蒲 懿，嚴(yán)云鷹，陳 菲，李 力，王 旭，張琪明，張燕燕，陳超億，楊 旭，胡 志，郝 模，蒲 川

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016；2.醫(yī)學(xué)與社會(huì)發(fā)展研究中心，重慶 400016；3.復(fù)旦大學(xué)衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心，上海 200032；4.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 南京 211166；5.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150081；6.新疆醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011；7.安徽醫(yī)科大學(xué)，安徽 合肥 230032；8.健康相關(guān)重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心，上海 200032；9.健康相關(guān)重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警協(xié)同創(chuàng)新中心重醫(yī)分中心，重慶 400016)

激勵(lì)機(jī)制采用適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)懲形式，調(diào)動(dòng)人員積極性，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)[1，2]。在傳染病防治體系中，激勵(lì)機(jī)制歸屬于行政子模[3]所包含的各類機(jī)制之一[4]。明確激勵(lì)機(jī)制的覆蓋程度，是建立完善激勵(lì)機(jī)制、推動(dòng)各相關(guān)方職責(zé)落實(shí)的首要條件。根據(jù)文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)學(xué)者主要研究激勵(lì)機(jī)制的理論與建立[5-7]、衛(wèi)生績(jī)效考核的策略與應(yīng)用[8-10]，而針對(duì)傳染病體系整體激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度的量化評(píng)價(jià)研究尚存空白。

本研究選取我國(guó)肺結(jié)核、登革熱、艾滋病等傳染病形勢(shì)嚴(yán)峻，且傳染病管理工作水平有待提升的云南、廣西[11]作為樣本地，通過(guò)分析兩地2002-2016年傳染病防治工作激勵(lì)機(jī)制覆蓋現(xiàn)狀、歷史趨勢(shì)變化和差異，明確激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度的量化方法對(duì)于傳染病防治工作效果的影響，為促進(jìn)云桂兩地傳染病防治工作發(fā)展提供參考。

1 資料來(lái)源及方法

1.1 領(lǐng)域、問(wèn)題及部門(mén)的界定

項(xiàng)目組前期在可信度分析基礎(chǔ)上，通過(guò)邊界分析以及專家多番論證等方法，定義了傳染性疾病與感染領(lǐng)域主要包含常見(jiàn)傳染病、疫苗可預(yù)防傳染病、新發(fā)傳染病、其他傳染病、醫(yī)源性感染相關(guān)5個(gè)類型52種傳染病具體問(wèn)題。明確了一個(gè)國(guó)家(地區(qū))開(kāi)展傳染病防治工作應(yīng)保證激勵(lì)機(jī)制涵蓋4類主要業(yè)務(wù)條線部門(mén)(機(jī)構(gòu))，包括業(yè)務(wù)主管部門(mén)、3類專業(yè)機(jī)構(gòu)(專業(yè)公共衛(wèi)生/醫(yī)療/基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))。

1.2 資料來(lái)源

本研究資料來(lái)源為國(guó)家和云南、廣西公開(kāi)發(fā)布的與傳染病防治相關(guān)的文件，資料類型主要包括計(jì)劃、規(guī)劃、法律法規(guī)、條例、實(shí)施方案、技術(shù)指南等形式。通過(guò)系統(tǒng)檢索以上相關(guān)部門(mén)對(duì)傳染病防治相關(guān)問(wèn)題發(fā)布在信息公開(kāi)平臺(tái)的政策文件，以及在補(bǔ)充國(guó)家及省份發(fā)布法律法規(guī)的專業(yè)網(wǎng)站平臺(tái)中檢索到的傳染病防治相關(guān)政策文件，最終得到云南相關(guān)文件資料215份，廣西相關(guān)文件資料214份。

通過(guò)查閱國(guó)家衛(wèi)健委2002-2016年在官網(wǎng)發(fā)布的《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》得到云南、廣西甲乙類傳染病發(fā)病率指標(biāo)。

1.3 研究方法

1.3.1 政策文本量化方法

本研究針對(duì)傳染病防治工作激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度，摘錄所有涉及傳染病預(yù)防與控制的文件集中提及部門(mén)獎(jiǎng)懲措施的相關(guān)內(nèi)容，依據(jù) “獎(jiǎng)懲措施相關(guān)內(nèi)容”字段進(jìn)行判斷：若文件集中提及了獎(jiǎng)懲措施的相關(guān)內(nèi)容，賦值為 1；否則賦值為 0，不再進(jìn)行后續(xù)的評(píng)價(jià)。

圍繞設(shè)置了激勵(lì)機(jī)制的傳染病防治工作相關(guān)問(wèn)題，依據(jù)摘錄的“獎(jiǎng)懲措施相關(guān)內(nèi)容”“有無(wú)獎(jiǎng)懲措施”“是否清晰”“可否執(zhí)行”字段，逐一判斷各業(yè)務(wù)部門(mén)是否有對(duì)應(yīng)的激勵(lì)措施、激勵(lì)措施是否明確、是否可執(zhí)行(規(guī)定了明確的獎(jiǎng)懲的標(biāo)準(zhǔn))。依據(jù)上述分析，針對(duì)業(yè)務(wù)條線中的業(yè)務(wù)主管部門(mén)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，依據(jù)是否有激勵(lì)機(jī)制、是否明確、是否可執(zhí)行，分別計(jì)算激勵(lì)機(jī)制覆蓋以上部門(mén)的賦值。綜合各部門(mén)(機(jī)構(gòu))的賦值，可計(jì)算激勵(lì)機(jī)制總體覆蓋程度。

1.3.2 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用Excel 2016對(duì)云南、廣西兩地2002-2016年傳染病防治相關(guān)政策文本資料進(jìn)行匯總整理并建立數(shù)據(jù)庫(kù)；運(yùn)用SPSS 16.0進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)分析。通過(guò)分析激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度的變化趨勢(shì)，明確變化原因；通過(guò)Spaerman相關(guān)性分析，探索激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度與健康結(jié)果之間的關(guān)系，利用線性回歸分析激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度變化對(duì)傳染病發(fā)病率的影響。

2 結(jié)果

2.1 云南、廣西激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度變化趨勢(shì)分析

2004年，我國(guó)修訂的《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》明確規(guī)定：“各級(jí)政府對(duì)預(yù)防、控制傳染病做出顯著成績(jī)和貢獻(xiàn)的單位和個(gè)人，應(yīng)當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)違反法律規(guī)定的疾控、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等單位，由縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門(mén)責(zé)令改正?！蓖?，云南省發(fā)布的《云南省艾滋病防治辦法》規(guī)定：“縣級(jí)以上人民政府及其有關(guān)部門(mén)對(duì)艾滋病防治工作成績(jī)顯著的單位和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)不履行規(guī)定的部門(mén)、機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)處罰?！睆V西出臺(tái)的《廣西壯族自治區(qū)艾滋病防治辦法》，同樣明確了對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獎(jiǎng)懲措施。因此，兩地激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度在2004-2005年均出現(xiàn)相對(duì)快速提升，云南由45.98%提升至55.15%，廣西由43.20%提升至50.08%。截至2016年，云南激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度為60.08%，廣西激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度為59.27%，見(jiàn)表1。

表1 2002-2016年云桂激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度及甲乙類傳染病發(fā)病率變化情況

2002-2016年，云南業(yè)務(wù)主管部門(mén)的覆蓋程度從42.88%升至64.48%，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋程度從63.25%升至73.50%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋程度從63.25%升至72.89%；廣西業(yè)務(wù)主管部門(mén)的覆蓋程度從40.35%升至52.73%，專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從59.45%升至60.09%，醫(yī)療機(jī)構(gòu)從59.45%升至60.09%，提示兩地傳染病防治主要業(yè)務(wù)條線部門(mén)已基本建立激勵(lì)機(jī)制，明確實(shí)施了相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施，見(jiàn)表1。

2005年，我國(guó)出臺(tái)《疫苗流通與預(yù)防接種管理?xiàng)l例》，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及人員在傳染病疫苗接種工作中違反條例規(guī)定的，予以相應(yīng)行政處罰。2012年，云南深化改革基本公共衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)和考核機(jī)制，考核結(jié)果與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助掛鉤，并作為工作人員崗位聘任、獎(jiǎng)懲的重要依據(jù)。2016年，廣西實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效考核方案，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展情況考核，考核成績(jī)與補(bǔ)助掛鉤。由此云南基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度從0%增長(zhǎng)到29.45%，廣西從0%增長(zhǎng)到46.16%，表1。

云南激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度整體呈上升趨勢(shì)，在2003-2005年呈快速增長(zhǎng)，云南甲乙類傳染病發(fā)病率整體呈下降趨勢(shì)，2003-2004年下降速度最快；廣西激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度整體呈上升趨勢(shì)，分別在2005年、2016年有兩次提升點(diǎn)，2002-2011年，廣西甲乙類傳染病發(fā)病率處上升趨勢(shì)；2012-2016年，發(fā)病率逐步下降，提示激勵(lì)機(jī)制的建立與完善可能是兩地傳染病發(fā)病率下降的影響因素。

2.2 激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度與甲乙類傳染病發(fā)病率相關(guān)性分析

將云南、廣西激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度、3類亞指標(biāo)(激勵(lì)機(jī)制覆蓋業(yè)務(wù)主管部門(mén)的程度等)與兩地甲乙類傳染病進(jìn)行Spearman 相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)云南激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度與甲乙類傳染病發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.671，P<0.05)，線性回歸顯示覆蓋程度對(duì)傳染病發(fā)病率有顯著影響(R2=0.579，P<0.05)，表明隨著云南激勵(lì)機(jī)制覆蓋范圍的不斷增長(zhǎng)，推動(dòng)傳染病防治服務(wù)的有效提供，進(jìn)而改善健康結(jié)果，促進(jìn)傳染病發(fā)病率的降低；廣西激勵(lì)機(jī)制覆蓋范圍與甲乙類傳染病發(fā)病率無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，提示激勵(lì)機(jī)制覆蓋范圍對(duì)廣西傳染病防治效果的作用尚未體現(xiàn)，見(jiàn)表2。

表2 云南、廣西兩地激勵(lì)機(jī)制覆蓋范圍

3 討論

3.1 云桂專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和業(yè)務(wù)主管部門(mén)激勵(lì)機(jī)制已基本覆蓋

激勵(lì)機(jī)制的作用是通過(guò)對(duì)相關(guān)各方實(shí)施獎(jiǎng)懲，促使各方更有效地落實(shí)職責(zé)[12]，激勵(lì)措施對(duì)傳染病防治業(yè)務(wù)部門(mén)的覆蓋，是發(fā)揮機(jī)制作用、促進(jìn)部門(mén)職責(zé)落實(shí)的基礎(chǔ)。云桂兩地重視激勵(lì)機(jī)制的完善，建立了責(zé)任追究制度[13]和績(jī)效考核制度[14]，因此激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度逐漸提升，2002-2016年，云南從42.35%升至60.08%，廣西從39.81%升至59.27%；同時(shí)，覆蓋兩地衛(wèi)生行政部門(mén)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的程度均已超過(guò)50%，表明云南、廣西兩地傳染病主要防治部門(mén)已經(jīng)基本覆蓋激勵(lì)機(jī)制，能夠明確相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施。

3.2 云桂基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度有所增長(zhǎng)，但水平仍然不高

近年來(lái)，我國(guó)加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，逐步建立完善基層考核和激勵(lì)機(jī)制[15]，云桂兩地基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度分別從0%升至29.45%、46.16%，但是覆蓋程度依然不高，距離同期研究城市上海[16](覆蓋程度為76.44%)還有很大差距。有研究發(fā)現(xiàn)，云南、廣西政府對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)投入仍然不足[17，18]，且基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通常被作為激勵(lì)機(jī)制統(tǒng)籌實(shí)施的“有關(guān)部門(mén)機(jī)構(gòu)”，激勵(lì)舉措也體現(xiàn)為“獎(jiǎng)勵(lì)成績(jī)突出的單位、追究單位及個(gè)人的責(zé)任[19]”等，既沒(méi)有明確激勵(lì)機(jī)制實(shí)施的主體和對(duì)象，也沒(méi)有明確激勵(lì)措施實(shí)施的細(xì)則和要求。

3.3 云南激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度增長(zhǎng)促進(jìn)傳染病防治效果改善

研究結(jié)果顯示，激勵(lì)機(jī)制在云南傳染病四類主要防治部門(mén)機(jī)構(gòu)的覆蓋程度不斷提升，對(duì)云南法定甲乙類傳染病發(fā)病率的下降有顯著影響(P<0.05)，表明激勵(lì)機(jī)制有效覆蓋傳染病防治相關(guān)方能夠切實(shí)影響傳染病防治效果。衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型[20]指出，激勵(lì)機(jī)制是體系運(yùn)行的長(zhǎng)久動(dòng)力，是激發(fā)行政組織效率的重要因素，良好的管理運(yùn)行機(jī)制將會(huì)與組織架構(gòu)、資源配置等“內(nèi)部子?！惫餐饔茫嵘l(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)效能，最終達(dá)到改善人群健康的衛(wèi)生目的。孟慶躍[21]等人也認(rèn)為，合理有效的激勵(lì)機(jī)制可以影響衛(wèi)生人員的行為，從而改善衛(wèi)生服務(wù)績(jī)效。

3.4 激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度對(duì)廣西傳染病防治效果的作用暫未顯現(xiàn)

研究結(jié)果顯示，廣西激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度與甲乙類傳染病發(fā)病率之間并無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型的理論指出：“組織架構(gòu)、目標(biāo)功能、資源配置、管理運(yùn)行等內(nèi)部要素互相影響，與其他外部因素共同作用于公共衛(wèi)生體系”。因此，除激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度外，要考慮防治體系其他因素的影響作用。如廣西公開(kāi)設(shè)置傳染病問(wèn)題防治的目標(biāo)數(shù)量與公眾的健康需要還有差距[22]，且廣西的組織體系完善程度低于云南(廣西20.9%，云南32.6%)，廣西的資源配置適宜程度低于云南(廣西28.0%，云南32.5%)。所以，為促進(jìn)傳染病防治效果的改善，廣西在提升激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度的同時(shí)，必然還要重視對(duì)傳染病問(wèn)題的關(guān)注，完善組織體系、合理資源配置等。

4 建議

4.1 確保激勵(lì)機(jī)制“明確有效”覆蓋兩地傳染病防治業(yè)務(wù)部門(mén)

云南、廣西屬我國(guó)艾滋病、肺結(jié)核等傳染病高發(fā)、頻發(fā)主要地區(qū)[23，24]，相關(guān)部門(mén)距離激勵(lì)機(jī)制100%覆蓋程度的最優(yōu)目標(biāo)還有繼續(xù)提升的空間，因此各防治部門(mén)任重而道遠(yuǎn)。激勵(lì)機(jī)制有效覆蓋的前提是充分明確激勵(lì)機(jī)制的實(shí)施主體、對(duì)象、方法、規(guī)則等，對(duì)于實(shí)施獎(jiǎng)懲措施的具體規(guī)定，一定要根據(jù)當(dāng)?shù)氐姆煞ㄒ?guī)、辦法方案等實(shí)際制定。此外，激勵(lì)措施還要“可量化”“可執(zhí)行”，獎(jiǎng)勵(lì)要具體到物質(zhì)(例如獎(jiǎng)金績(jī)效、獎(jiǎng)?wù)伦C書(shū)等)和非物質(zhì)(例如通報(bào)表?yè)P(yáng)、升職提拔等)；懲罰措施也要充分詳細(xì)(例如降薪降級(jí)、通報(bào)批評(píng)、紀(jì)律處置等)[25]，以此做到賞罰分明，調(diào)動(dòng)人員積極性，促進(jìn)部門(mén)防治工作效率。

4.2 加快提升云桂兩地基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制覆蓋程度

研究結(jié)果顯示，目前基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制的覆蓋程度依然是四類主要業(yè)務(wù)部門(mén)中的“短板”。要建立健全基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制，一要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入建設(shè)，合理配置基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源、增強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)能力[26]，為提升制度配套水平提供可靠基礎(chǔ)；二要由政府建立統(tǒng)一科學(xué)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員績(jī)效考核體系，落實(shí)問(wèn)責(zé)和考核機(jī)制，設(shè)置結(jié)果導(dǎo)向性指標(biāo)，堅(jiān)持將考核結(jié)果與機(jī)構(gòu)工作績(jī)效、撥款經(jīng)費(fèi)掛鉤[27，28]等。隨著政府引導(dǎo)不斷完善激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)人員的積極性，推動(dòng)各方職責(zé)落實(shí)，同時(shí)提升資源配置、組織協(xié)調(diào)適宜程度，推動(dòng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生服務(wù)的“第一防線”的有效性，將進(jìn)一步降低傳染病發(fā)病率。