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云南省醫(yī)藥價格政策調(diào)整對公立醫(yī)院運營情況的影響

2020-05-18 13:29劉婉芝
衛(wèi)生軟科學(xué) 2020年5期
關(guān)鍵詞:云南省公立醫(yī)院藥品

劉婉芝

(云南省腫瘤醫(yī)院,云南 昆明 650018)

2012年云南省開始啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點,云南省物價局、云南省衛(wèi)生廳、云南省人力資源和社會保障廳聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于推進縣級公立醫(yī)院醫(yī)藥價格改革試點的指導(dǎo)意見》(云價收費〔2012〕129號),各試點縣按照“一縣(市)一策”的部署,堅持“總量控制,結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則,參照本地區(qū)改革前3年實際醫(yī)藥總費用、醫(yī)?;鸷统青l(xiāng)居民個人醫(yī)療費用支出等情況綜合測算,取消藥品加成同時調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格,至2015年10月,云南省縣級公立醫(yī)院全面推開。2017年7月,三部門再次聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于昆明地區(qū)城市公立醫(yī)院全部取消藥品加成同步調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)價格的通知》,要求昆明地區(qū)城市公立醫(yī)院7月29日之前全部取消藥品加成,提高154項體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)類醫(yī)療服務(wù)價格,降低46項利用大型醫(yī)用設(shè)備開展的檢查檢驗類項目價格。至2017年9月30日,全省所有縣級及城市公立醫(yī)院全部取消了藥品加成,同步調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價格。本文通過收集全省縣級及以上公立醫(yī)院2016-2018年財務(wù)年報數(shù)據(jù),分析醫(yī)藥價格政策改革對公立醫(yī)院產(chǎn)生的實際影響,以期為政府制定相關(guān)政策提供參考,為進一步深化公立醫(yī)院綜合改革提供依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

經(jīng)省衛(wèi)健委相關(guān)部門授權(quán),從省衛(wèi)生財務(wù)年報系統(tǒng)下載2016-2018年縣級及以上公立醫(yī)院收入、支出、費用類指標,對比分析各級各類公立醫(yī)院運營情況的變化。

1.2 研究方法

選取云南省203家公立醫(yī)院作為研究對象。其中包括134家綜合類醫(yī)院、54家中醫(yī)(中西醫(yī))類醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院及各類專科醫(yī)院15家;從醫(yī)院等級來看,三級醫(yī)院41家、二級醫(yī)院147家、一級醫(yī)院1家、未評級醫(yī)院14家。采用Excel 2013進行數(shù)據(jù)收集,使用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)分析,運用對比分析法、趨勢分析法進行指標分析,分析醫(yī)藥價格政策改革前后云南省公立醫(yī)院運營情況的變化。

2 結(jié)果

2.1 收支結(jié)余及構(gòu)成情況

2.1.1 總體收支構(gòu)成狀況

2016-2018年云南省公立醫(yī)院各項收入均呈平穩(wěn)上升趨勢,從收入構(gòu)成情況來看,醫(yī)療收入是公立醫(yī)院主要收入來源,占總收入比重平均為86.77%;藥品收入占總收入的比重逐年下降,由36.28%下降至30.27%,特別是2017年改革之后,降幅更為明顯;財政補助收入占總收入比重基本平穩(wěn);科教項目收入占總收入比重平均為0.16%;其他收入占總收入比重平均為2.19%。

2016-2018年云南省公立醫(yī)院各項支出逐步上升,從支出構(gòu)成來看,醫(yī)療業(yè)務(wù)成本占總支出的比重由83.42%上升至84.27%,醫(yī)療業(yè)務(wù)成本增速超過醫(yī)療收入增速;藥品費占總成本比重由31.76%下降至27.17%,比重依舊較高但呈下降趨勢;管理費用占總支出的比重逐年降低,其余各項支出占比相對穩(wěn)定,見表1。

表1 云南省2016-2018年公立醫(yī)院總體收支情況

注:數(shù)據(jù)來源于云南省衛(wèi)健委2016-2018年度報表匯總數(shù)據(jù)。

2.1.2 醫(yī)療收入情況

2018年云南省公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入達到282.42億元,占醫(yī)療收入比例為58.32%。2016-2018年云南省公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入由219.78億元增長至282.42億元,增速較快;藥品收入占醫(yī)療收入比重由33.61%下降至30.27%,降幅明顯;衛(wèi)生材料收入占醫(yī)療收入比重由9.21%上升至10.23%,年均增長率14.34%,有持續(xù)增長的趨勢,見表2。

表2 2016-2018年云南省公立醫(yī)院醫(yī)療收入情況

注:數(shù)據(jù)來源于云南省衛(wèi)健委2016-2018年度報表匯總數(shù)據(jù)。

2.1.3 醫(yī)療服務(wù)收入情況

2016-2018年云南省公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)性收入占比逐年上升,由20.09%上升至23.10%,年均增長率為38.08%,特別是診察收入占比2018年達到2.29%,增長率高達84.27%;治療收入、手術(shù)收入、護理收入的占比均增長較快;包含檢查、化驗在內(nèi)的技術(shù)服務(wù)價值收入占比仍然較高,且持續(xù)性增長,由23.65%增長至25.36%,見表3。另外,從物耗收入變化來看,云南省公立醫(yī)院目前尚可從衛(wèi)生材料收入中獲得4%左右的加成收入,2016-2018年實行藥品零差率政策以來,藥品收入占比逐步降低而衛(wèi)生材料收入占比卻逐年上升。

2.1.4 不同類型公立醫(yī)院收入情況

從不同類型的公立醫(yī)院收入狀況來看,2016-2018年云南省各類醫(yī)院各類收入都呈現(xiàn)穩(wěn)步增長的趨勢。其中,中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療收入增長最快,由33.25億元增長至41.98億元,增長率達26.26%;??祁愥t(yī)院(主要包括兒童醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院、精神病醫(yī)院等)財政補助收入較其他類型醫(yī)院增長快,由2.65億元增長至4.39億元,增長幅度為65.66%,見表4。

表3 云南省2016-2018年公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入情況

注:數(shù)據(jù)來源于云南省衛(wèi)健委2016-2018年度報表匯總數(shù)據(jù)。

表4 云南省2016-2018年各類醫(yī)院收入情況 億元

注:數(shù)據(jù)來源于云南省衛(wèi)健委2016-2018年度報表匯總數(shù)據(jù);??漆t(yī)院包含婦幼、腫瘤、兒童、精神及其他專科院等。

2.2 門急診診次費用和平均住院醫(yī)藥費用情況

2016-2018年云南省門急診診次費用和出院者平均醫(yī)藥費用分別增長6.43%、2.24%。其中,藥品費分別下降7.48%、18.28%;藥品費用占比也逐步下降,門急診次均藥品費占比由41.35%下降至35.94%,出院者平均藥品費占比由34.68%下降至27.72%,年均降幅9.59%,降幅較為明顯,見表5。

表5 云南省2016-2018年門急診診次費用和平均住院醫(yī)藥費用情況

注:數(shù)據(jù)來源于云南省衛(wèi)健委2016-2018年度報表匯總數(shù)據(jù)。

3 討論

3.1 公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化,但醫(yī)藥價格政策調(diào)整仍有空間

云南省堅持“調(diào)放結(jié)合、協(xié)同配套、統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進”的原則,按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求,積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務(wù)價格改革。從分析可以看出,2016-2018年間云南省公立醫(yī)院藥品收入占醫(yī)療收入占比明顯下降,檢查收入、化驗收入占比逐步下降,護理收入、診察收入、治療收入、手術(shù)收入占比明顯上升。醫(yī)療收入更加能體現(xiàn)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)價值,醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化,但離醫(yī)改要求的醫(yī)務(wù)性收入不低于30%的目標仍有一定的差距。醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)性調(diào)整沒有達到預(yù)期目的,技術(shù)勞務(wù)價值收入的調(diào)整仍需深入[1]。

3.2 公立醫(yī)院內(nèi)部管理面臨新挑戰(zhàn)

公立醫(yī)院是高受控、高風(fēng)險的特殊服務(wù)行業(yè),面臨著復(fù)雜的內(nèi)外部環(huán)境。一方面,受宏觀經(jīng)濟轉(zhuǎn)型及多種外部因素的影響,GDP增速正在逐年放緩,財政醫(yī)療支出增長率處于歷史低位;另一方面,“總額預(yù)付”是醫(yī)療支付方式改革的預(yù)設(shè)前提,基本醫(yī)療服務(wù)市場容量相對穩(wěn)定,意味著在基本醫(yī)療保險基金層面,醫(yī)院間存在對醫(yī)保份額的競爭關(guān)系[2]。而且,為維持醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展,針對醫(yī)院的控費政策陸續(xù)出臺。2018年醫(yī)院成本增長率超出收入增長率1.07個百分點,收入收益率由2016年的5.38%降至3.65%,公立醫(yī)院目前并將持續(xù)面臨較大的生存壓力,急需通過運營加強自身的造血能力來降低經(jīng)營風(fēng)險,實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

3.3 不同類型、不同級別的醫(yī)院收支變化差異較大

2016-2018年間??漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療收入的增速高于綜合類醫(yī)院,特別是包含兒童、婦幼、腫瘤在內(nèi)的專科醫(yī)院,醫(yī)療收入增長率高達54.82%,但財政補助收入占總收入僅為7.85%,這說明專科醫(yī)院的運營管理水平得到了大幅的提升;中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)療收入占總收入平均比重為79.32%、財政補助收入占總收入比重為18.26%,說明中醫(yī)類收入的增長不僅來源于財政支持,更來源于在政策扶持下其業(yè)務(wù)收入的增長,體現(xiàn)出綜合醫(yī)改的中醫(yī)藥扶持政策對促進中醫(yī)醫(yī)療業(yè)務(wù)的發(fā)展具有一定的作用。另外,三級公立醫(yī)院在醫(yī)療收入、財政補助收入方面普遍高于二級公立醫(yī)院[3]。

3.4 醫(yī)藥價格政策調(diào)整對醫(yī)療費用控制的影響效果較為明顯

2017年4月,國家衛(wèi)計委、財政部等七部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》(衛(wèi)體改發(fā)〔2017〕22號)提出:“2017年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下。到2017年底,前4批試點城市公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右?!盵4],云南省醫(yī)藥價格政策經(jīng)過幾輪調(diào)整之后,2018年門診每診次藥品費用占每診次費用(門診藥占比)比例為35.94%、出院者平均藥品費用占出院者平均醫(yī)藥費用(住院藥占比)比例為27.72%;2016-2018年云南省公立醫(yī)院門急診診次費用平均增長率為6.43%,出院者平均住院費用增長率為2.24%,醫(yī)療費用的增長得到控制,基本達到綜合改革目標與要求。

4 政策建議

4.1 云南省需進一步取消醫(yī)用耗材加成

2017年11月,國家發(fā)改委發(fā)布《關(guān)于全面深化價格機制改革的意見》(發(fā)改價格〔2017〕1941號),明確要求鞏固取消藥品加成成果,進一步取消醫(yī)用耗材加成,優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。北京、廣東、天津、遼寧等多個省市已在取消藥品加成的基礎(chǔ)上進一步破除“以耗補醫(yī)”的機制[5]。若醫(yī)用耗材加成不盡快取消,公立醫(yī)院會出現(xiàn)藥占比降低而耗材占比上升的趨勢,云南省需加快推進取消醫(yī)用耗材加成,啟動新一輪價格調(diào)整工作,進一步理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。

4.2 各級政府需加強投入和監(jiān)管責(zé)任

以昆明地區(qū)省市聯(lián)動取消藥品加成的29家公立醫(yī)院2017年8-12月份的運行數(shù)據(jù)來看,藥品加成收入為2.58億元,醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整收入為1.96億元,醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整平均補償率為75.89%。而綜合類醫(yī)院補償率在72%左右;中醫(yī)醫(yī)院、老年病醫(yī)院、兒童醫(yī)院的補償率在100%左右;精神病醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、婦幼保健醫(yī)院的補償率最高;腫瘤醫(yī)院補償率最低[6]。另外,從收入構(gòu)成分析來看,醫(yī)院財政補助收入占總收入的比重呈不斷下降的趨勢。醫(yī)院將普遍呈現(xiàn)政策性虧損局面,嚴重影響公立醫(yī)院的公益性定位。因此,政府需要進一步強化財政投入責(zé)任和調(diào)控責(zé)任,同時應(yīng)完善醫(yī)院醫(yī)療行為的監(jiān)管體系,合理約束和規(guī)范醫(yī)生處方行為,真正實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性,使公立醫(yī)院向可持續(xù)發(fā)展模式轉(zhuǎn)變[7]。

4.3 公立醫(yī)院需轉(zhuǎn)變運營邏輯和診療決策機制

2018年12月10日,國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕23號),組織開展DRG國家試點申報工作。2019年5月20日,國家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組(DRG)付費國家試點工作視頻會議,公布了DRG付費國家試點城市名單[8]。云南省昆明市被國家確定為30個醫(yī)療保險DRG付費國家試點城市之一。DRG付費的核心是按疾病組打包付費,這意味著醫(yī)生對病人診療項目的增加不再帶來收入,反而可能會引發(fā)成本上升,收益下降。按疾病分組分級后,DRG價格相對固定,也即單位患者產(chǎn)生的醫(yī)療收入一定,收益增長將建立在對單位病人診療成本的控制上。醫(yī)院必須轉(zhuǎn)變運營邏輯和診療決策機制,靠成本領(lǐng)先來保持競爭優(yōu)勢,維持可持續(xù)發(fā)展。一是要通過科學(xué)的病種成本核算體系、客觀自洽的成本數(shù)據(jù)支持醫(yī)保談判、成本管控和管理決策;二是要專精化,以??苾?yōu)勢吸引同類患者,產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng),進一步建立技術(shù)和成本壁壘[9]。

4.4 公立醫(yī)院需推動運營體系建設(shè),邁向?qū)I(yè)化運營

2018年12月,國家衛(wèi)健委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2018〕50號),文件中一項重點任務(wù)是:探索醫(yī)療服務(wù)多元化發(fā)展,在保證基本醫(yī)療服務(wù)需求的前提下,開展特需服務(wù),滿足多層次、多樣化健康服務(wù)需求。隨著人口老齡化帶來的需求與支付能力受限這一矛盾,一方面公立醫(yī)院面臨基本醫(yī)療服務(wù)量的增長;另一方面存在經(jīng)濟能力越強的患者,越有能力選擇商保或自費醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象。公立醫(yī)院需要發(fā)揮前一類服務(wù)的規(guī)?;瘍?yōu)勢,避免虧損;還需要靠后一種服務(wù)來獲得收益,彌補前一種服務(wù)可能帶來的虧損[10]。隨著DRGs打包付費方式的推廣,公立醫(yī)院必將推動公立醫(yī)院運營體系建設(shè)及運營團隊專業(yè)化,在內(nèi)求專精的基礎(chǔ)上,外拓市場,獲取目標患者,發(fā)揮規(guī)模優(yōu)勢、實現(xiàn)收支平衡。

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