郭艷東，SOUCHINDA THILAPHONG，汪 洋，張雪輝，2，3，徐 芳，2，3，王松梅，2，3，陳 果，高留飛，殷建忠，2，3

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，云南 昆明 650500；2.健康云南發(fā)展智庫(kù)，云南 昆明 650500；3.云南省高校營(yíng)養(yǎng)與食品安全重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南 昆明 650500)

中小學(xué)時(shí)期是人體生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，營(yíng)養(yǎng)狀況是評(píng)價(jià)學(xué)生健康狀況的重要指標(biāo)[1-7]。云南德宏傣族景頗族自治州是接收緬籍學(xué)生最多的地區(qū)，近10年來(lái)緬籍學(xué)生人數(shù)逐年攀升。長(zhǎng)期以來(lái)，跨境地區(qū)學(xué)齡兒童體重與健康狀況一直是影響邊境民族地區(qū)人口素質(zhì)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的突出問(wèn)題。研究通過(guò)對(duì)云南省德宏州跨境地區(qū)學(xué)校學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)體格檢查，對(duì)當(dāng)?shù)貙W(xué)生身高、體重等發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以了解其營(yíng)養(yǎng)健康狀況，旨在為預(yù)防、減少跨境地區(qū)學(xué)生營(yíng)養(yǎng)不良的情況提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取云南德宏州隴川縣國(guó)門(mén)小學(xué)、瑞麗市姐相鄉(xiāng)小學(xué)和芒市茫海鎮(zhèn)小學(xué)的4～6年級(jí)中1341名學(xué)生為調(diào)查對(duì)象。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查

本研究在教室以班級(jí)為單位對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容僅涉及學(xué)生個(gè)人的基本情況。學(xué)生填寫(xiě)問(wèn)卷時(shí)，獨(dú)立完成，以保證問(wèn)卷結(jié)果的可信性和真實(shí)性。

1.2.2 醫(yī)學(xué)體檢指標(biāo)

采用能正確反映兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)進(jìn)行檢查，包括身高、體重等指標(biāo)。體檢由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員采用標(biāo)準(zhǔn)方法統(tǒng)一進(jìn)行。

1.2.3 結(jié)果評(píng)價(jià)

身高、體重、胸圍：根據(jù)《2014年全國(guó)學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研結(jié)果》[8]對(duì)調(diào)查對(duì)象的身高、體重、胸圍指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

超重、肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 31178—2014《兒童青少年發(fā)育水平的綜合評(píng)價(jià)》[9]中兒童青少年超重與肥胖以及消瘦篩查標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)BMI值。

生長(zhǎng)遲滯：根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB/T31178—2014《兒童青少年發(fā)育水平的綜合評(píng)價(jià)》中兒童青少年生長(zhǎng)遲滯篩查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)身高進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析

用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙錄入體檢結(jié)果。用SPSS 21.0和Excel 2007軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法包括t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.5 質(zhì)量控制

1.2.5.1 調(diào)查方法和工具

調(diào)查員經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選，保證問(wèn)卷的完整性和真實(shí)性。本研究采用國(guó)家統(tǒng)一要求的測(cè)量器材和方法，調(diào)查人員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)后，對(duì)學(xué)生的身高、體重等進(jìn)行測(cè)量。

1.2.5.2 數(shù)據(jù)的錄入和整理

嚴(yán)格管理數(shù)據(jù)的錄入，統(tǒng)一進(jìn)行雙錄入問(wèn)卷，并設(shè)置專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題馬上核實(shí)修改。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

參與體檢的學(xué)齡兒童為1341人，茫海鎮(zhèn)九年制學(xué)校377人(28.1%)，姐相鄉(xiāng)中心小學(xué)685人(51.1%)，拉影國(guó)門(mén)小學(xué)279人(20.8%)。年齡跨度在8～17歲，平均年齡11.23歲。其中，12歲的學(xué)生占比最多(29.7%)；男生692人(51.6%)，女生649人(48.4%)；中國(guó)籍學(xué)生992人(74%)，緬甸籍學(xué)生349人(26%)；漢族429人(32%)，傣族573人(42.7%)，撣族182人(13.6%)，其他(最頗族/傈僳族等)157人(11.7%)，見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象的年齡、性別、國(guó)籍和民族分布

2.2 身高、體重、胸圍

選擇樣本量大于50人的年齡段與全國(guó)相應(yīng)年齡段的平均水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：調(diào)查對(duì)象的身高平均水平低于全國(guó)平均水平，見(jiàn)表2；調(diào)查對(duì)象的體重平均水平低于全國(guó)平均水平，見(jiàn)表3。

表2 學(xué)生身高水平與全國(guó)平均水平的比較 cm

表3 學(xué)生體重水平與全國(guó)平均水平的比較 kg

調(diào)查對(duì)象除女生9歲和13歲年齡組以外，其它年齡組的胸圍平均水平低于全國(guó)平均水平，見(jiàn)表4。

表4 學(xué)生胸圍水平與全國(guó)平均水平的比較 cm

2.3 生長(zhǎng)遲滯

調(diào)查對(duì)象生長(zhǎng)遲滯率為14.2%，除國(guó)籍、是否住校、是否為留守兒童外(P>0.05)，其余各組之間學(xué)生的生長(zhǎng)遲滯率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 不同組別學(xué)生之間生長(zhǎng)遲滯率的比較 %

調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′=α/3=0.017以后，對(duì)3所學(xué)校學(xué)生的生長(zhǎng)遲滯率進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果表明3所學(xué)校之間的差異主要來(lái)自于芒海和拉影以及芒海和姐相(P<0.017)，芒海(24.1%)高于姐相(10.7%)和拉影(9.3%)。

以生長(zhǎng)遲滯作為因變量(1是，0否)，以生別、國(guó)籍、民族、留守兒童等因素作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。生長(zhǎng)遲滯Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表6，性別、民族、學(xué)校進(jìn)入方程，可認(rèn)為性別、民族、學(xué)校是生長(zhǎng)遲滯發(fā)生的影響因素。

表6 生長(zhǎng)遲滯Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 BMI消瘦

調(diào)查對(duì)象消瘦率為8.9%。不同組別學(xué)生之間生長(zhǎng)消瘦率的比較見(jiàn)表7。結(jié)果表明不同民族、學(xué)校以及是否開(kāi)設(shè)營(yíng)養(yǎng)健康課程之間學(xué)生的消瘦率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)α′=α/3=0.017以后，對(duì)三所學(xué)校的學(xué)生消瘦率進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果表明三所學(xué)校之間的差異來(lái)自芒海和姐相(P<0.017)，芒海(5.6%)大于姐相(10.5%)。

表7 不同組別學(xué)生之間生長(zhǎng)消瘦率與超重率的比較 %

續(xù)表7

組別消瘦率χ2P超重率χ2P漢族29(7.3)39(9.1)民族傣族60(10.5)8.3470.03930(5.2)8.0490.045撣族22(12.1)8(4.4)其他9(6.1)13(8.3)芒海21(5.6)34(9.0)學(xué)校姐相72(10.5)7.5150.02337(5.4)5.0870.079拉影27(9.7)19(6.9)營(yíng)養(yǎng)健康課程開(kāi)設(shè)98(10.8)11.852<0.00151(5.6)5.3030.021不開(kāi)設(shè)22(5.1)39(9.0)是否住校住校60(8.5)1.5170.23765(6.1)2.9850.104走讀30(10.8)25(9.0)是否留守兒童是18(6.6)2.2180.15321(7.7)0.5840.418否102(9.5)69(6.4)

2.5 BMI超重

調(diào)查對(duì)象超重率為6.7%。不同民族以及是否開(kāi)設(shè)營(yíng)養(yǎng)健康課程的學(xué)生之間超重率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表7。

超重的影響因素分析：以超重作為因變量(1是，0否)，以性別、國(guó)籍、民族、留守兒童等因素作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，進(jìn)入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。超重的Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表8，營(yíng)養(yǎng)健康課進(jìn)入方程，可認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)健康課是超重發(fā)生的影響因素。

表8 超重的Logistic回歸分析結(jié)果

2.6 BMI肥胖

調(diào)查對(duì)象肥胖率為4.5%，不同國(guó)籍的學(xué)生之間肥胖率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表10。

肥胖的影響因素分析：以肥胖作為因變量(1是，0否)，以性別、國(guó)籍、民族、留守兒童等因素作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，進(jìn)入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。肥胖的Logistic回歸分析結(jié)果見(jiàn)表11，國(guó)籍進(jìn)入方程，可認(rèn)為國(guó)籍是肥胖發(fā)生的影響因素。

表9 不同組別學(xué)生之間肥胖率的比較 %

表10 肥胖的Logistic回歸分析結(jié)果

從上述分析可以看出，德宏州跨境地區(qū)學(xué)齡兒童總體健康狀況不容樂(lè)觀，總體健康明顯低于全國(guó)平均水平。作為一個(gè)邊境民族州，德宏州跨境地區(qū)學(xué)齡兒童健康的總體情況可以說(shuō)是云南邊境民族地區(qū)的一個(gè)縮影，反映出云南邊境民族地區(qū)學(xué)齡兒童體質(zhì)與健康較為薄弱的情況。

3 討論

調(diào)查研究地點(diǎn)和人群的選擇考慮了研究的代表性和依從性，通過(guò)身高、體重、胸圍、BMI等指標(biāo)充分反映了跨境地區(qū)學(xué)齡兒童體質(zhì)與健康狀況，為研究的順利進(jìn)行提供有力支撐。

3.1 身高、體重、胸圍

王玉洪[10]等在云南特有少數(shù)民族青少年身體形態(tài)生長(zhǎng)發(fā)育動(dòng)態(tài)分析的結(jié)果中顯示7～18歲白族、哈尼族、傣族、傈僳族、納西族、佤族2010年的身高、體重、胸圍均值均高于本研究的結(jié)果。張麗薇[11]等在2013年吉林省西部貧困縣6～15歲中小學(xué)生生長(zhǎng)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)狀況分析的結(jié)果中顯示學(xué)生身高和體重均值均高于本研究的結(jié)果。兒童生長(zhǎng)發(fā)育狀況可以反映一定時(shí)期的經(jīng)濟(jì)、文化、教育、醫(yī)療水平等情況。對(duì)于學(xué)齡兒童來(lái)說(shuō)，影響身高、體重、胸圍的主要因素有遺傳、環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)和良好的生活習(xí)慣等[12]。近20年來(lái)，我國(guó)生活水平不斷提高，學(xué)生體格發(fā)育水平增長(zhǎng)迅速[13]，然而本研究發(fā)現(xiàn)除女生9歲和13歲年齡組的胸圍以外，其余各年齡段的三種指標(biāo)均低于全國(guó)平均水平(P<0.05)?？赡芘c該地區(qū)的經(jīng)濟(jì)水平低、兒童的不良飲食習(xí)慣、醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境較差，父母文化程度較低，父母對(duì)于兒童照顧不當(dāng)，缺乏兒童健康教育意識(shí)等有關(guān)。

3.2 生長(zhǎng)遲滯

包佑紅等[14]調(diào)查了云南省農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該群體生長(zhǎng)遲滯檢出率為42.9%。楊帆等[15]調(diào)查了云南省基諾族學(xué)生營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示該群體生長(zhǎng)遲滯檢出率為5.1%。本研究發(fā)現(xiàn)，跨境地區(qū)學(xué)齡兒童生長(zhǎng)遲滯率為14.2%，男生高于女生。造成該差異的原因可能與跨境地區(qū)父母文化程度較低，家長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)匱乏，家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素，生理特征等有關(guān)。Logistic回歸分析表明性別、民族、學(xué)校是生長(zhǎng)遲滯發(fā)生的影響因素。

3.3 BMI消瘦

本研究發(fā)現(xiàn)，跨境地區(qū)學(xué)齡兒童BMI的消瘦率為8.9%，高于王付曼等[16]報(bào)道的3.12%，楊帆等[15]報(bào)道的8.4%。低于包佑紅等[14]報(bào)道的49.0%，冉旭等[17]報(bào)道的11.5%。開(kāi)設(shè)營(yíng)養(yǎng)健康課程的學(xué)生高于未開(kāi)設(shè)的學(xué)生，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)健康課程對(duì)學(xué)生的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)有一定作用，健康教育能有效降低BMI消瘦率。不同學(xué)校和民族之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傣族BMI的消瘦率較高，可能與其清淡的飲食習(xí)慣及遺傳因素有關(guān)。

3.4 BMI超重

本研究發(fā)現(xiàn)，跨境地區(qū)學(xué)齡兒童超重率為6.7%，低于王付曼等[16]報(bào)道的10.42%，Ng M等[18]報(bào)道的12.2%，鄧士琳等[19]報(bào)道的10.65%，冉旭等[17]報(bào)道的15.0%，王爍等報(bào)道的兒童青少年的超重肥胖率19.3 %[20]。高于安麗珍等[21]報(bào)道的3.4%，包佑紅等[14]報(bào)道的4%。不同民族以及是否開(kāi)設(shè)營(yíng)養(yǎng)健康課程的學(xué)生之間超重率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)健康課程對(duì)超重率的控制有積極的意義。Logistic回歸分析表明營(yíng)養(yǎng)健康課是超重發(fā)生的影響因素。

3.5 BMI肥胖

本研究發(fā)現(xiàn)，跨境地區(qū)學(xué)齡兒童肥胖率為4.5%，低于Ng M等[18]報(bào)道的7.3%，鄧士琳等[19]報(bào)道的9.19%，王付曼等[16]報(bào)道的12.14%，楊帆[15]等報(bào)道的11.9%。高于安麗珍等[21]報(bào)道的0.91%，包佑紅[14]等報(bào)道的1.8%。中國(guó)高于緬甸，可能與緬甸學(xué)生大多家庭貧困有關(guān)，未開(kāi)設(shè)營(yíng)養(yǎng)健康課程的高于開(kāi)設(shè)的，走讀的高于住校的，可能與住校生長(zhǎng)期在學(xué)校規(guī)范飲食有關(guān)。Logistic回歸分析顯示，國(guó)籍是肥胖發(fā)生的影響因素。

4 建議

4.1 因地制宜開(kāi)展跨境地區(qū)健康教育工作

在跨境地區(qū)，只有通過(guò)長(zhǎng)期的健康教育，才能降低因風(fēng)俗習(xí)慣而帶來(lái)的消極影響，也可予以合理引導(dǎo)，充分借助跨境地區(qū)的信仰、文化、傳統(tǒng)的作用，開(kāi)展學(xué)齡兒童保健知識(shí)的健康教育。首先，應(yīng)采用通俗易懂，具有當(dāng)?shù)匚幕舾行缘膶W(xué)齡兒童健康知識(shí)進(jìn)行教育，吸引當(dāng)?shù)鼐用竦呐d趣。其次，在健康教育的選材和內(nèi)容上，應(yīng)首選制作生動(dòng)、形象、信息量少而精、通俗易懂的電視及廣播材料，然后是圖片和文字，還可以利用不同民族的文字制作一些簡(jiǎn)單的小冊(cè)子，這樣既可以吸引當(dāng)?shù)鼐用竦年P(guān)注還可以加強(qiáng)他們對(duì)健康教育內(nèi)容的理解。重要的是應(yīng)充分發(fā)揮好衛(wèi)生服務(wù)人員豐富的宣傳教育經(jīng)驗(yàn)和貼近群眾開(kāi)展工作的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)學(xué)齡兒童健康知識(shí)培訓(xùn)，提升其知識(shí)水平和服務(wù)能力。再次，可對(duì)學(xué)齡兒童進(jìn)行定期的體檢，制定有效的監(jiān)控和隨訪措施，加強(qiáng)對(duì)健康教育工作的監(jiān)督和進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。最后，還可以積極發(fā)揮學(xué)校的作用，將營(yíng)養(yǎng)教育納入學(xué)校教育，學(xué)校應(yīng)積極開(kāi)設(shè)豐富多彩的營(yíng)養(yǎng)健康課程，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)該課程的興趣，同時(shí)定期召開(kāi)家長(zhǎng)座談會(huì)對(duì)學(xué)生家長(zhǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康課程的教育。在全社會(huì)營(yíng)造一個(gè)“天天好營(yíng)養(yǎng)，一生享健康”的良好氛圍。學(xué)校還要加強(qiáng)體育鍛煉，不斷提高體質(zhì)健康水平，特別要加強(qiáng)對(duì)超重或者肥胖學(xué)齡兒童的監(jiān)控，盡可能建立專(zhuān)門(mén)的健康檔案，吸引家長(zhǎng)參與超重或者肥胖的防治工作。

4.2 大力推進(jìn)跨境地區(qū)的經(jīng)濟(jì)建設(shè)

德宏跨境地區(qū)學(xué)齡兒童的總體健康水平相對(duì)于全國(guó)而言較差，城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民人均收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國(guó)水平。政府作為一系列政策的制定者和執(zhí)行者，應(yīng)致力于制定和實(shí)施一系列有利于增加跨境地區(qū)居民收入的宏觀經(jīng)濟(jì)政策。首先增加社區(qū)衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)和兒童營(yíng)養(yǎng)健康改善的投入；其次，幫助跨境地區(qū)加快農(nóng)業(yè)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型，增加農(nóng)民收入的途徑，逐步提升農(nóng)民收入，增強(qiáng)農(nóng)民經(jīng)濟(jì)實(shí)力；再次，要落實(shí)保障廣大跨境地區(qū)農(nóng)民生活的扶貧救濟(jì)等惠民政策，及時(shí)發(fā)放各類(lèi)援助資金，解決跨境民族貧困農(nóng)村住戶生產(chǎn)和生活難題，從而增加農(nóng)民對(duì)學(xué)齡兒童健康需求的支付能力和購(gòu)買(mǎi)意愿；最后，發(fā)展當(dāng)?shù)靥厣?jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)，一方面可以提高當(dāng)?shù)匚幕髽I(yè)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，另一方面可以增加就業(yè)機(jī)會(huì)，減少當(dāng)?shù)鼐用裢獬龃蚬?，能夠有更多的時(shí)間照顧兒童，關(guān)心兒童，使兒童身心更加健康的成長(zhǎng)。增加跨境地區(qū)居民的收入水平和經(jīng)濟(jì)能力，有利于增加當(dāng)?shù)孬@取兒童衛(wèi)生醫(yī)療資源的能力，從而有利于提高當(dāng)?shù)乜缇硟和纳钏胶徒】禒顩r。

4.3 充分發(fā)揮家庭在學(xué)齡兒童健康中的作用

國(guó)家政策支持、家庭、個(gè)人和社區(qū)因素對(duì)于學(xué)齡兒童健康的影響非常重要。社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，使人類(lèi)的受教育程度、健康狀況和收入水平等得以提高，這些都可以幫助提高學(xué)齡兒童的健康水平和綜合素質(zhì)。父母要加強(qiáng)對(duì)兒童健康的重視程度，需多關(guān)注基層衛(wèi)生室的健康教育活動(dòng)，應(yīng)積極主動(dòng)地向?qū)I(yè)的醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)科學(xué)可靠的健康知識(shí)，多與醫(yī)護(hù)人員和健康知識(shí)豐富的人溝通，做到合理膳食，注意營(yíng)養(yǎng)平衡，成份互補(bǔ)，以促進(jìn)學(xué)齡兒童的健康成長(zhǎng)。