任占良 任小朋 張泳

胸腔胃_氣道瘺是食管癌術(shù)后罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.2%～1.9%[1]，病情嚴(yán)重，預(yù)后極差。由于含有大量胃酸、十二指腸液的胃內(nèi)容物經(jīng)胸腔胃_氣道瘺口被吸入肺內(nèi)，導(dǎo)致吸入性肺炎及化學(xué)性肺炎，感染難以控制，患者大多在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)死亡，臨床報道病死率較高[2]。

臨床資料

患者，女性，76歲。主訴進(jìn)食后哽咽感3周，于2019年6月3日入院。入院前行胃鏡檢查示：距門齒25～28 cm處食管前壁呈顆粒樣改變；病理活檢示食管鱗狀細(xì)胞癌。入院查體無陽性體征。入院診斷：食管鱗狀細(xì)胞癌。完善術(shù)前檢查后，6月10日行胸腹腔鏡輔助下胸腹聯(lián)合食管癌根治術(shù)，術(shù)中探查食管周圍水腫，腫瘤位于食管中下段，未見明顯外侵，手術(shù)順利。6月17日上消化道造影示：食管胃吻合口通暢光滑，無狹窄，未見充盈缺損征(圖1)。開始進(jìn)流食后間斷嗆咳、咳痰，以臥位嗆咳為主，無嘔吐。6月21日凌晨4時左右突然發(fā)生劇烈嘔吐，為褐色胃內(nèi)容物，并出現(xiàn)窒息，血氧飽和度下降至70%左右；遂緊急給予氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，自氣管內(nèi)吸出大量胃內(nèi)容物；胸部薄層CT及支氣管鏡檢示：胸腔胃_氣道瘺(圖2)，瘺口約1.2 cm，位于隆突上方；介入下行十二指腸營養(yǎng)管置入、留置胃管及經(jīng)氣管置入覆膜支架封堵胸腔胃_氣道瘺口術(shù)。

經(jīng)氣管置入覆膜支架封堵胸腔胃_氣道瘺口手術(shù)：患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)影像學(xué)資料和支氣管鏡檢查結(jié)果，在DSA監(jiān)視下患者仰臥于導(dǎo)管床上，頭部后仰及高流量吸氧。透視下將5F單彎導(dǎo)管在導(dǎo)絲配合快速經(jīng)氣管插管插入氣管內(nèi)，利用泥鰍導(dǎo)絲走行確認(rèn)導(dǎo)管位于主支氣管內(nèi)；在硬導(dǎo)絲幫助下將支架釋放系統(tǒng)準(zhǔn)確無誤的放置在氣道內(nèi)病變區(qū)(圖3)，釋放封堵支架，瘺口封堵完全，完成手術(shù)。支氣管鏡檢查未見支架封堵正常支氣管。

術(shù)后給予胃腸減壓及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，嗆咳癥狀明顯減輕。術(shù)后1周患者反復(fù)刺激性咳痰，呈黃色黏痰，量多不易咳出，呼吸費(fèi)力，伴胸悶氣短，體形消瘦加重，無發(fā)熱，指脈氧波動在80%左右；支氣管鏡及CT檢查(圖4)示氣管腹膜支架在位，左右主支氣管通暢。患者肺部感染控制不佳，拔除氣管插管，行氣管切開術(shù)。之后刺激性咳痰，自氣管切開套管內(nèi)排出黃色黏痰，肺部感染加重，治療效果不佳；術(shù)后2周患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因，拒絕在本院接受進(jìn)一步治療，要求出院轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)刂委?。隨訪：患者肺部感染及營養(yǎng)狀況未見明顯改善，精神狀況較差。

圖1 上消化道造影。A.術(shù)前造影; B.術(shù)后1周造影

討 論

食管癌術(shù)后胸腔胃_氣道瘺的致病原因國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較少，分析病因可能有以下幾點(diǎn)：①術(shù)后管狀胃缺血壞死；②術(shù)后肺部感染及縱隔感染；③術(shù)后氣管膜部缺血；④術(shù)中能量器械直接損傷氣道而未發(fā)現(xiàn)等。胸腔胃_氣道瘺典型表現(xiàn)為劇烈燒灼樣刺激性嗆咳，伴吞咽困難、胃液樣痰、頑固性肺部感染。術(shù)后患者出現(xiàn)吞咽困難和(或)頑固性高熱、難治性肺部感染時要考慮本病可能，及時行影像學(xué)檢查，以免延誤診斷。纖維支氣管鏡及胸部薄層CT檢查是胸腔胃_氣道瘺最常用的檢查手段[3]。纖維支氣管鏡檢查可以直觀地發(fā)現(xiàn)瘺口位置、大小，同時可吸出呼吸道分泌物和胃內(nèi)容物，有助于控制肺部感染。本文中的該例患者出現(xiàn)吸入性肺炎后，及時行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胸腔胃_氣道瘺。

對于胸腔胃_氣道瘺的治療，主要有內(nèi)科保守治療、外科手術(shù)和支架置入治療。保守治療包括胃腸減壓、抗感染、抑酸及腸內(nèi)營養(yǎng)支持等。由于患者肺部感染，術(shù)后營養(yǎng)較差、局部組織水腫明顯等原因，手術(shù)修補(bǔ)較為困難。因手術(shù)改變了食管及胃的解剖結(jié)構(gòu)，胸腔胃-氣道瘺不同于單純的食管_氣道瘺，瘺口位于寬大的管狀胃，從管狀胃途徑置入支架，由于支架很難固定，經(jīng)常發(fā)生移位，則難以封堵瘺口[4]；而從氣道途徑置入自膨式覆膜金屬支架迅速封閉瘺口，緩解嗆咳癥狀，有利于控制肺部感染[5]。仔細(xì)查看CT掃描圖像或氣管三維圖像，觀察、測量瘺口在氣道的位置和大小，精確測定瘺口上下氣管、支氣管的直徑，確定自膨式覆膜金屬支架直徑及長度[6]；放置支架時要精準(zhǔn)定位，在DSA監(jiān)視下調(diào)整氣道支架輸送器，確保支架恰好封閉瘺口。有文獻(xiàn)[7]報道應(yīng)用自膨式覆膜金屬支架氣道內(nèi)封堵治療氣道瘺的療效良好。因胸腔胃_氣道瘺口是三岔口解剖結(jié)構(gòu)，存在支架封堵不嚴(yán)和移位等情況。國外報道經(jīng)氣管置入覆膜支架封堵瘺口約有20%封閉不嚴(yán)，原因?yàn)闅夤鼙讵?dú)有的軟骨環(huán)結(jié)構(gòu)，支架與氣管壁不能緊密貼合[8]。胸腔胃_氣道瘺患者本身有嚴(yán)重的肺部感染，支架置入后痰液滯留不易排出，需協(xié)助患者及時清除呼吸道分泌物，減輕肺部感染。本文中的患者置入支架后短期嗆咳減輕，但肺部感染未得到控制，行氣管切開術(shù)。

圖2 術(shù)后第11天胸部CT和支氣管鏡檢查提示胸腔胃-氣道瘺。 A.胸部平掃CT；B.矢狀位胸部CT；C.支氣管鏡

圖3 支架置入時胸部影像;圖4 支架置入后支氣管鏡(A)和胸部CT(B)檢查

對于食管癌術(shù)后發(fā)生胸腔胃_氣道瘺的患者，必須早發(fā)現(xiàn)、早治療，根據(jù)瘺口在氣道的位置、大小采取個體化治療，提高臨床治愈率，降低病死率。