血源感染和導(dǎo)管腔內(nèi)細(xì)菌定值。(1)導(dǎo)管出口感染。導(dǎo)管出口2 cm內(nèi)局部紅、觸痛、硬化、流膿等。(2)隧道感染。皮下隧道部位觸痛,紅斑或硬結(jié),流膿。(3)導(dǎo)管相關(guān)性血源感染?；颊呶泛?、寒顫、發(fā)熱,外周血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性。(4)導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌定植。臨床癥狀不明顯,導(dǎo)管血培養(yǎng)呈陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)感染率比較 例(%)

3 討 論

3.1 PDCA循環(huán)管理能降低長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的感染率 良好的血管通路是保證血液透析順利進(jìn)行及透析充分的基本條件,感染是引起中心靜脈導(dǎo)管功能喪失的重要原因,感染的發(fā)生增加患者因?qū)Ч芨腥舅碌慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、心理負(fù)擔(dān),以及更換導(dǎo)管的痛苦。因此減少導(dǎo)管感染發(fā)生至關(guān)重要。本研究通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)本中心患者長(zhǎng)期導(dǎo)管感染的主要原因有：患者及家屬未掌握導(dǎo)管自我護(hù)理、手衛(wèi)生執(zhí)行不到位、護(hù)士操作不當(dāng)、護(hù)士消毒隔離意識(shí)及無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)、相關(guān)制度未落實(shí)、未督查導(dǎo)管護(hù)理流程。通過(guò)成立PDCA項(xiàng)目組針對(duì)這些主要原因,進(jìn)行全科室人員血液透析感染控制知識(shí)培訓(xùn),強(qiáng)化無(wú)菌操作觀念。對(duì)患者及家屬進(jìn)行個(gè)性化的宣教,一對(duì)一執(zhí)行。加強(qiáng)對(duì)缺乏照顧、高齡、易感染等重點(diǎn)患者的宣教,指導(dǎo)患者加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生管理,減少活動(dòng)流汗,洗澡避免淋濕敷料等[6]。利于減少長(zhǎng)期導(dǎo)管感染的發(fā)生,優(yōu)化導(dǎo)管護(hù)理包的配置,制定了長(zhǎng)期導(dǎo)管使用護(hù)理包上下機(jī)操作規(guī)程并考核培訓(xùn)。通過(guò)落實(shí)陪人探視制度、協(xié)助人員工作規(guī)范,完善科室治療區(qū)管理。增強(qiáng)了全員感染控制意識(shí),養(yǎng)成規(guī)范操作習(xí)慣, 培訓(xùn)后全員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。治療區(qū)環(huán)境整潔、空氣良好、工作有序,手衛(wèi)生依從性提高了 。通過(guò)PDCA循環(huán)管理,每日進(jìn)行質(zhì)控檢查,發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題,即時(shí)分析整改,減少導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)因素,長(zhǎng)期導(dǎo)管感染率由2018年6—8月的14.44%下降至2018年9—11月的3.33%。

3.2 預(yù)防導(dǎo)管感染的重點(diǎn) 在置管前做好局部皮膚清潔、置管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作[7]。長(zhǎng)期導(dǎo)管感染的發(fā)生與導(dǎo)管的維護(hù)密切相關(guān),導(dǎo)管護(hù)理是預(yù)防導(dǎo)管感染的重要環(huán)節(jié),個(gè)性化的宣教效果佳,通過(guò)反復(fù)評(píng)價(jià)宣教效果,持續(xù)改進(jìn),直到患者及家屬掌握導(dǎo)管自我護(hù)理的知識(shí)?；颊咦晕易o(hù)理不當(dāng)易導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生導(dǎo)管感染[8],如果導(dǎo)管敷料污染、淋濕,要丟棄敷料,待正確洗手后,消毒置管口,立即更換敷料。觀察置管口有疼痛、紅腫、流出膿性分泌物,或者體溫>37.5 ℃、畏寒、寒顫時(shí),應(yīng)引起重視,回到透析中心處理。確保治療區(qū)域空氣質(zhì)量,觀察各空氣消毒機(jī)是否正常運(yùn)轉(zhuǎn),落實(shí)兩班準(zhǔn)備期間通風(fēng)換氣。使用導(dǎo)管護(hù)理包,用物齊全,無(wú)需操作中補(bǔ)充用物。導(dǎo)管護(hù)理上下機(jī)操作時(shí),患者必須戴口罩,頭偏向一側(cè),護(hù)士嚴(yán)格按照操作流程為患者操作,將導(dǎo)管口置入含碘消毒液的小袋中,紗塊包裹,反復(fù)揉搓至少15 s,導(dǎo)管口不要暴露在空氣中,抽吸導(dǎo)管,確保該位置有足夠的血流量,減少治療中打開(kāi)導(dǎo)管連接處的次數(shù)。導(dǎo)管口反復(fù)地暴露在空氣中,可增加血流感染風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。全程嚴(yán)格無(wú)菌操作、執(zhí)行手衛(wèi)生,操作過(guò)程中,盡量不與患者交談,保持注意力高度集中,觀察局部皮膚情況,妥善固定導(dǎo)管,進(jìn)一步降低感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。治療結(jié)束后盡量采用密閉式回血,可降低留置導(dǎo)管維持性血液透析患者感染危險(xiǎn)性[12],治療結(jié)束后妥善固定敷料?；颊哓氀蜖I(yíng)養(yǎng)不良及高血糖( 空腹血糖> 7.1 mmol/L) 將降低機(jī)體免疫功能,增加血流感染風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。醫(yī)護(hù)一體為患者制定用藥及詳細(xì)的飲食計(jì)劃,控制血糖,提高患者營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)率,降低貧血發(fā)生率,指導(dǎo)患者通過(guò)飲食增加營(yíng)養(yǎng),與患者溝通,了解其心理狀態(tài),當(dāng)其出現(xiàn)不良情緒時(shí)則及時(shí)給予心理護(hù)理干預(yù),利于患者保持積極樂(lè)觀的心態(tài)[16]。結(jié)果顯示,干預(yù)組導(dǎo)管感染發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。總之,應(yīng)用PDCA循環(huán)管理,降低了患者長(zhǎng)期留置導(dǎo)管感染發(fā)生率,提高患者的舒適度,減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),可以提升患者的滿意度,融洽醫(yī)患關(guān)系。本研究總結(jié)整理了減少導(dǎo)管感染的護(hù)理經(jīng)驗(yàn),制定新的導(dǎo)管護(hù)理操作流程,提高了科室整體護(hù)理質(zhì)量。