林丹淳，劉 凱，柳 林，譚 敏

(1.中山大學(xué)地理科學(xué)與規(guī)劃學(xué)院/廣東省公共安全與災(zāi)害工程技術(shù)研究中心/廣東省城市化與地理環(huán)境空間模擬重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510275；2.廣州大學(xué)地理科學(xué)學(xué)院/公共安全地理信息分析中心，廣東 廣州 510006；3.廣州市城市規(guī)劃設(shè)計(jì)所，廣東 廣州 510030)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平的不斷發(fā)展和社會(huì)的不斷進(jìn)步，居民的生活水平顯著提高，對(duì)公共服務(wù)特別是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也有了更多的需求和更高的要求[1]。衛(wèi)生資源配置與居民健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展息息相關(guān)，已成為關(guān)系國(guó)家和地區(qū)公共安全以及社會(huì)穩(wěn)定的重要因素，是公共衛(wèi)生政策制定時(shí)需要關(guān)注的熱門話題，其公平性是衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)[2]。

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)衛(wèi)生資源配置的研究大多集中在公平性和效率兩方面，洛倫茲曲線和基尼系數(shù)、集中曲線和集中指數(shù)、泰爾指數(shù)、差別指數(shù)等都是研究資源配置公平性的常用方法[3]。近年來(lái)，隨著地理信息系統(tǒng)(GIS)的發(fā)展，GIS技術(shù)在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用研究越來(lái)越廣泛，利用GIS的空間分析功能和制圖功能可以更加直觀有效地分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間布局、空間可達(dá)性和衛(wèi)生資源配置公平性等問題[4]。綜合利用地理信息技術(shù)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法可以更加全面地研究衛(wèi)生資源配置的合理性和公平性。

深圳市近年來(lái)印發(fā)的《深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃(2016-2020年)》中提到，深圳市以構(gòu)建醫(yī)療衛(wèi)生高地、打造健康深圳、建成國(guó)家級(jí)醫(yī)療中心為目標(biāo)，衛(wèi)生資源配置是醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃的重點(diǎn)，合理配置衛(wèi)生資源有利于推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃的深化改革。本文利用引力模型、基尼系數(shù)、集中指數(shù)和集中曲線對(duì)深圳市2016年衛(wèi)生資源的配置情況進(jìn)行綜合分析和評(píng)價(jià)，以期為政府制定衛(wèi)生政策提供參考和科學(xué)依據(jù)。

1 資料來(lái)源和方法

1.1 資料來(lái)源

截至2016年，深圳市共有134家醫(yī)院。本研究以深圳市2016年全部醫(yī)院為研究對(duì)象，各個(gè)醫(yī)院的級(jí)別屬性、位置信息、床位數(shù)據(jù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)據(jù)均來(lái)源于深圳市醫(yī)學(xué)信息中心，人口數(shù)據(jù)和GDP數(shù)據(jù)來(lái)源于深圳市統(tǒng)計(jì)年鑒，道路數(shù)據(jù)來(lái)源于道道通導(dǎo)航電子地圖。

1.2 研究方法

1.2.1 引力模型

可達(dá)性在地理學(xué)中是衡量公共服務(wù)設(shè)施空間布局是否合理的一個(gè)指標(biāo)，表示一個(gè)地點(diǎn)到達(dá)另一個(gè)地點(diǎn)的容易程度。醫(yī)療設(shè)施的可達(dá)性測(cè)算有多種方法，本文選取了引力模型分析深圳市醫(yī)療設(shè)施的空間可達(dá)性。引力模型是借助萬(wàn)有引力作用來(lái)研究空間對(duì)象相互作用的經(jīng)典模型，Hansen首次提出了引力模型[5]，隨后多位學(xué)者基于供給方和需求方兩方面的因素對(duì)傳統(tǒng)引力模型進(jìn)行改進(jìn)，形成了現(xiàn)在的改進(jìn)公式[6]。

引力模型的供給方是全部醫(yī)療設(shè)施，本研究采用床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)相結(jié)合的指標(biāo)分析其服務(wù)能力；需求方是街道單元內(nèi)的居民。由于傳統(tǒng)引力模型未考慮不同等級(jí)醫(yī)療設(shè)施的規(guī)模質(zhì)量對(duì)居民前往不同級(jí)別醫(yī)院的出行阻抗差異的影響，本研究采用改進(jìn)引力模型進(jìn)行分析，計(jì)算公式如下：

其中，Ai為可達(dá)性指數(shù)，Mj為供給方的服務(wù)能力，i和j分別代表街道i和醫(yī)療設(shè)施j，m和n分別代表需求方和供給方的總數(shù)量，Dij為供給方與需求方的路網(wǎng)距離或出行時(shí)間，Pk為街道k的服務(wù)需求人口數(shù)，β為阻抗系數(shù)，取值一般在1～2之間。根據(jù)已有資料，將三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院以及其他醫(yī)院的β取值分別定義為1.0、1.5和2.0[7]。

1.2.2 基尼系數(shù)

基尼系數(shù)是一個(gè)被廣泛應(yīng)用于公共服務(wù)設(shè)施公平性評(píng)價(jià)的常用指標(biāo)。本文分別計(jì)算深圳市各個(gè)街道的醫(yī)療床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量按人口總數(shù)和行政區(qū)劃地理面積分配的基尼系數(shù)。基尼系數(shù)介于0～1之間，越靠近0表示越公平，反之基尼系數(shù)越大，表示不公平程度越高。當(dāng)基尼系數(shù)小于0.3時(shí)，表示比較公平的狀態(tài)，當(dāng)基尼系數(shù)介于0.3～0.4之間時(shí)，表示較為合理的狀態(tài)；當(dāng)基尼系數(shù)介于0.4～0.6之間時(shí)，表示衛(wèi)生資源配置差距較大，當(dāng)大于0.6時(shí)，表示衛(wèi)生資源配置有著嚴(yán)重的不均衡性[8]。

1.2.3 集中指數(shù)和集中曲線

集中指數(shù)是世界銀行推薦的用于測(cè)評(píng)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平地區(qū)間衛(wèi)生服務(wù)是否公平的重要指標(biāo)，可用于衡量各地區(qū)在不同經(jīng)濟(jì)水平條件下衛(wèi)生資源配置的公平性情況。集中指數(shù)的取值范圍為[-1，1]，其絕對(duì)值越大表示越不公平。集中曲線離公平線越近表示公平程度越高，位于公平線上方表示衛(wèi)生資源向經(jīng)濟(jì)水平低的地區(qū)傾斜，此時(shí)集中指數(shù)取值小于0，位于公平性下方則表示衛(wèi)生資源向經(jīng)濟(jì)水平高的地區(qū)傾斜，此時(shí)集中指數(shù)大于0。按照深圳市各個(gè)區(qū)的人均GDP從低到高排序后，繪制集中曲線并計(jì)算其集中指數(shù)，公式如下所示[9]：

式中Xi為按各地人均GDP從低到高排序后的人口累計(jì)百分比，Yi為床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的衛(wèi)生資源累計(jì)百分比。

2 結(jié)果

2.1 深圳市衛(wèi)生資源配置的基本情況

根據(jù)2017年深圳市統(tǒng)計(jì)年鑒和深圳市醫(yī)學(xué)信息中心的相關(guān)資料，深圳市2016年共有134家醫(yī)院，包含18家三級(jí)醫(yī)院、25家二級(jí)醫(yī)院、42家一級(jí)醫(yī)院和49家其它醫(yī)院，其中綜合醫(yī)院共有78家。深圳市行政區(qū)劃共包含10個(gè)區(qū)縣，各個(gè)區(qū)縣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)以及衛(wèi)生資源差異較大，現(xiàn)根據(jù)常住人口、地理面積、醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)以及衛(wèi)生資源的擁有量指標(biāo)對(duì)各區(qū)縣的衛(wèi)生資源情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

從表1可知，深圳市擁有最多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)縣是龍崗區(qū)，共有30家醫(yī)院，其次是福田區(qū)和羅湖區(qū)，各有24家醫(yī)院；坪山新區(qū)、鹽田區(qū)、光明新區(qū)以及大鵬新區(qū)擁有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量都不足5家。為了更合理地評(píng)估各個(gè)區(qū)縣的衛(wèi)生資源，采用每萬(wàn)人擁有量和每平方公里擁有量進(jìn)行評(píng)估。綜合來(lái)看，福田區(qū)擁有最多的衛(wèi)生資源，每萬(wàn)人床位數(shù)、每萬(wàn)人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、每平方千米擁有床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)分別為59.32、89.61、113.25和171.07，各個(gè)指標(biāo)在全部區(qū)縣中都高居首位。羅湖區(qū)4個(gè)指標(biāo)僅次于福田區(qū)，也擁有較多的衛(wèi)生資源。每萬(wàn)人床位數(shù)和每萬(wàn)人衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)最少的分別是坪山新區(qū)和龍華新區(qū)，而每平方千米擁有量最少的則是大鵬新區(qū)。

2.2 深圳市各街道的可達(dá)性結(jié)果分析

以深圳市各個(gè)街道為研究單位，基于路網(wǎng)計(jì)算各個(gè)街道到達(dá)深圳市各個(gè)醫(yī)院的空間可達(dá)性。其中，醫(yī)院規(guī)模用床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的等權(quán)重平均計(jì)算值來(lái)表示，街道居民點(diǎn)為各個(gè)街道的幾何中心點(diǎn)。為描述居民點(diǎn)周圍區(qū)域的醫(yī)療設(shè)施可達(dá)性，需對(duì)各個(gè)街道居民點(diǎn)計(jì)算得到的可達(dá)性結(jié)果進(jìn)行插值分析，本研究采用克里金插值方法獲得深圳市全部區(qū)域的空間可達(dá)性結(jié)果[10]。為了更加直觀地顯示各個(gè)區(qū)域的空間可達(dá)性，我們將計(jì)算結(jié)果分為5個(gè)等級(jí)，級(jí)別越小表示其可達(dá)性值越小，級(jí)別為5的區(qū)域其可達(dá)性值最高，如圖1所示。

圖1 深圳市各街道可達(dá)性等級(jí)分布圖

圖1中可以看出，深圳市各個(gè)街道的可達(dá)性基本呈現(xiàn)由中心城區(qū)向外逐漸遞減的趨勢(shì)，可達(dá)性等級(jí)越高，表示到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的容易程度越高，該地區(qū)獲取醫(yī)療服務(wù)更為便捷。福田區(qū)、羅湖區(qū)的可達(dá)性最高，特別是位于福田區(qū)和羅湖區(qū)交界處的東曉、東門、華強(qiáng)北、南園、南湖、園嶺、桂圓、清水河、筍崗、翠竹和黃貝等街道。南山區(qū)、龍崗區(qū)南部以及寶安區(qū)南部的可達(dá)性也相對(duì)較好，深圳市西北部和東部的可達(dá)性較差?？傮w而言，深圳市各區(qū)域獲取醫(yī)療服務(wù)的便捷度差距較大。

2.3 衛(wèi)生資源的基尼系數(shù)測(cè)度

將深圳市各個(gè)街道每萬(wàn)人擁有的床位數(shù)/衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)從小到大排序后，計(jì)算深圳市各個(gè)街道的醫(yī)療床位數(shù)/衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)按人口總數(shù)分配的基尼系數(shù)，同理計(jì)算床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)按行政區(qū)劃地理面積分配的基尼系數(shù)。床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)按人口分布的基尼系數(shù)分別為0.62和0.75，按地理面積分布的基尼系數(shù)分別為0.81和0.77，4個(gè)基尼系數(shù)都大于0.6，說(shuō)明床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)這兩個(gè)衛(wèi)生資源指標(biāo)按人口分布和地理面積分布時(shí)都處于嚴(yán)重不公平的狀態(tài)，床位數(shù)按人口分布的基尼系數(shù)相對(duì)較小，公平程度較其他三種情況相對(duì)較高。

2.4 衛(wèi)生資源的集中指數(shù)測(cè)度

將深圳市各個(gè)區(qū)域按人均GDP排序后，計(jì)算得到床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)這兩個(gè)衛(wèi)生資源指標(biāo)的集中指數(shù)分別為0.16和0.17，兩者的集中指數(shù)均大于0，衛(wèi)生資源配置的公平性較差。同時(shí)繪制床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量的集中曲線(圖2和圖3)，可以發(fā)現(xiàn)深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位集中曲線和衛(wèi)生技術(shù)人員集中曲線

圖2 2016年床位集中曲線

圖3 2016年衛(wèi)生技術(shù)人員集中曲線

均位于絕對(duì)公平線下方，表明床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的資源配置都更傾向于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)。

3 討論與建議

3.1 深圳市衛(wèi)生資源總量不足，與快速增長(zhǎng)醫(yī)療需求之間的矛盾日益突出

第五次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，深圳市居民兩周患病率為27.85%，較上次調(diào)查上升5.8個(gè)百分點(diǎn)[11]。隨著深圳市的快速發(fā)展，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求也日漸增加。深圳市2016年共有134家醫(yī)院，與北京(713家)、上海(349家)以及廣州(243家)相比，仍有較大差距，特別是三級(jí)醫(yī)院的數(shù)量在一線城市中仍處于較低水平，僅18家。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)以及執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士的數(shù)量也與北京、上海、廣州等城市存在差距[12]，與日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求相比，深圳市衛(wèi)生資源總量存在不足的現(xiàn)狀。政府應(yīng)加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入，重視新建醫(yī)院特別是三級(jí)醫(yī)院和綜合醫(yī)院的規(guī)劃，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建議，保障居民的日常醫(yī)療服務(wù)需要。

3.2 深圳市各區(qū)域衛(wèi)生資源分布不均衡，醫(yī)療可達(dá)性差距較大

研究結(jié)果顯示深圳市各個(gè)街道的可達(dá)性基本呈現(xiàn)由中心城區(qū)向外逐漸遞減的趨勢(shì)，福田區(qū)、羅湖區(qū)和南山區(qū)的醫(yī)療可達(dá)性較高，獲取醫(yī)療服務(wù)更為便捷，深圳市西北部和東部的可達(dá)性較差，原因主要有以下兩點(diǎn)：①與醫(yī)療機(jī)構(gòu)布局有關(guān)。深圳市醫(yī)院主要集中在中心城區(qū)，三級(jí)醫(yī)院主要分布在福田區(qū)、羅湖區(qū)和南山區(qū)，距離所有醫(yī)院出行距離越近的地區(qū)可達(dá)性越高；②與地形高程有關(guān)。深圳市東南部地勢(shì)較高，路網(wǎng)覆蓋度低，交通不發(fā)達(dá)，空間可達(dá)性較差。偏遠(yuǎn)地區(qū)居民的醫(yī)療需求得不到滿足，易導(dǎo)致“小病拖大病扛”的現(xiàn)象。因此，應(yīng)合理規(guī)劃新建醫(yī)院的位置，調(diào)整醫(yī)院空間布局，優(yōu)先在醫(yī)療服務(wù)覆蓋薄弱的區(qū)域分配新增醫(yī)院，提高醫(yī)院服務(wù)能力和衛(wèi)生資源利用效率，保障居民的就醫(yī)可達(dá)性[13]。

3.3 深圳市衛(wèi)生資源配置公平性有待提高

深圳市床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量按照人口分布和地理面積分布時(shí)的基尼系數(shù)均大于0.6，均處于嚴(yán)重不公平的狀態(tài)，且人口分布公平性優(yōu)于地理分布公平性，這與我國(guó)其他省市的相關(guān)研究結(jié)果基本一致[14]。這一現(xiàn)象主要源于衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃的不合理，與衛(wèi)生資源配置指標(biāo)通常考慮人口而忽略面積有關(guān)。利用集中指數(shù)進(jìn)一步研究衛(wèi)生資源在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平條件下的傾向性，發(fā)現(xiàn)床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的集中曲線均位于絕對(duì)公平線下方，資源配置向經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高的地區(qū)傾斜，深圳市衛(wèi)生資源配置合理性和公平性有待提高。為了促進(jìn)資源分布的公平，要強(qiáng)化政府在衛(wèi)生資源配置中的角色，加大對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士和人才的培養(yǎng)以及引進(jìn)力度，重視落后地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，加大在貧困地區(qū)的醫(yī)療投入[15]。同時(shí)，應(yīng)以需求為導(dǎo)向合理配置衛(wèi)生資源，綜合考慮人口、地域、經(jīng)濟(jì)發(fā)展等多種因素，提升醫(yī)療服務(wù)的公平性和合理性。