陶立波

(北京大學(xué)，北京 100191)

在醫(yī)藥市場中，政府、醫(yī)保、醫(yī)院集團(tuán)等組織對醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行帶量集中采購(以下簡稱集采)，是經(jīng)常出現(xiàn)的現(xiàn)象，中外皆然[1-3]。2019年初，我國在4個直轄市和7個大城市開展了新一輪的藥品集采試點(即“4+7”集采)，通過“以量換價”的策略，獲得了醫(yī)藥廠商的積極參與和招采品種的大幅降價，改革成果斐然[4，5]，擴(kuò)大集采范圍和增加品種工作，也在接下來的時間迅速推進(jìn)?；凇耙粤繐Q價”策略的醫(yī)藥集采，自上世紀(jì)90年代起，就在我國醫(yī)改進(jìn)程中不斷出現(xiàn)[6]。醫(yī)藥集采工作在開展過程中，一直爭議不斷[7]，其實施策略和方法也在不斷改進(jìn)，直至2019年的“4+7”集采，才有了較為明顯的推進(jìn)?！耙粤繐Q價”的帶量集采，其中的經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯究竟是什么？“4+7”集采，相比之前的集采工作，有什么本質(zhì)的不同，其效果比較明顯的原因又是什么？都值得仔細(xì)分析和探討。本文將基于經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，對醫(yī)藥集采的關(guān)鍵機(jī)制進(jìn)行分析，以期為未來的相關(guān)政策制定提供參考。

1 醫(yī)保介入下的醫(yī)藥市場交易機(jī)制

醫(yī)藥產(chǎn)品的市場交易，與一般商品的交易一樣，也是基于供需雙方的互動而產(chǎn)生的?；诮?jīng)濟(jì)學(xué)原理，市場上供需雙方的博弈形成了價格和數(shù)量：價格越高則供給量越大、但需求量越低，價格越低則相反，最終形成市場價格和成交數(shù)量[8]。值得注意的是，在一般市場機(jī)制下，只有一部分有需要者，即支付能力足夠高且支付意愿高于市場價格的人，才能獲得產(chǎn)品或服務(wù)，而支付能力不足或支付意愿低于市場價格者將被排除在交易外。

由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的公益屬性[9]，如果只有支付能力強(qiáng)的人能獲得醫(yī)療產(chǎn)品，而支付能力不足者不能獲得或只能獲得劣質(zhì)產(chǎn)品，既不公平也不道德。因此，社會就需要建立醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)，尤其是政府組織的基本醫(yī)療保障體系，來集中眾人的購買力和需求量，集中性購買醫(yī)藥產(chǎn)品或服務(wù)，為全部有需要的參保者進(jìn)行提供，從而形成社會醫(yī)療保障能力，這就是醫(yī)保組織存在的意義和目的[10]。

當(dāng)醫(yī)藥市場中有了醫(yī)保組織時，醫(yī)保會代表所有參保人介入市場交易。由于醫(yī)保是集中了所有參保人的潛在需求量，因此其購買數(shù)量會顯著高于無醫(yī)保時的數(shù)量(無醫(yī)保時只有部分有支付能力者會產(chǎn)生購買量)。此時，醫(yī)保不會繼續(xù)接受原有的價格，而是會要求更低的價格，這也就是“以量換價”的策略[11，12]。從醫(yī)藥產(chǎn)品的需求方視角看，這是順理成章的思路。上述醫(yī)藥市場交易機(jī)制的分析，見圖1。

2 “以量換價”的邏輯與路徑

需要指出的是，上述的“以量換價”主要是從需求方角度提出的，卻并不是供給方的自然選擇。事實上，如果“以量換價”不能獲得供方的配合，是很難真正實現(xiàn)的。

從供求雙方的市場交易機(jī)制可以看到，供給曲線是向上傾斜的，即：價格越高，提供量越大，而價格低則相反。因此，如果需求方要求一個低價格，那么供給方自然的選擇，是提供更少的數(shù)量。即使需求方提供了一個巨大的數(shù)量，但在較低的價格下，供給方其實是不能滿足這個供應(yīng)量的[13]。

要讓供給方在較低價格下實現(xiàn)較大數(shù)量的提供，就必須改變供給方的運營模式、降低運營成本。我們可以用一個鉆石的例子來進(jìn)行說明。眾所周知鉆石是昂貴的，如果有人跑去對鉆石廠商說：“我要以量換價，我要成噸成噸的購買鉆石，你能否把價格降下來，比如每顆鉆石的價格降到100元人民幣？”顯然，這很難實現(xiàn)。因為鉆石礦藏稀少，生產(chǎn)成本很高，無法配合這種低價大量供應(yīng)。要實現(xiàn)這種需求方的希冀，就只能改變鉆石的生產(chǎn)或運營模式，例如研發(fā)人工鉆石技術(shù)，使得鉆石的提供成本大幅度下降，這才有可能實現(xiàn)“以量換價”。

圖1 一般市場交易和醫(yī)保介入下交易的機(jī)制示意圖

也許，有人會爭辯說：上述例子并不恰當(dāng)，因為鉆石生產(chǎn)成本很高，而藥品生產(chǎn)成本很低，醫(yī)藥廠商完全可以內(nèi)部調(diào)整，擠出價格水分，從而實現(xiàn)低價大量供應(yīng)。這樣的說法，應(yīng)該是忽視了醫(yī)藥領(lǐng)域另一個方面的特點。對于醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，生產(chǎn)一顆藥丸的成本的確不高，但銷售一顆藥丸的成本卻不低，尤其是在目前中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對強(qiáng)勢的市場環(huán)境中，藥品的大量生產(chǎn)不難，但要在中國市場上大量銷售卻不容易，要付出很高的成本。要調(diào)整醫(yī)藥產(chǎn)品的供給，需要降低的是整體成本，而非僅是生產(chǎn)成本。鉆石和藥品，在這個意義上是類似的。

因此，“以量換價”的實現(xiàn)，需要供給方改變運營模式、降低運營成本，才有可能獲得實現(xiàn)。從市場供需互動來看，如果供給方的模式和成本沒有改變，則需求方強(qiáng)行要求低價的結(jié)果，是只能提供少量的供給，形成“短缺”。只有當(dāng)供給方的成本明顯下降，其供給曲線向下旋轉(zhuǎn)，在較低的價格下可以實現(xiàn)足夠的供應(yīng)時，“以量換價”才可能成功。上述推理可以通過圖2來體現(xiàn)：在舊供給曲線下，低價只能保證少量供應(yīng)，導(dǎo)致短缺，而在新供給曲線下，才能獲得足量的供應(yīng)。

圖2 新供給曲線實現(xiàn)“以量換價”的機(jī)制示意圖

3 “4+7”集采與既往集采的不同及其成功之處

如前文所述，帶量集采在我國醫(yī)改進(jìn)程中經(jīng)常被采用，但在2019年的“4+7”集采試點中效果比較顯著。對比“4+7”集采和既往集采在制度設(shè)計上的區(qū)別，可以看到“4+7”集采在議價和中標(biāo)后對醫(yī)藥產(chǎn)品的銷售和回款等方面，開展了大量的工作，這形成了顯著的差異。

具體而言，在我國既往的醫(yī)藥集采中，主要關(guān)注的是議價準(zhǔn)入，即：工作主要集中于價格博弈過程，在獲取了較低價格的產(chǎn)品并發(fā)布中標(biāo)結(jié)果后，對廠商后續(xù)的市場運營和銷售不做太多干預(yù)[14]。在這種情況下，廠商所面臨的市場營銷模式并沒有根本性改變，運營成本沒有顯著性下降。因此，在以低價中標(biāo)后，廠商的供應(yīng)往往不能穩(wěn)定，其后會出現(xiàn)供應(yīng)減量或停止、尋求再次價格協(xié)商等情況，從而導(dǎo)致短缺的出現(xiàn)。

而在“4+7”集采中，在議價和中標(biāo)結(jié)果發(fā)布后，政府與醫(yī)保在促進(jìn)中標(biāo)產(chǎn)品使用方面開展了大量細(xì)致的工作，包括：將集采數(shù)量分解落實到各地各醫(yī)療機(jī)構(gòu)；建立監(jiān)督和考核機(jī)制推動集采藥品的使用；對相關(guān)可替代產(chǎn)品的使用進(jìn)行監(jiān)管；保證醫(yī)藥廠商按協(xié)議規(guī)定在較短時間(通常為30天)內(nèi)收到貨款等[11，15]。這些措施的落實，使得中標(biāo)產(chǎn)品的銷售和回款都獲得了強(qiáng)力保障，從而可以將原有的營銷、競爭、流通、回款等方面的成本大幅降下來，也就是說，供給方實現(xiàn)了新的供給曲線，于是廠商才會積極應(yīng)標(biāo)和降價，并可以在新價格下實現(xiàn)足量供應(yīng)。

由此可知，與既往藥品集采工作相比較，“4+7”集采的成功，不僅是在需求側(cè)集中數(shù)量進(jìn)行帶量購買，更重要的是促進(jìn)了供給側(cè)運營模式的改變、運營成本的降低，從而形成了新的可持續(xù)的市場運營模式。從這個意義上講，這是供給側(cè)改革[16]的成功。需要看清的是，如果沒有政府和醫(yī)保的幫助，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)自身是很難改變這些成本的，例如營銷成本和回款時間，這也就是既往集采工作效果相對不彰的原因所在。

4 總結(jié)與討論

本文基于經(jīng)濟(jì)學(xué)原理對醫(yī)保介入后的醫(yī)藥市場交易機(jī)制進(jìn)行了探討，分析了醫(yī)藥帶量集采的經(jīng)濟(jì)學(xué)邏輯和“4+7”集采的成功之處，認(rèn)為：帶量集采是需求方的追求，但要得以實現(xiàn)，還必須獲得供給方的配合，只有供給側(cè)的運營成本有了明顯下降，形成新的穩(wěn)定的供給曲線，以量換價的策略才能獲得真正的成功。

基于本文的分析，我們可以理解，既往“只管降價、不管后續(xù)”的集采是難以落地成功的。因為中標(biāo)后醫(yī)藥廠商所面臨的運營成本并未有明顯下降，持續(xù)供應(yīng)就變得困難，即形成“短缺”，從而導(dǎo)致集采效果不佳的尷尬境地。而在“4+7”集采中，由于政府和醫(yī)保介入了中標(biāo)產(chǎn)品后續(xù)的營銷和回款工作，大幅度降低了醫(yī)藥廠商的運營成本，使新供給曲線得以形成，由此產(chǎn)生了醫(yī)藥廠商的積極應(yīng)標(biāo)和大幅降價，后續(xù)的銷售和臨床應(yīng)用也得以穩(wěn)定開展。

對上述醫(yī)藥集采經(jīng)濟(jì)學(xué)機(jī)制的分析，也可以為其他各項醫(yī)改政策的制定與開展提供經(jīng)驗與參考。改革是調(diào)整各方利益的困難工作，在政策制定中，不能只考慮某方面利益的改善，而將消化改革成本的工作扔給另一方去自行解決。醫(yī)改必須全面考慮各方利益和行為，努力整合醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥各方面的力量，共同合作形成新的市場模式，從而實現(xiàn)既降低價格，又有保障供應(yīng)的多贏局面，實現(xiàn)醫(yī)改真正有效的推進(jìn)。

我國醫(yī)改已努力多年，有成功也有挫折。很多時候，政策實施效果不佳的原因就是沒有形成新的市場供求平衡，從而改革成果難以持久，民眾獲得感不明顯。通過對醫(yī)藥集采機(jī)制和成功經(jīng)驗的分析，可為醫(yī)改政策的制定和推進(jìn)提供參考依據(jù)。