劉芳芳 陳靜靜 申闖闖

哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病,目前我國已成為全球哮喘病死率最高的國家之一[1]。中國哮喘危險因素流行病學(xué)研究最新數(shù)據(jù)表明,我國14歲以上人群哮喘患病率為1.24%[2]。哮喘控制不佳將嚴(yán)重影響患者的日常生活,導(dǎo)致反復(fù)急性發(fā)作、急診就醫(yī)和住院,損害肺功能并造成嚴(yán)重的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3]。布地奈德福莫特羅粉吸入劑為治療哮喘的常用藥物,可緩解哮喘癥狀,改善肺功能,是一種簡便易用的吸入單劑,安全性高[4];但使用過程中存在吸入技術(shù)不正確、藥物依從性差等問題[5],嚴(yán)重影響治療效果。品管圈(QCC)是由相同、相近或互補性質(zhì)工作場所的人們自動、自發(fā)組成的活動團體,通過團隊合作、集思廣益,應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計工具和管理手法,并按一定活動程序,解決工作現(xiàn)場管理與文化等方面所發(fā)生問題的方法[6]。目前我院呼吸內(nèi)科門診哮喘患者使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑占比為83.3%,根據(jù)在門診的調(diào)查顯示,其正確使用率僅為37.5%,造成哮喘控制不佳。為了提高門診患者藥物正確使用率,使病情得到有效控制,本研究分析QCC活動在提高門診哮喘患者藥物正確使用率中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2017年11月至2018年12月461例在我院呼吸內(nèi)科門診就診的哮喘患者作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn)：符合哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],且首次使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑；均精神狀態(tài)佳,能夠配合醫(yī)護人員的工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神病,有嚴(yán)重的智力和認(rèn)知障礙；對布地奈德福莫特羅粉吸入劑過敏者。選取2017年11—12月門診哮喘患者232例為對照組,其中男115例,女117例；年齡11～80歲,平均(44.52±15.87)歲。選取2018年11—12月門診哮喘患者229例為觀察組,其中男112例,女117例；年齡13～75歲,平均(41.26±14.63)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用布地奈德福莫特羅粉吸入劑(160 μg/吸或320 μg/吸),劑量每次1吸,每天2次。對照組給予常規(guī)用藥指導(dǎo),即患者在門診藥房取藥后,由醫(yī)護人員根據(jù)藥品使用說明書向患者演示使用方法。觀察組開展QCC活動,具體如下：

1.2.1 成立QCC管理小組 2017年10月,內(nèi)科門診護士組成QCC管理小組(共10人)。

1.2.2 主題選定,擬定活動計劃 運用頭腦風(fēng)暴法由QCC成員提出當(dāng)前工作中急需解決的護理問題,依據(jù)上級重視程度、可行性、迫切性、圈能力進行打分,將得分最高的“提高呼吸內(nèi)科門診哮喘患者首次使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑的正確率”選為活動主題。根據(jù)QCC活動要求中各個步驟所需的時間,擬定活動計劃、明確分工和使用方法。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 QCC成員討論、制作呼吸內(nèi)科門診哮喘患者首次使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑情況查檢表,對已調(diào)查的對照組232例患者的使用情況,通過柏拉圖進行數(shù)據(jù)分析,見圖1。

圖1 吸入劑使用錯誤數(shù)據(jù)分析柏拉圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 依據(jù)現(xiàn)狀值、改善重點和圈能力數(shù)據(jù),測算數(shù)據(jù)目標(biāo)值= 現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)狀值 +[(1-現(xiàn)狀值)×改善重點×圈能力]=37.50% +(62.50%×80.69%×76.54%)=76.10%,預(yù)計2018年12月呼吸內(nèi)科門診哮喘患者對布地奈德福莫特羅粉吸入裝置的正確使用率為76.10%,增幅38.6%。

1.2.5 解析 圈員以“頭腦風(fēng)暴”的方式從人、物、環(huán)、法4個方面對造成布地奈德福莫特羅粉吸入劑使用錯誤的原因進行分析,見圖2。根據(jù)全體圈員投票選定以下6個要因：裝藥完成時的聲音過??；缺少多元化的健康教育資料；指導(dǎo)方式單一；吸入后體驗不到吸入的藥物；使用說明書過于復(fù)雜；護士未熟練掌握操作流程。針對以上6個要因,對呼吸內(nèi)科門診哮喘患者首次使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑的情況進行真因驗證,對查檢結(jié)果進行匯總,根據(jù)“80/20原則”,得出四大真因：缺少多元化的健康教育方式；醫(yī)護人員指導(dǎo)方式單一；使用說明書過于復(fù)雜；護士未熟練掌握操作流程。

圖2 患者吸入劑使用錯誤原因分析魚骨圖

1.2.6 對策擬定 圈員根據(jù)吸入劑使用錯誤的真因擬定相應(yīng)對策,從可行性、經(jīng)濟性、效益性三方面根據(jù)“80/20原則”,選出4個對策：電話隨訪吸入劑的使用情況；制作吸入劑的操作視頻；制定吸入劑的操作考核標(biāo)準(zhǔn),每周對醫(yī)護人員進行考核；制作吸入劑的使用流程圖(圖3)。

圖3 改善后流程圖

1.2.7 對策實施 對策一：電話隨訪首次使用吸入劑的患者,再次為患者講解注意事項,加深印象。對策二：由于演示教學(xué)能夠顯著提高吸入技術(shù)和治療依從性[8],因此制作吸入劑的操作視頻和可供下載視頻的二維碼,增加不同形式的健康教育資料。對策三：制定吸入劑的操作技術(shù)考核標(biāo)準(zhǔn),每周對呼吸內(nèi)科門診值班醫(yī)師和護士進行考核,不及格者立即進行隨機培訓(xùn),保證合格率為100%。對策四：制作吸入劑的使用流程圖,將復(fù)雜的使用說明書簡單化,用形象生動的圖片提高患者的學(xué)習(xí)興趣。

1.3 效果評價 觀察兩組患者布地奈德福莫特羅粉吸入劑正確使用情況,QCC后目標(biāo)達(dá)標(biāo)率與進步率,用藥指導(dǎo)流程圖改善情況,以及圈員能力情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計學(xué)軟件,計數(shù)資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 效果確認(rèn)

2.1 有形成果

2.1.1 兩組患者布地奈德福莫特羅粉吸入劑正確使用率(表1)

表1 兩組患者布地奈德福莫特羅粉吸入劑正確使用情況(例)

2.1.2 運用QCC管理法后的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率與進步率 運用QCC管理法之后的目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%=(79.91-37.50)/(76.10-37.50)×100%=42.41/38.60×100%= 109.87%；進步率=(改善后-改善前)/改善前×100%=( 79.91-37.50)/37.50×100%=113.09%。

2.2 無形成果 通過本次QCC活動,全體圈員各方面的能力都得到提升,不僅增加了圈員之間的默契度和團隊的凝聚力,同時也提高了工作效率,見圖4。

圖4 無形成果雷達(dá)圖

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化 根據(jù)本次QCC活動成果,將改善后的工作流程、改善內(nèi)容等納入我院標(biāo)準(zhǔn)流程作業(yè)書,在全院推廣,使效果得到維持。

3 討 論

3.1 提高哮喘患者用藥正確率的迫切性 中國哮喘患者約3000萬,且近年來呈上升趨勢,在2010年“全國支氣管哮喘患病情況及相關(guān)危險因素流行病學(xué)調(diào)查”(CARE研究)中,40.5%的哮喘患者達(dá)到全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)標(biāo)準(zhǔn)的哮喘控制,但仍低于發(fā)達(dá)國家(加拿大哮喘控制率47%,美國哮喘控制率45%)。國外研究發(fā)現(xiàn)[9],70%～80%的患者不能正確使用吸入裝置,而且許多醫(yī)師也不能正確指導(dǎo)患者使用吸入裝置。國外的調(diào)查研究結(jié)果顯示[10],39%～67%的護士、醫(yī)師和呼吸治療師不能完全正確描述或掌握吸入裝置使用的關(guān)鍵步驟。這就導(dǎo)致了患者哮喘控制不佳,進而出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作,反復(fù)到門診和急診就診治療。我國于2015年10月至2016年5月進行的全國30個省市多中心橫斷面研究顯示[11],26.4%的患者在過去的1年中因哮喘急性發(fā)作住院,22.4%的患者在過去的1年中因哮喘發(fā)作急診就診,哮喘每年公共衛(wèi)生花費的50%來自于重癥哮喘患者,有急性加重史哮喘患者的預(yù)計費用是控制良好的哮喘患者的3.5倍。不但增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān),還增加了其心理負(fù)擔(dān)。QCC活動能夠有效地減少醫(yī)療資源浪費,減輕患者痛苦[12];同時,對吸入技術(shù)進行干預(yù)能夠顯著提高患者吸入技術(shù)水平,改善疾病控制和生活質(zhì)量[13],因此,吸入裝置的運用技巧指導(dǎo)和培訓(xùn)非常必要。

3.2 開展品管圈活動的意義

3.2.1 提高哮喘患者用藥的正確率 本研究運用QCC活動提高哮喘患者首次使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑的正確率,以保證其日常用藥的準(zhǔn)確性。研究結(jié)果顯示,品管圈活動后哮喘患者首次使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑的正確率明顯高于活動之前,正確使用率由37.5%提高至79.91%,效果顯著。通過QCC活動,找出了哮喘患者不能正確使用吸入劑的根本原因,制定相應(yīng)的對策,從而提高患者用藥的效果和依從性。

3.2.2 加強門診用藥指導(dǎo)管理,提高工作效率 加強哮喘患者的健康教育,幫助其更好地掌握哮喘護理相關(guān)知識,是防治哮喘的重要方法之一[14]。QCC活動在門診健康教育、用藥指導(dǎo)中發(fā)揮了重要作用。通過QCC活動,使用藥指導(dǎo)流程更加豐富、詳細(xì),制作的流程圖生動形象,同時,錄制的操作視頻滿足了不同年齡段患者的需求,得到患者的一致好評。通過QCC活動,門診用藥指導(dǎo)得到規(guī)范化管理,不斷改進和創(chuàng)新健康教育形式,對進一步促進哮喘患者疾病康復(fù)起到積極作用,使護理質(zhì)量得到改進,不僅有助于良好護患關(guān)系的構(gòu)建[15],還提高了護士的工作效率。

3.2.3 提高護士業(yè)務(wù)素質(zhì)水平,增強團隊意識 品管圈活動使護士體會到了自我價值實現(xiàn)的成就感,工作積極性得以提高,培養(yǎng)了護士的綜合能力,有利于護理質(zhì)量的整體提高[16]。QCC活動采用人性化管理,營造輕松愉快的工作氛圍,鼓勵圈員積極開拓思維,善于運用“頭腦風(fēng)暴”。在活動期間,通過不斷學(xué)習(xí)、實踐,圈員掌握多種管理手法和繪圖工具,解決了門診患者在用藥過程中遇到的問題,促進了護士的業(yè)務(wù)素質(zhì)水平不斷提高。在活動過程中,圈長多次組織圈員開會討論,充分發(fā)揮集體智慧,共同探討問題,解決問題的同時也增強了團隊合作意識和責(zé)任感。

綜上所述,通過QCC活動提高了呼吸內(nèi)科門診哮喘患者首次使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑的正確率,避免用藥不規(guī)范導(dǎo)致患者哮喘急性發(fā)作,造成其經(jīng)濟損失和增加心理負(fù)擔(dān)；優(yōu)化了門診用藥指導(dǎo)相關(guān)流程,使健康教育方式多樣化,提高患者滿意度。