趙汗青，李昕懌，譚 坤，韓 旭，唐程翔

(1.四川省老齡健康發(fā)展中心，四川 成都 610000；2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心，北京 10000；3.西南財經(jīng)大學(xué)，四川 成都 610000；4.四川省衛(wèi)生健康信息中心，四川 成都 610000；5.廣州大學(xué)公共管理學(xué)院，廣東 廣州 510000)

世界衛(wèi)生組織全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和風(fēng)險因素評估項目結(jié)果顯示，2001年慢性阻塞性肺疾病(COPD)已成為導(dǎo)致世界人口第六大死因[1]。近年來，煙草消費(fèi)水平上漲、環(huán)境污染加劇以及人口老齡化問題嚴(yán)重，預(yù)計到2020年，COPD將成為全球第三大死因[2]。中國西南地區(qū)COPD患者死亡率要遠(yuǎn)高于東北地區(qū)患者[3]。研究顯示2013年四川省COPD超額死亡率是京津冀、長江三角洲、珠江三角洲、四川盆地四個地區(qū)之首[4]。本文旨在研究四川省COPD患者的住院費(fèi)用，分析研究患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以期有助于加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)管理，提升政府科學(xué)控費(fèi)的能力。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本研究對2017年四川省183個區(qū)縣所有按照ICD-10被診斷為COPD的患者開展住院費(fèi)用全人群分析，數(shù)據(jù)來源于四川省衛(wèi)生健康信息中心。分析數(shù)據(jù)主要是四川省住院病案首頁中患者住院期間花費(fèi)情況，即醫(yī)療服務(wù)需方數(shù)據(jù)；其次是四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)年報信息，即醫(yī)療服務(wù)提供方相關(guān)信息。

1.2 研究方法

使用Excel分析中西醫(yī)院住院費(fèi)用的構(gòu)成情況，采用STATA 15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)清理和統(tǒng)計分析。經(jīng)檢驗(yàn)，由于住院總費(fèi)用整體呈正偏態(tài)分布，對其進(jìn)行對數(shù)轉(zhuǎn)換后住院總費(fèi)用呈現(xiàn)近似正態(tài)分布。應(yīng)用GLM回歸方法對影響患者住院總費(fèi)用的主要因素進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者個人信息

從四川省COPD患者的性別構(gòu)成來看，男性患者占樣本總量的63.61%，女性患者占比36.39%。男性患者較女性患者多出約27.22%。這可能與男女兩性吸煙狀況、工作環(huán)境、生活方式等方面存在差異有關(guān)。

從年齡分布情況來看，四川省COPD患者平均年齡為(71.65±10.05)歲，60歲以下患者僅占11.16%，患者年齡成正態(tài)分布趨勢。絕大多數(shù)患者年齡組集中在71～80歲和61～70歲這兩個階段，分別占樣本總數(shù)的37.58%和32.36%。各年齡組男性患者人數(shù)均高于女性，在51～60歲這個年齡段兩性患者人數(shù)差距明顯，男性患者人數(shù)高于女性患者約35%。從婚姻狀況來看，四川省83.3%的COPD患者已婚，但仍有6.93%的患者處于未婚狀態(tài)，6.7%的患者喪偶。

從職業(yè)類別來看，四川省COPD患者主要是農(nóng)民，占樣本總量的60.82%；其他職業(yè)類型約占樣本總量的25.37%；退休、離休人員患病較多占樣本總量的比重僅為7.52%。詳見表1。

表1 患者個人信息

2.2 就醫(yī)地點(diǎn)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別可分為：綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、婦幼保健機(jī)構(gòu)、康復(fù)醫(yī)院、專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、民族醫(yī)院以及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)共10類。其中綜合醫(yī)院共447,034家，占樣本總量的45.51%；中心衛(wèi)生院共201,792家，占樣本總量的20.52%；鄉(xiāng)衛(wèi)生院共188,275家，占樣本總量的19.17%。其他幾類醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量均較少，占總樣本的比例均小于等于10%。由于就診量過小，排除民族醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)，以及中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這三類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息之后，發(fā)現(xiàn)大部分COPD患者選擇在二級、三級醫(yī)院接受治療。

2.3 住院天數(shù)

按照衛(wèi)生部《關(guān)于修訂住院病案首頁的通知(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號)》病案首頁填寫要求，入院日期與出院日期相同時，住院天數(shù)按照1天計算[5]。通過計算，患者平均住院天數(shù)為(9.44±5.73)天。從患者住院時長分布的直方圖來看，大部分患者住院時長在6～8天之間。同時發(fā)現(xiàn)患者住院時長隨患者年齡增長而不斷延長，且各年齡組男性COPD患者住院時長普遍高于女性。

2.4 患者住院費(fèi)用

四川省COPD患者住院病案首頁中，費(fèi)用主要由總費(fèi)用、自付金額兩部分構(gòu)成?？傎M(fèi)用均值為5,223.44元，中位數(shù)為3,561.195，最大值為593,168.8元。

2.4.1 患者住院總費(fèi)用分布情況

四川省COPD患者費(fèi)用占比最高的是西藥類費(fèi)用，約占總費(fèi)用的38.32%。其次是診斷類費(fèi)用及綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用，這兩類費(fèi)用占比分別為：24.41%和19.90%，其他費(fèi)用構(gòu)成比排序依次是其他費(fèi)用4.89%，中藥類費(fèi)用4.17%，治療類費(fèi)用3.83%，耗材類費(fèi)用3.34%，中醫(yī)類費(fèi)用0.92%，康復(fù)類費(fèi)用0.16%，血液制品類費(fèi)用占總費(fèi)用比重最低，僅為0.07%。

造成患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因是西藥類費(fèi)用、診斷類費(fèi)用及綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，這三類費(fèi)用占COPD患者總費(fèi)用的80%以上。西藥類費(fèi)用均值為1,968.09元，中位數(shù)1,354.23；診斷類費(fèi)用均值1,258.07元，中位數(shù)708.00元；綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用的均值1,037.92元，中位數(shù)574.90元。

2.4.2 不同機(jī)構(gòu)類別患者住院費(fèi)用情況

患者就診量最大的前五類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，?？漆t(yī)院就診患者住院總費(fèi)用均值最高，為7,841.29元；其次是中醫(yī)院，患者住院總費(fèi)用均值為7,614.52元；再次為綜合醫(yī)院，患者住院總費(fèi)用均值為7,394.49元。這三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)自付比例較低，有很多患者甚至沒有自付費(fèi)用，因此中位數(shù)為0。中心衛(wèi)生院和鄉(xiāng)衛(wèi)生院總費(fèi)用較整體前三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)便宜很多，但是患者自付比例高。詳見表2。

表2 不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者平均住院費(fèi)用情況

2.4.3 不同性別、年齡段患者住院費(fèi)用情況

COPD患者中大部分在60歲以上。男性患者中，11～20歲年齡組的患者住院平均總費(fèi)用最低；超過100歲的男性患者住院總費(fèi)用均值最高。女性患者住院總費(fèi)用均值除了在11～20歲年齡組高于男性外，其余年齡組別總費(fèi)用均值均低于男性。0～10歲的女性患者住院總費(fèi)用花費(fèi)最低；超過100歲的女性患者花費(fèi)最高?？傮w來看，男性COPD患者住院總費(fèi)用要高于女性患者。不論是男性患者還是女性患者，平均住院總費(fèi)用都隨著年齡組的上升而不斷增加，詳見表3。

表3 不同性別、年齡段患者平均住院費(fèi)用情況

2.4.4 不同職業(yè)患者住院費(fèi)用情況

從總費(fèi)用來看，現(xiàn)役軍人的COPD患者住院平均總費(fèi)用最高，平均住院總費(fèi)用為12,342.37元；學(xué)生的患者住院平均總費(fèi)用最低，住院平均總費(fèi)用金額為2,919.30元。從自付金額來看，現(xiàn)役軍人患者自付金額最低，為434.38元；專業(yè)技術(shù)人員需要承擔(dān)的自付金額均值最高，為2,775.77元。從非自付金額來看，現(xiàn)役軍人非自付金額均值最高，為11,908.00元；學(xué)生非自付金額均值最低，為1,141.63元。

2.5 影響因素分析

本研究共建立兩個GLM回歸模型，分別考察患者人口統(tǒng)計學(xué)因素、醫(yī)院類型兩方面對患者住院總費(fèi)用的影響?；颊呷丝诮y(tǒng)計學(xué)因素包括：性別、職業(yè)類型、年齡、婚姻狀況；醫(yī)院類型是指患者所處醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別。

經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)：(1)男性患者住院總費(fèi)用高于女性患者；(2)相對于國家公務(wù)員而言，專業(yè)技術(shù)人員、企業(yè)管理人員、農(nóng)民、學(xué)生、個體經(jīng)營者COPD患者住院平均總費(fèi)用更低，而職員、工人、現(xiàn)役軍人、自由職業(yè)者、無業(yè)人員、退休及離休人員住院平均總費(fèi)用比國家公務(wù)員高；(3)患者的年齡與住院總費(fèi)用呈現(xiàn)正相關(guān)的關(guān)系，患者年齡越大，住院總費(fèi)用越高；(4)沒有配偶的患者住院平均總費(fèi)用比有配偶的高；(5)相對于?？漆t(yī)院，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的COPD患者住院平均總費(fèi)用均低于?？漆t(yī)院。

3 討論

現(xiàn)階段對COPD患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的已有研究主要是從社區(qū)層面和醫(yī)院層面展開，一般通過醫(yī)院電子病歷和調(diào)查數(shù)據(jù)考察患者產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究集中在院級、市級或區(qū)級層面，存在研究對象樣本量較小、患者對自身直接經(jīng)濟(jì)費(fèi)用記錄不準(zhǔn)確、自報費(fèi)用不準(zhǔn)確的缺陷。在對患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)影響因素的研究中，學(xué)者更多是從COPD患者人口統(tǒng)計學(xué)特征出發(fā)，僅針對患者疾病嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)科次數(shù)、是否手術(shù)、住院天數(shù)等部分診療過程進(jìn)行了考察，沒有對患者就診的醫(yī)院特征進(jìn)行控制。探討影響因素問題時采用的方法為一般線性回歸，未完全考慮到費(fèi)用的實(shí)際分布情況[2-4，6，7]。

針對上述研究存在的缺陷，本研究利用省級行政數(shù)據(jù)，從患者全人群角度出發(fā)，對四川省COPD患者帶來的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行細(xì)致分析。以患者住院病案首頁記錄的住院總費(fèi)用為依據(jù)能夠很好的體現(xiàn)患者因病產(chǎn)生的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，較好地體現(xiàn)患者疾病負(fù)擔(dān)的真實(shí)情況。

3.1 患者不同人口統(tǒng)計學(xué)特征與COPD患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

回歸結(jié)果顯示，四川省男性與女性COPD患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)差異顯著，在控制患者人口統(tǒng)計學(xué)特征、醫(yī)療機(jī)構(gòu)特征和患者診療過程的情況下，男性患者住院總費(fèi)用始終高于女性患者。這可能是由于男性患者有諸如抽煙這類的不良生活習(xí)慣，導(dǎo)致其COPD患病率上升并且嚴(yán)重程度較女性更高，以至于造成該病種男性直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高于女性的現(xiàn)象。有學(xué)者以2005年1月1日-2013年12月31日北京市某醫(yī)院1638例30歲以上慢性阻塞性肺住院患者為研究對象，利用該院電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)，采用多元線性逐步回歸法篩選影響患者住院費(fèi)用的影響因素，結(jié)果顯示2005-2013年COPD患者人均直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)從19,766.52元上升至26,133.18元?；颊吣挲g、轉(zhuǎn)科、藥物過敏、住院次數(shù)等是患者住院費(fèi)用的主要影響因素[6]。有學(xué)者采用回顧性研究的方法調(diào)查北京協(xié)和醫(yī)院2003-2007因AECOPD(COPD急性加重)或肺癌住院并死亡病例的住院費(fèi)用。樣本量為肺癌330例，AECOPD 86例，共計416例子。研究指標(biāo)包括：患者的一般情況，如：年齡、性別、住院天數(shù)、住院期間并發(fā)癥合并癥等[7]。

以國家公務(wù)員為對照組，四川省COPD患病最多的農(nóng)民群體住院總費(fèi)用要顯著低于對照組住院總費(fèi)用。職業(yè)類型是患者所處社會經(jīng)濟(jì)地位的側(cè)面體現(xiàn)，反映了不同社會群體的收入差異以及對社會資源的可及程度[8]。農(nóng)民相較于其他職業(yè)的群體而言，處于整個社會相對弱勢的地位，當(dāng)患者經(jīng)歷的診療過程、就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)特征均相似的情況下，患者社會經(jīng)濟(jì)地位越高、醫(yī)保福利待遇越好的，則產(chǎn)生的住院費(fèi)用也就越多。患者年齡與住院總費(fèi)用之間呈現(xiàn)顯著正相關(guān)關(guān)系，也即年齡越大的患者所承受的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也越重，與國內(nèi)其他學(xué)者對COPD直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響因素研究結(jié)果相同[6]?；颊吣挲g越大，其自身身體條件越差，病情危重的情況下需要使用更大比例的藥物控制和治療合并癥與并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者住院費(fèi)用的顯著增加。

3.2 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)特征與COPD患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

COPD患者在不同醫(yī)療類別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)存在顯著差異。以專科醫(yī)院作為對照組，除中醫(yī)院和綜合醫(yī)院患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是顯著高于對照組外，在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的COPD患者住院總費(fèi)用均低于對照組。造成這種現(xiàn)象的原因可能有以下三個方面：首先，綜合醫(yī)院、中醫(yī)院能夠?yàn)榛颊咛峁└娴脑\療服務(wù)，患者由于在這兩類機(jī)構(gòu)中接受更全面的影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等導(dǎo)致患者直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升。其次，COPD患者在中醫(yī)醫(yī)院及綜合性醫(yī)院住院治療醫(yī)保報銷的比例更大，尤其是對于需要服用藥物的COPD患者而言，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物供給不能夠滿足患者的需求，致使其必須在上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診從而導(dǎo)致直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)上升。最后，為破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，降低患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。四川省發(fā)展和改革委員會于2016年發(fā)布了《四川省城市公立醫(yī)院取消藥品加成補(bǔ)償辦法》，該辦法指出四川全省所有城市公立醫(yī)院實(shí)施取消藥品加成(中藥飲片除外)改革，實(shí)行藥品零差率銷售[9]。中藥飲片是排除在取消藥品加成政策之外的，而患者在中醫(yī)醫(yī)院住院比綜合醫(yī)院更多的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)可能正是來源于患者服用的中藥飲片類藥物。

3.3 政策建議

COPD是我國常見并多發(fā)的慢性疾病，四川省COPD死亡率僅次于惡性腫瘤和腦血管病，排第三，更由于其病程長、消耗醫(yī)療資源多、住院天數(shù)多，所以是患者住院總費(fèi)用高的原因之一[10]。

筆者在開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用的分析時，隱含假設(shè)是每個醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是同質(zhì)的，所以對比不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)對相同疾病的住院費(fèi)用才有意義。然而，現(xiàn)實(shí)情況非常復(fù)雜，建議政府大力推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于常見病、慢性病就診流程標(biāo)準(zhǔn)化，就醫(yī)質(zhì)量同質(zhì)化工作。從常見病、多發(fā)病、慢性病入手逐步促進(jìn)分級診療的實(shí)施，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)和質(zhì)量。

四川省分級診療工作開展的比較早，率先出臺了11個專科108個病種的雙向轉(zhuǎn)診指南(試行)，制定了一系列標(biāo)準(zhǔn)[11]。但實(shí)際情況卻不盡人意，轉(zhuǎn)上去容易轉(zhuǎn)下來難。有研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)患雙方對“雙向轉(zhuǎn)診”的概念理解都不夠了解[12]。盡早落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診，有利于促進(jìn)分級診療的實(shí)施，有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

筆者研究職業(yè)類型是因?yàn)檫@能夠從側(cè)面體現(xiàn)患者所處社會經(jīng)濟(jì)地位，可以反映不同社會群體的收入差異以及對社會資源的可及程度[13]。研究發(fā)現(xiàn)對于農(nóng)民來說，不僅承受更多的疾病，也在承受更重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這樣的醫(yī)療保障，顯然不利于社會和諧穩(wěn)定，因此應(yīng)進(jìn)一步提高農(nóng)民醫(yī)療保障水平，減少社會不公。