彭琴 高偉良

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是不可逆、漸進(jìn)式的慢性呼吸道疾病[1],調(diào)查顯示[2],相較于年輕患者,其多發(fā)于行動(dòng)力低、獨(dú)居傾向、認(rèn)知能力偏弱、睡眠障礙及尿失禁的老年群體(≥60歲)。此外,當(dāng)老年COPD患者吸入粉塵或其他化學(xué)物質(zhì),極易造成支氣管黏膜纖維組織增生,引發(fā)炎癥或肺心病等,嚴(yán)重?fù)p傷肺功能[3]；長(zhǎng)期呼吸困難、氣短,也會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生逃避、焦慮等負(fù)面心理,影響COPD病情恢復(fù)[4]。相較于國(guó)內(nèi)近幾年來(lái)多數(shù)采取的單項(xiàng)評(píng)估量表組合形式,護(hù)士主導(dǎo)的老年綜合評(píng)估(CGA)將揭示、描述及解釋老年患者的自我報(bào)告問(wèn)卷為篩選條件,以護(hù)士為主導(dǎo),對(duì)老年COPD患者開展基于CGA為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)[5]。因此,本研究探討護(hù)士主導(dǎo)的CGA干預(yù)在老年COPD患者中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2019年1月收治的104例老年COPD患者作為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：符合《慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者病歷、基本信息完整；年齡≥60歲；患者和家屬自愿參與本次研究；有基本的認(rèn)知、溝通、表達(dá)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：入院前已確診患有除COPD外的其他呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病等；患嚴(yán)重心血管器官、腫瘤疾病等；近半年做過(guò)腹部、胸部、眼科等手術(shù)；資料不全；精神障礙或智力異常。按照隨機(jī)數(shù)字表法等分為對(duì)照組與觀察組,對(duì)照組中男35例,女17例； 平均年齡(71.58±6.49)歲；文化程度：初中及以下17例,中專及高中12例,大專16例,本科及以上7例；婚姻狀況：未婚4例,已婚28例,其他20；家庭人均月收入<5000元18例,5000～10 000元27例,>10 000元7例。觀察組中男34例,女18例； 平均年齡(71.90±7.12)歲；文化程度：初中及以下18例,中專及高中13例,大專15例,本科及以上6例；婚姻狀況：未婚3例,已婚27例,其他22例；家庭人均月收入<5000元21例,5000～10 000元25例,>10 000元6例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予科室常規(guī)評(píng)估和護(hù)理,如入院評(píng)估、壓力性損傷評(píng)估、常規(guī)護(hù)理、健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。觀察組實(shí)施護(hù)士主導(dǎo)的CGA干預(yù)模式,具體內(nèi)容如下：

1.2.1 干預(yù)準(zhǔn)備 組建CGA干預(yù)小組,由科室副主任醫(yī)師擔(dān)任組長(zhǎng),1名主任護(hù)師、5名責(zé)任護(hù)士(年資≥6年)、2名護(hù)士共同組成,分別負(fù)責(zé)干預(yù)措施規(guī)范化、監(jiān)督和優(yōu)化、實(shí)施、資料錄入及查漏等工作。開展小組成員培訓(xùn),重點(diǎn)內(nèi)容：CGA意義、量表統(tǒng)計(jì)和計(jì)分規(guī)則、具體干預(yù)措施問(wèn)題處理等理論和實(shí)踐知識(shí)。

1.2.2 干預(yù)路徑 查閱相關(guān)文獻(xiàn),討論并明確CGA模式干預(yù)路徑：入院24 h內(nèi),進(jìn)行“老年COPD患者綜合評(píng)估問(wèn)卷”調(diào)查,包括軀體功能狀態(tài)(聽(tīng)力、吞咽、排便)、日常生活情況(營(yíng)養(yǎng)、睡眠、皮膚)、活動(dòng)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(日常生活、跌倒、運(yùn)動(dòng))及心理和社交狀態(tài)(情緒、心理、社交)。若單項(xiàng)因子評(píng)分>3分,無(wú)異常情況,進(jìn)入科室加強(qiáng)觀察,若單項(xiàng)因子評(píng)分≤3分,判定異常,實(shí)施多學(xué)科綜合干預(yù),并開展個(gè)性化指導(dǎo)[7]。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組依據(jù)常規(guī)干預(yù)路徑評(píng)估護(hù)理后再次將老年患者評(píng)估內(nèi)容分為：軀體功能狀態(tài)、日常生活情況、活動(dòng)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、心理和社交狀態(tài),并根據(jù)結(jié)果由組員責(zé)任護(hù)士同時(shí)實(shí)施CGA護(hù)理模式,具體如下：護(hù)士全程陪同發(fā)放CGA手冊(cè),協(xié)助患者分別在入院日、入院5～8 d及出院前3 d進(jìn)行全面、綜合評(píng)估,由責(zé)任護(hù)士根據(jù)評(píng)估結(jié)果在常規(guī)干預(yù)措施基礎(chǔ)上實(shí)行專業(yè)的個(gè)性化治療方案,出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士總結(jié)患者在院情況,并在CGA指導(dǎo)手冊(cè)中圈出配合程度、改善因子與院后關(guān)注重點(diǎn),院后必要時(shí)聯(lián)系患者開展相關(guān)科室會(huì)診,具體評(píng)估與干預(yù)措施如下[7]：

1.2.3.1 軀體功能狀態(tài)評(píng)估及干預(yù) 評(píng)估用時(shí)10～20 min。(1)聽(tīng)力情況。采用老年聽(tīng)力篩查量表,了解患者聽(tīng)力狀況及對(duì)日常生活影響和感受。干預(yù)措施：評(píng)分≥10分患者,告知主管醫(yī)師,護(hù)士減慢宣教語(yǔ)速、短句聯(lián)合肢體動(dòng)作表達(dá)、多次反復(fù)指導(dǎo)；播放“耳保健操”視頻,協(xié)助老年患者每日3次練習(xí),糾正動(dòng)作。(2)吞咽情況。采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估,干預(yù)措施：評(píng)級(jí)≥3級(jí)患者,指導(dǎo)調(diào)整床頭高度、緩慢進(jìn)食,避免誤咽或嗆咳；存在經(jīng)口進(jìn)食、吞咽困難患者,遵醫(yī)囑置入胃管,行鼻飼飲食；家屬配合監(jiān)督每餐后刷牙或漱口,保持口腔衛(wèi)生。(3)排便情況。采用便秘Wexner評(píng)分表評(píng)估,統(tǒng)計(jì)當(dāng)前排便、加重便秘藥物使用、不良習(xí)慣等,干預(yù)措施：評(píng)分≥16分患者,指導(dǎo)其捂熱雙手后進(jìn)行逆時(shí)針腹部環(huán)形按摩,或每日睡前30～45 min,溫水浴持續(xù)浸泡雙腳≥15 min；訓(xùn)練良好排便習(xí)慣。調(diào)整飲食結(jié)構(gòu),多食富含纖維素、維生素B食物,如芹菜、韭菜、豆制品、木耳、瘦肉等。根據(jù)患者情況,每日飲水≥1500 ml,排便時(shí)間在餐后40～60 min為宜[9]。

1.2.3.2 日常生活情況評(píng)估及干預(yù) 評(píng)估用時(shí)10～20 min。(1)采取微型影響評(píng)定法評(píng)估營(yíng)養(yǎng)情況或面對(duì)面交談了解患者食欲下降等狀況,評(píng)分≤11分患者告知主管醫(yī)師并采取相應(yīng)對(duì)策。(2)采取匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)估睡眠情況及心理或生理原因,干預(yù)措施：評(píng)分≥16分患者,限制日間睡眠時(shí)長(zhǎng),營(yíng)造舒適睡眠環(huán)境；音樂(lè)療法和正念掃描法集中注意力、放松全身；加強(qiáng)督促患者展開氧療、霧化等各項(xiàng)措施,避免夜間低氧血癥發(fā)生影響睡眠。(3)采用Braden壓力性損傷評(píng)分量表評(píng)估皮膚狀況,評(píng)分≤12分患者,教會(huì)患者自身皮膚問(wèn)題檢查,專業(yè)人員指導(dǎo)翻身技巧、床上被動(dòng)或主動(dòng)鍛煉,按時(shí)換藥[10]。

1.2.3.3 活動(dòng)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及干預(yù) 評(píng)估用時(shí)10～20 min。(1)采用動(dòng)態(tài)評(píng)估Barthel指數(shù)量表評(píng)估患者活動(dòng)度,干預(yù)措施：重點(diǎn)關(guān)注評(píng)分≤60分患者,鼓勵(lì)老年患者恢復(fù)日?；净顒?dòng),如下床、散步等,出院日再次宣教、糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知。(2)采取肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn),分析潛在跌倒危險(xiǎn)因素,指導(dǎo)患者防跌倒注意事項(xiàng)；列舉反面案例,加強(qiáng)患者和家屬跌倒風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知。

1.2.3.4 心理和社交狀態(tài)評(píng)估和干預(yù) 焦慮、抑郁評(píng)分量表評(píng)估心理狀態(tài),及時(shí)與患者溝通,組內(nèi)分析不良心理原因,發(fā)放“院外社交活動(dòng)意愿調(diào)查表”評(píng)估患者和家屬精力狀況,院內(nèi)搭建放松訓(xùn)練、日常活動(dòng)、社交等社交平臺(tái),組織7～10名COPD患者作為一組團(tuán)體,定期舉辦活動(dòng)或邀請(qǐng)榜樣示范交流；院后囑咐家屬積極幫助和陪伴患者尋找社交途徑。

1.3 觀察指標(biāo) (1)肺功能指標(biāo)評(píng)價(jià)。觀察記錄各項(xiàng)肺功能指標(biāo),包括第1秒用力呼氣容積占其預(yù)計(jì)值百分比(FEV1)、第1秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC),每項(xiàng)指標(biāo)重復(fù)測(cè)定3次取最優(yōu)結(jié)果[11]。(2)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。選取1987年Feifel編制的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷量表評(píng)估[12],包括面對(duì)、屈服、回避3個(gè)維度,共20個(gè)條目,各維度克朗巴赫系數(shù)分別為0.7,0.66,0.67,采取4級(jí)評(píng)分法,各應(yīng)對(duì)方式得分=對(duì)應(yīng)方式總得分/該對(duì)應(yīng)方式,得分越高的維度代表對(duì)應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式越常被受試者使用。(3)滿意度。出院時(shí),采用科室常規(guī)護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者滿意度,包括護(hù)理人員服務(wù)態(tài)度、健康指導(dǎo)、生活護(hù)理、尊重意見(jiàn)、公平對(duì)待、對(duì)患者關(guān)懷度、病情觀察、病房環(huán)境及投訴渠道等。滿分100分,<75分為不滿意,75～85分為基本滿意,>85分為滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)后兩組患者肺功能指標(biāo)比較 干預(yù)后,觀察組FEV1、FEV1/FVC肺功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)后兩組患者肺功能指標(biāo)對(duì)比

2.2 干預(yù)后兩組患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較(表2)

表2 干預(yù)后兩組患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較(分,

2.3 兩組患者滿意度比較(表3)

表3 兩組患者滿意度比較(例)

3 討 論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)COPD學(xué)組調(diào)查[13]指出,≥40歲人群COPD患病率高達(dá)8.3%,中老年群體患病初期無(wú)明顯癥狀,隱匿性、兇險(xiǎn)性強(qiáng),被忽視和誤診概率極高,晚期出現(xiàn)慢性咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量、生命健康威脅巨大[14]。吸煙指數(shù)、長(zhǎng)期生物燃料取暖、職業(yè)粉塵以及煙霧等環(huán)境因素,遺傳、氣道高反應(yīng)性以及肺臟發(fā)育畸形等個(gè)體因素均為導(dǎo)致COPD的發(fā)病原因[15]。老年COPD患者自身免疫力弱、合并慢性病多、組織器官功能衰退,加之疾病認(rèn)知和應(yīng)對(duì)信心欠缺,故常規(guī)干預(yù)辦法無(wú)法滿足高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理需求。

CGA模式是采用科學(xué)評(píng)估方案,對(duì)入院老年患者實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查、填寫CGA手冊(cè),篩選出陽(yáng)性患者,以住院時(shí)間為軸線,及時(shí)開展針對(duì)性照護(hù)計(jì)劃、多學(xué)科解決模式,為老年人功能和健康提供保障,提供最佳護(hù)理服務(wù)。有研究報(bào)道[16],對(duì)社區(qū)老人行CGA隨訪調(diào)查持續(xù)3年,第1年75%老年人篩查判定為功能及心理問(wèn)題,盡管第2,3年隨訪,比例下降至約30%,但老年患者仍出現(xiàn)前1年評(píng)估未發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題,表明定期CGA需反復(fù)進(jìn)行,爭(zhēng)取對(duì)存在問(wèn)題早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。本研究中,實(shí)施CGA模式,組建CGA干預(yù)小組,討論并明確CGA模式干預(yù)路徑,有利于異常判定,實(shí)施多學(xué)科綜合干預(yù),并開展個(gè)性化指導(dǎo)。開展健康教育和干預(yù)措施,評(píng)估老年患者COPD認(rèn)知和自身病情,了解其飲食、用藥、睡眠、鍛煉等情況,主要從軀體功能狀態(tài)、日常生活情況、活動(dòng)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、心理和社交狀態(tài)4個(gè)層面護(hù)理,具備系統(tǒng)性和全面性,有效提高肺功能保護(hù),達(dá)到改善康復(fù)訓(xùn)練節(jié)奏、消除不良情緒,提高自信心和護(hù)理滿意度的目的。結(jié)果顯示,觀察組各項(xiàng)肺功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),分析可能原因：老年人基礎(chǔ)健康相較于年輕人更為虛弱,護(hù)士主導(dǎo)的CGA干預(yù)模式不僅使患者呼吸鍛煉、日常生活、營(yíng)養(yǎng)供給以及運(yùn)動(dòng)鍛煉等多方面有效配合,改善肺功能[17]；同時(shí)本研究涉及肺康復(fù)方案持續(xù)6～12周,為減輕呼吸困難、改善肺功能提供充足時(shí)間準(zhǔn)備與專業(yè)指導(dǎo)。此外,觀察組患者在采取面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)?？赡芤环矫鍯GA評(píng)估系統(tǒng)化、全面幫助醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)老年患者潛在健康問(wèn)題、及時(shí)干預(yù),取得患者認(rèn)可；另一方面,護(hù)士主導(dǎo)CGA干預(yù)模式對(duì)護(hù)理人員全面掌握老年護(hù)理知識(shí)與技能要求高,前期培訓(xùn)考核嚴(yán)格,同時(shí)個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃評(píng)估與制定加強(qiáng)其與患者溝通,從而提升患者面對(duì)應(yīng)對(duì)方式與滿意度。

綜上所述,將護(hù)士主導(dǎo)的CGA干預(yù)模式應(yīng)用于老年COPD患者,有效改善肺功能各項(xiàng)指標(biāo),減輕患者負(fù)面情緒,增強(qiáng)信心,提高護(hù)理服務(wù)滿意度,值得臨床推廣應(yīng)用。