徐嘉婕，彭 穎，王力男，劉統(tǒng)銀，姜 艷

(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心 上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所，上海 200040；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032)

公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，承擔(dān)著提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、緩解人民群眾看病就醫(yī)困難的重任，特別是2009年實(shí)施新一輪醫(yī)改以來(lái)，更是肩負(fù)推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、強(qiáng)化辦醫(yī)公益性的歷史使命。2015年底，財(cái)政部牽頭印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(財(cái)社〔2015〕263號(hào))，要求“推行全面預(yù)算管理，規(guī)范公立醫(yī)院收支運(yùn)行，強(qiáng)化預(yù)算約束，提高公共資源利用效益”。2017年，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕67號(hào))，要求“建立健全全面預(yù)算管理、成本管理、財(cái)務(wù)報(bào)告、第三方審計(jì)和信息公開(kāi)機(jī)制，確保經(jīng)濟(jì)活動(dòng)合法合規(guī)，提高資金資產(chǎn)使用效益；公立醫(yī)院作為預(yù)算單位，所有收支納入部門(mén)預(yù)算統(tǒng)一管理，要強(qiáng)化成本核算與控制，逐步實(shí)行醫(yī)院全成本核算”。同年上海市財(cái)政局印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)本市公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的實(shí)施意見(jiàn)》(滬財(cái)社〔2017〕10號(hào))，強(qiáng)調(diào)以加強(qiáng)財(cái)務(wù)和預(yù)算管理為抓手，深化本市公立醫(yī)院體制機(jī)制綜合改革，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性；提出了加強(qiáng)預(yù)算管理制度，強(qiáng)化預(yù)算約束；加強(qiáng)成本核算與控制，規(guī)范支出和結(jié)余管理等任務(wù)要求。

實(shí)施全面預(yù)算是推進(jìn)部門(mén)預(yù)算在公立醫(yī)院領(lǐng)域改革的重要延伸，是深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革的重要工具，也是貫徹《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》等國(guó)家財(cái)經(jīng)法規(guī)的要求[1]。特別是在當(dāng)前我國(guó)推進(jìn)財(cái)政預(yù)算改革和公立醫(yī)院改革等兩大背景，以及貫徹《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》要求下，全面和深入研究公立醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施策略問(wèn)題，既切合改革要求，又符合公立醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理的需求，具有較強(qiáng)的理論和現(xiàn)實(shí)意義。根據(jù)《上海市進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革三年行動(dòng)計(jì)劃(2013～2015年)》(滬府發(fā)〔2012〕103號(hào))和《區(qū)縣公立醫(yī)院體制機(jī)制改革操作指南(2014版)》，某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院從2014年開(kāi)始實(shí)施基于標(biāo)化工作量的全面預(yù)算管理，區(qū)屬公立醫(yī)院將所有收支全部納入部門(mén)預(yù)算統(tǒng)一管理；主管部門(mén)指導(dǎo)醫(yī)院編制預(yù)算，審核全面預(yù)算，每年下達(dá)預(yù)算編制依據(jù)，并以相對(duì)數(shù)形式下達(dá)關(guān)鍵指標(biāo)要求，對(duì)醫(yī)院實(shí)行分類(lèi)管理；財(cái)政部門(mén)以部門(mén)預(yù)算和綜合預(yù)算管理為主。本研究從上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀入手，發(fā)現(xiàn)推行全面預(yù)算管理制度過(guò)程中存在的問(wèn)題，探索如何通過(guò)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理，強(qiáng)化預(yù)算約束，更好地運(yùn)用財(cái)政資金，推動(dòng)公立醫(yī)院提升效能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院(下文中簡(jiǎn)稱(chēng)“區(qū)屬醫(yī)院”)。

1.2 指標(biāo)選擇

結(jié)合預(yù)算審核的政策意圖，兼顧預(yù)算績(jī)效改進(jìn)和預(yù)算準(zhǔn)確程度兩個(gè)角度，從6個(gè)方面選擇分析指標(biāo)：一是預(yù)算執(zhí)行率，即預(yù)算執(zhí)行遵從程度，分析醫(yī)療收入、醫(yī)療成本和工資總額等3項(xiàng)主要核定指標(biāo)預(yù)算執(zhí)行率；二是預(yù)算管理績(jī)效，主要依據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(中發(fā)〔2009〕6號(hào))、《上海市進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革三年行動(dòng)計(jì)劃(2013-2015年)》(滬府發(fā)〔2012〕103號(hào))、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕33號(hào))和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào))等政策要求，篩選出醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)、患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、運(yùn)行成本效率和醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)5個(gè)評(píng)價(jià)方面以及具體相關(guān)指標(biāo)。

1.3 研究方法

1.3.1 機(jī)構(gòu)調(diào)查和定量分析

采用描述性分析方法，收集區(qū)屬醫(yī)院反饋的住院手術(shù)人次、每職工住院手術(shù)人次、醫(yī)療收入執(zhí)行率、醫(yī)療成本執(zhí)行率、工資總額執(zhí)行率5個(gè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)。其余指標(biāo)的數(shù)據(jù)來(lái)源于2013-2017年國(guó)家衛(wèi)生健康委全國(guó)衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)年報(bào)報(bào)表(上海市)。某區(qū)眼病牙病防治所2013年參照直屬單位執(zhí)行財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，故無(wú)數(shù)據(jù)。

1.3.2 定性訪談

針對(duì)區(qū)屬醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀和問(wèn)題開(kāi)展專(zhuān)家訪談。訪談對(duì)象包括某區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)、財(cái)政局等利益相關(guān)部門(mén)及職能處室的負(fù)責(zé)人和具體經(jīng)辦或?qū)９苋藛T。

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)療服務(wù)能力情況

2.1.1 主要業(yè)務(wù)量情況

2013-2017年區(qū)屬醫(yī)院業(yè)務(wù)量指標(biāo)均保持逐年上升的穩(wěn)定態(tài)勢(shì)，門(mén)急診人次、出院人數(shù)、住院手術(shù)人次的年均增幅分別為5.69%、7.82%、11.54%，見(jiàn)表1。

表1 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院主要業(yè)務(wù)量情況

2.1.2 每職工業(yè)務(wù)量情況

2013-2017年區(qū)屬醫(yī)院每職工平均門(mén)急診人次、每職工出院人數(shù)呈逐年上升的態(tài)勢(shì)，年均增幅分別為15.38%、17.70%；每職工住院手術(shù)人次基本保持在8人次左右，年均增幅為2.81%，顯示區(qū)屬醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力得到提升，見(jiàn)表2。

表2 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院每職工業(yè)務(wù)量情況

2.2 醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)情況

2013-2017年區(qū)屬醫(yī)院醫(yī)療收入呈現(xiàn)穩(wěn)步上升的態(tài)勢(shì)，年均增幅為12.56%。按照《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào))和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕37號(hào))文件要求，2017年區(qū)屬醫(yī)院總體醫(yī)療費(fèi)用增幅為9.8%，達(dá)到費(fèi)用增長(zhǎng)控制目標(biāo)。2017年區(qū)屬醫(yī)院藥品收入為36.41億元，低于2016年的36.48億元，年均增幅為7.57%，醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)控制良好，見(jiàn)表3。

表3 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)情況 億元

2.3 患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)情況

2013-2017年區(qū)屬醫(yī)院門(mén)急診均次費(fèi)用、出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用均呈現(xiàn)緩慢上升的趨勢(shì)，年均增幅分別為4.34%、3.28%；出院者平均住院天數(shù)呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)，年均降幅為2.70%，見(jiàn)表4。

表4 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)情況

2015年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委(現(xiàn)為國(guó)家衛(wèi)生健康委)等5部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》 (國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào))，要求門(mén)診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用增幅、住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用增幅、平均住院日3個(gè)指標(biāo)逐步降低。通過(guò)上述分析，可以看出2017年區(qū)屬醫(yī)院在控制門(mén)急診均次費(fèi)用和平均住院日方面略有成效，但出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用增幅仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。

2.4 收入結(jié)構(gòu)調(diào)整情況

國(guó)家《關(guān)于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)的通知》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào))中，要求藥占比、衛(wèi)生材料收入占比逐步降低，且力爭(zhēng)到2017年藥占比總體下降到30%左右、衛(wèi)生材料收入占比降到20%以下。由于區(qū)級(jí)公立醫(yī)院的功能定位，區(qū)屬醫(yī)院藥占比雖然都在30%以上，但呈現(xiàn)逐年下降的趨勢(shì)；衛(wèi)生材料收入占比則始終處于20%以下，見(jiàn)表5。

表5 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院主要收入結(jié)構(gòu)情況 %

2.5 運(yùn)行成本效率情況

2013-2017年區(qū)屬醫(yī)院醫(yī)療收入與成本比基本保持在1左右；收支結(jié)余呈總體下降趨勢(shì)，2017年出現(xiàn)虧損，顯示區(qū)屬醫(yī)院在保持較高成本效率的情況下，需要確保財(cái)務(wù)收支平衡；在職職工人均工資性收入呈逐年上升趨勢(shì)，年均增幅為13.72%，高于醫(yī)療費(fèi)用12.56%的增幅，見(jiàn)表6。

表6 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院運(yùn)行成本效率情況

2.6 預(yù)算執(zhí)行準(zhǔn)確情況

2017年區(qū)屬醫(yī)院醫(yī)療收入執(zhí)行率為100.58%，醫(yī)療成本執(zhí)行率為101.07%，工資總額執(zhí)行率為97.40%。2013-2017年主要預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行率趨近100%，顯示區(qū)屬醫(yī)院的預(yù)算編制與執(zhí)行較準(zhǔn)確，見(jiàn)表7。

表7 2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院主要預(yù)算指標(biāo)執(zhí)行情況 %

3 存在問(wèn)題與建議

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系的構(gòu)建，有利于增強(qiáng)預(yù)算管理對(duì)公立醫(yī)院的控制、激勵(lì)和評(píng)價(jià)作用，也有助于解決所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)適度分離等公立醫(yī)院治理問(wèn)題。隨著公立醫(yī)院改革發(fā)展事業(yè)的推進(jìn)，探索全面預(yù)算管理，推動(dòng)公立醫(yī)院效能提升愈顯重要。對(duì)2013-2017年上海市某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院預(yù)算管理主要指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，公立醫(yī)院事業(yè)發(fā)展的計(jì)劃性、協(xié)調(diào)性、科學(xué)性和可控性得到明顯提升，主要表現(xiàn)在以下5個(gè)方面：一是業(yè)務(wù)量逐年上升，均次費(fèi)用增幅呈現(xiàn)下降趨勢(shì)；二是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制良好，達(dá)到費(fèi)用增長(zhǎng)控制目標(biāo)；三是收入結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，凸現(xiàn)區(qū)屬公立醫(yī)院的功能定位；四是在職職工人均工資性收入增幅明顯；五是預(yù)算編制與執(zhí)行較準(zhǔn)確。雖然某區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)院全面預(yù)算管理取得了一定的成效，但仍存在一些問(wèn)題。

3.1 存在問(wèn)題

3.1.1 預(yù)算管理主體的職責(zé)范圍尚未明晰

近年來(lái)，隨著《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及修正后的《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》的出臺(tái)及推行，公立醫(yī)院已經(jīng)基本建立了符合自身特點(diǎn)的預(yù)算管理機(jī)制，例如以收定支、收支平衡，基本支出和專(zhuān)項(xiàng)支出結(jié)合，總額和定額雙重控制等[2]，但對(duì)全面預(yù)算管理總體還是比較薄弱，落實(shí)全面預(yù)算管理的深度不一，迫切需要主管部門(mén)進(jìn)一步介入指導(dǎo)。此外，《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(財(cái)社〔2015〕263號(hào))中明確了公立醫(yī)院、主管部門(mén)、財(cái)政部門(mén)在全面預(yù)算管理中的分工。在構(gòu)建公立醫(yī)院預(yù)算管理三級(jí)組織體系過(guò)程中，醫(yī)院對(duì)于主管部門(mén)和財(cái)政部門(mén)的管理作用相當(dāng)認(rèn)可，但針對(duì)主管部門(mén)和財(cái)政部門(mén)在預(yù)算審核環(huán)節(jié)中的職責(zé)分工仍存在模糊。

3.1.2 預(yù)算管理過(guò)程缺少動(dòng)態(tài)管控和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)

預(yù)算管理是成本管理的目標(biāo)和基礎(chǔ)，也是現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理的重要內(nèi)容[3]。然而目前對(duì)公立醫(yī)院而言，預(yù)算工作基本上還是一種向主管部門(mén)報(bào)告的形式，大多數(shù)醫(yī)院仍將著眼點(diǎn)放在預(yù)算編制上，對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)行為與預(yù)算管理的結(jié)合不夠重視[4]，且預(yù)算編制的目的仍停留在為了申請(qǐng)經(jīng)費(fèi)和完成主管部門(mén)布置的預(yù)算任務(wù)[5]，而未將預(yù)算作為一種管理手段。此外，信息化水平落后也影響到預(yù)算的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)分析、事中干預(yù)調(diào)控，最終影響預(yù)算執(zhí)行結(jié)果。

3.1.3 預(yù)算考核機(jī)制有待進(jìn)一步健全

預(yù)算考核處于預(yù)算管理流程的末端，承接著當(dāng)年預(yù)算評(píng)價(jià)與下一年度預(yù)算編制[6]，是強(qiáng)化預(yù)算約束力、發(fā)揮預(yù)算作用的重要機(jī)制[1]，但公立醫(yī)院對(duì)于預(yù)算考核的重視程度不高。目前對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算考核仍停留在預(yù)算執(zhí)行準(zhǔn)確程度方面，未充分考慮到預(yù)算改進(jìn)績(jī)效[7]。同時(shí)預(yù)算考核結(jié)果的應(yīng)用程度不高，在醫(yī)院內(nèi)部管理層面，預(yù)算考核結(jié)果未充分與科室年終考核、個(gè)人年終考核、下年預(yù)算安排、內(nèi)部績(jī)效分配掛鉤；從主管部門(mén)角度，預(yù)算考核結(jié)果未充分與部門(mén)預(yù)算安排、院長(zhǎng)績(jī)效考核、下年預(yù)算審核、醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)、工資總額核定等掛鉤。

3.2 政策建議

3.2.1 以戰(zhàn)略規(guī)劃為引領(lǐng)，找準(zhǔn)預(yù)算管理的著力點(diǎn)

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是對(duì)基于政府宏觀戰(zhàn)略目標(biāo)的指引下所確立的公立醫(yī)院未來(lái)一定時(shí)期戰(zhàn)略目標(biāo)的分期分解、細(xì)化與落實(shí)[8]。建議在構(gòu)建全面預(yù)算體系之初，充分發(fā)揮主管部門(mén)的指導(dǎo)作用，以區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃目標(biāo)為依據(jù)，綜合考慮近年收支情況、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整、醫(yī)藥費(fèi)用控制指標(biāo)等因素，確定預(yù)算管理的目標(biāo)和著力點(diǎn)，引導(dǎo)公立醫(yī)院科學(xué)發(fā)展，推動(dòng)公立醫(yī)院提升效能，逐步實(shí)現(xiàn)“以投入促改革、以改革換投入”的良性互動(dòng)模式。

3.2.2 以信息平臺(tái)為依托，建立“監(jiān)測(cè)—反饋—分析—干預(yù)”的預(yù)算事中調(diào)控機(jī)制

信息化是全面預(yù)算管理有效實(shí)施的基礎(chǔ)和支撐[9]。建議以信息平臺(tái)為依托，并進(jìn)一步提升公立醫(yī)院的信息化水平。監(jiān)測(cè)方面：建立財(cái)務(wù)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)[10]，做到軟件、制度和核算的三統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)集中實(shí)時(shí)展現(xiàn)[11，12]，增強(qiáng)動(dòng)態(tài)和時(shí)效性。反饋方面：委托專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和預(yù)算執(zhí)行分析反饋[13]，設(shè)立敏感指標(biāo)預(yù)警機(jī)制。分析方面：衛(wèi)生主管部門(mén)根據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和反饋結(jié)果，指導(dǎo)醫(yī)院做好預(yù)算執(zhí)行定期和專(zhuān)題分析[12]，發(fā)現(xiàn)偏差，查找原因。干預(yù)方面：由衛(wèi)生主管部門(mén)牽頭，聯(lián)合財(cái)政部門(mén)，綜合采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、專(zhuān)題會(huì)議等多種形式，指導(dǎo)預(yù)算執(zhí)行偏差較大的醫(yī)院研究措施。

3.2.3 進(jìn)一步完善預(yù)算考核機(jī)制，強(qiáng)化預(yù)算考核結(jié)果運(yùn)用

全面預(yù)算是強(qiáng)化成本控制，實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)，提高資金使用效益的有效手段[14]。第一，建議針對(duì)不同考核對(duì)象實(shí)行分級(jí)考核。公立醫(yī)院考核預(yù)算單元，即預(yù)算部門(mén)或者科室，不直接考核醫(yī)院職工個(gè)人；主管部門(mén)考核公立醫(yī)院或者院長(zhǎng)；財(cái)政部門(mén)考核公立醫(yī)院，體現(xiàn)與主管部門(mén)的定位差異。第二，建議考核內(nèi)容兼顧預(yù)算進(jìn)度和預(yù)算績(jī)效。預(yù)算進(jìn)度通過(guò)收支預(yù)算執(zhí)行率百分比體現(xiàn)，預(yù)算績(jī)效通過(guò)藥占比降低、均次費(fèi)用增幅等體現(xiàn)。預(yù)算管理績(jī)效明顯改進(jìn)的，應(yīng)當(dāng)允許預(yù)算執(zhí)行率適度偏離，以此平衡預(yù)算進(jìn)度和預(yù)算績(jī)效的考量。此外，建議在考核預(yù)算執(zhí)行率指標(biāo)的基礎(chǔ)上，建立較為綜合的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)指標(biāo)體系[11]。第三，建議強(qiáng)化預(yù)算考核結(jié)果運(yùn)用。項(xiàng)目預(yù)算考核結(jié)果應(yīng)用于后續(xù)年度項(xiàng)目預(yù)算安排，公立醫(yī)院和主管部門(mén)針對(duì)收支預(yù)算的考核結(jié)果應(yīng)用于內(nèi)部績(jī)效考核和院長(zhǎng)績(jī)效考核[15]，而財(cái)政部門(mén)開(kāi)展收支預(yù)算的綜合評(píng)價(jià)結(jié)果，應(yīng)逐步與基本支出財(cái)政補(bǔ)助相掛鉤。