米芳 劉敏 張淑云 湯漢清 邱美蓉 呂寶華 黃曉媚 卓龍彩

相較于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，雖然電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)極大地減輕了手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)后切口疼痛，有利于術(shù)后快速康復(fù)[1]，已成為肺、食管、縱隔等疾病外科治療的主要術(shù)式。但術(shù)后胸壁疼痛仍然是臨床上不可忽視的問題，是影響術(shù)后快速康復(fù)的主要因素之一。尤其是術(shù)后早期切口及引流管口周圍疼痛直接影響患者的呼吸幅度、自主咳嗽、排痰、下地活動(dòng)?？芍苯踊蜷g接導(dǎo)致術(shù)后肺炎、肺不張、深靜脈血栓、肺梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。因此，胸腔鏡手術(shù)后的止痛仍然是胸外科臨床研究的熱點(diǎn)之一。2018年開始，我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)胸腔鏡下羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯+胸腔內(nèi)利多卡因噴灑+肋間神經(jīng)保護(hù)+病人自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)的多模鎮(zhèn)痛方案有效好的止痛效果。本研究在前期臨床觀察的基礎(chǔ)上，對(duì)胸腔鏡下肺段切除術(shù)患者的多模鎮(zhèn)痛做了隨機(jī)對(duì)照研究，分析該鎮(zhèn)痛方案的效果和安全性。

對(duì)象與方法

一、 對(duì)象和分組

選取中國人民解放軍陸軍第七三集團(tuán)軍醫(yī)院2019 年1 月1日至2019 年 12 月31日于全身麻醉下行單操作孔胸腔鏡下單肺段切除術(shù)的肺結(jié)節(jié)患者作為研究對(duì)象。

1. 入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前診斷為微侵潤性腺癌的肺結(jié)節(jié)患者；②擬行胸腔鏡下單肺段切除術(shù)；③手術(shù)切口操作孔直徑≤3 cm，觀察孔直徑≤1 cm；④入組患者術(shù)前均簽署知情同意書。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)羅哌卡因、利多卡因、舒芬太尼、氟比洛芬酯等毒麻、止痛藥物及類似藥物有過敏史；②有手術(shù)禁忌證；③既往有胸部手術(shù)史，或肋骨骨折等較嚴(yán)重的胸外傷史；④有精神疾病史、酗酒、長期使用鎮(zhèn)痛藥物史；⑤術(shù)前合并肝腎功能不全而影響藥物代謝者；⑥術(shù)中增加手術(shù)切口，未行單操作孔胸腔鏡手術(shù)；⑦術(shù)中延長手術(shù)切口，操作孔手術(shù)切口長度>3 cm，或觀察孔切口長度>1.5 cm；⑧術(shù)后留置胸管多于1根。

3. 分組：將入選患者按手術(shù)時(shí)間先后交替分入對(duì)照組和試驗(yàn)組。①對(duì)照組(單純PCIA鎮(zhèn)痛)：僅于手術(shù)后給予靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛，即患者自覺疼痛明顯有需要加強(qiáng)止痛時(shí)，自控追加劑量1 mL/次；如疼痛仍無緩解，則追加嗎啡10 mg/次皮下注射。②試驗(yàn)組(多模鎮(zhèn)痛)：做手術(shù)切口和縫合切口時(shí)采取肋間神經(jīng)保護(hù)的策略，胸腔內(nèi)手術(shù)操作結(jié)束后行胸腔鏡下肋間神經(jīng)阻滯，胸腔內(nèi)噴灑利多卡因，術(shù)后予靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛同對(duì)照組。

二、 相關(guān)操作

1. 手術(shù)切口：在腋中線第7肋間做一個(gè)1 cm小切口做為觀察孔，根據(jù)肺結(jié)節(jié)位置，選擇腋前線至腋中線第4或第5肋間做一個(gè)2～3 cm小切口做為操作孔。

2. 胸腔鏡下肋間神經(jīng)阻滯：胸腔內(nèi)手術(shù)操作全部結(jié)束后，用20 mL注射器抽取用生理鹽水稀釋至0.25%的鹽酸羅哌卡因注射液(商品名：耐樂品，北京阿斯利康公司生產(chǎn))。注射器接5.5號(hào)頭皮針(紫色)。用腔鏡持針器夾住頭皮針的側(cè)翼，進(jìn)入胸腔，以交感神經(jīng)節(jié)以外2 cm處肋間神為阻滯點(diǎn)，持針器夾頭皮針斜行穿刺過壁層胸膜在壁層胸膜下潛行至阻滯點(diǎn)處，注入0.25%的鹽酸羅哌卡因注射液3 mL 。依次阻滯第3～9肋間神經(jīng)。如穿刺時(shí)出血，則予小紗布?jí)K局部壓迫止血后再穿刺注射羅哌卡因(圖1)。

圖1 胸腔鏡下肋間神經(jīng)阻滯

3. 胸腔內(nèi)噴灑利多卡因：完成腔鏡下肋間神經(jīng)阻滯后，關(guān)胸前用注射器抽取用1%的利多卡因注射液10 mL(遂成藥業(yè)股份有限公司)，從操作孔進(jìn)入胸腔，噴灑在壁層和臟層胸膜表面。噴灑利多卡因后從操作孔置入胸管，先縫合切口，約20 min后再開放胸管引流，使利多卡因能充分吸收。

4. 肋間神經(jīng)保護(hù)：因肋間神經(jīng)在肋角處發(fā)出下支后中，主干及下支分別沿肋溝和下位肋上緣前行。故做手術(shù)切口時(shí)從肋間的正中間切開，避免損傷肋間神經(jīng)。手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)閉切口，肋間肌不縫合，避免縫到肋間神經(jīng)，僅縫合前鋸肌、皮下組織、皮膚。

5. 靜脈鎮(zhèn)痛泵PCIA：配方為100 μg枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)+ 200 mg氟比洛芬酯注射液(商品名：凱紛，北京泰德制藥股份有限公司)+12 mg昂丹司瓊(商品名：歐貝，齊魯制藥有限有限公司)，用 0.9%生理鹽水稀釋到150 mL，初始劑量2 mL，持續(xù)劑量2 mL/h，單次劑量1 mL/次，鎖定時(shí)間15 min。手術(shù)后即開始使用PCIA，患者自覺疼痛明顯有需要加強(qiáng)止痛時(shí)，自控追加劑量1 mL/次；如疼痛仍無緩解，則追加嗎啡10 mg/次皮下注射。

統(tǒng)籌利用國際國內(nèi)兩個(gè)市場、兩種資源，加快建設(shè)與國際接軌的沿江沿邊開放高地。以通道、通關(guān)和平臺(tái)建設(shè)為重點(diǎn)提升開放功能，積極“引進(jìn)來”，支持“走出去”，推動(dòng)全方位、多層次、寬領(lǐng)域合作，構(gòu)建內(nèi)外聯(lián)動(dòng)、互利共贏、安全高效的開放型經(jīng)濟(jì)體系。

三、 觀察指標(biāo)

1. 疼痛評(píng)估：術(shù)后由2名主管護(hù)師組成的術(shù)后疼痛管理小組一同對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估。采用Prince-Henry評(píng)分法(Prince Henry Pain Scale，PHPS)：0分，咳嗽時(shí)無痛；1分，咳嗽時(shí)有疼痛，但深呼吸時(shí)無痛；2分，深呼吸有疼痛，安靜時(shí)無痛；3分，安靜時(shí)即有疼痛，但較輕，可忍受；4分，安靜時(shí)有劇痛。分別評(píng)估術(shù)后6、12、18、24、36、48 h共6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的疼痛情況。

2. 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)：術(shù)后0～24 h和24～48 h，記錄因疼痛追加鎮(zhèn)痛藥而按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)。

3. 注射嗎啡次數(shù)：術(shù)后0～24 h和24～48 h，記錄因疼痛追加皮下注射嗎啡次數(shù)。

4. 不良反應(yīng)：記錄術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢、呼吸抑制、低血壓等毒麻藥品相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

5. 并發(fā)癥：記錄術(shù)后肺不張、肺部感染、肺漏氣、胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

四、 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、 基礎(chǔ)資料

共有82例患者入選研究，對(duì)照組和試驗(yàn)組各41例，均為ASA I～Ⅱ級(jí)。兩組患者的基本資料見表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示：兩組患者性別構(gòu)成、平均年齡、身高、體重及手術(shù)肺段、手術(shù)時(shí)間等的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、 PHPS評(píng)分

試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的PHPS評(píng)分詳見表2。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明：試驗(yàn)組術(shù)后6、12、18、24 h的PHPS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者術(shù)后36、48 h的PHPS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、注射嗎啡次數(shù)和住院時(shí)間

試驗(yàn)組和對(duì)照組術(shù)后各時(shí)間段按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、注射嗎啡次數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間的數(shù)據(jù)詳見表3。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明：試驗(yàn)組術(shù)后0～24 h和24～48 h按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)顯著少于對(duì)照組(P<0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后0～24 h注射嗎啡次數(shù)顯著少于對(duì)照組(P=0.027)，兩組術(shù)后24～48 h注射嗎啡次數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.583)。兩組術(shù)后住院時(shí)間的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.741)。

表1 兩組患者基本資料比較

注：兩組均無右中肺、下肺內(nèi)基底段、左上肺上舌段切除病例

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PHPS評(píng)分比較分)

表3 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、嗎啡注射次數(shù)和住院時(shí)間比較

四、 不良反應(yīng)和并發(fā)癥

試驗(yàn)組術(shù)后出現(xiàn)1例(2.4%)毒麻藥品相關(guān)不良反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心嘔吐；對(duì)照組出現(xiàn)4例(9.8%)毒麻藥平相關(guān)不良反應(yīng)，其中惡心嘔吐2例，頭暈2例。3例是在追加皮下注射嗎啡后出現(xiàn)不良反應(yīng)，均發(fā)生在對(duì)照組中，予止吐等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；其余2例予停用靜脈鎮(zhèn)痛泵后癥狀緩解。兩組的毒麻藥品相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2=1.917,P=0.359)。試驗(yàn)組有3例(7.3%) 出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，分別為肺不張、肺炎、肺漏氣各1例。對(duì)照組有4例(9.8%)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中肺不張2例，肺炎1例，肺漏氣1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( χ2= 0.156,P=1.000)。

討 論

盡管胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)極大的減小創(chuàng)傷，減輕了手術(shù)后疼痛，但在未有效止痛的情況下，大多數(shù)患者術(shù)后疼痛仍可達(dá)PHPS 3～4分。為進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛，胸外科醫(yī)師一直在不斷探索和創(chuàng)新。如手術(shù)切口單次給藥局部麻醉、肋間神經(jīng)阻滯[4-5]、胸腔注射局麻藥[6]、椎旁神經(jīng)阻滯[7]、靜脈鎮(zhèn)痛泵PCIA[8]等都有一定的效果，減輕了胸部手術(shù)后的疼痛。而近年來提出了多模鎮(zhèn)痛[9-11]的概念，聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的止痛方法，不但可以通過阻斷疼痛傳導(dǎo)的不同環(huán)節(jié)獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，還可以降低單一藥物鎮(zhèn)痛措施的不良反應(yīng)，以全程“無痛”化管理為目標(biāo)，進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯+胸腔內(nèi)利多卡因噴灑+肋間神經(jīng)保護(hù)+靜脈鎮(zhèn)痛泵PCIA的多模鎮(zhèn)痛方案有效好的止痛效果。用羅哌卡因阻滯手術(shù)切口以上1～2肋間至切口以下1～2肋間的肋間神經(jīng)，可以有效減輕術(shù)后切口疼痛和術(shù)中壓迫肋間神經(jīng)導(dǎo)致的術(shù)后肋間神經(jīng)痛，而且胸腔鏡下經(jīng)壁層胸膜穿刺肋間神阻滯可以準(zhǔn)確地將局麻藥打在肋間神根部，效果更確切。術(shù)后疼痛的原因還有一部分是因?yàn)閾p傷壁層胸膜導(dǎo)致的疼痛和胸膜摩擦痛，手術(shù)結(jié)束縫合傷口前予胸腔內(nèi)噴灑利多卡因或羅哌卡因可改善這種情況。既往的一些研究也顯示胸腹腔內(nèi)噴灑局麻醉藥有良好止痛效果，且可有效抑制機(jī)體傷后對(duì)傷害刺激的反應(yīng)，減輕術(shù)后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[12-14]。肋間神經(jīng)的主干和在肋角處發(fā)出的下支分別沿肋溝和下位肋上緣前行。手術(shù)切口一般在側(cè)胸壁，因此做切口時(shí)從肋間正中切入，可避免損傷肋間神經(jīng)致術(shù)后肋間神經(jīng)痛或區(qū)域感覺麻痹?？p合切口時(shí)如縫合肋間肌有可能損傷肋間神經(jīng)，而據(jù)我們臨床觀察3 cm以下的手術(shù)切口不縫合肋間肌并不會(huì)影響傷口愈合。靜脈鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用于胸部手術(shù)后鎮(zhèn)痛已有較多的研究支持，現(xiàn)臨床上已常規(guī)使用。

本研究以接受胸腔鏡下肺段切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，做多模鎮(zhèn)痛的隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)比試驗(yàn)組和對(duì)照組的基礎(chǔ)情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，排除了性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、切除肺段位置等因素對(duì)止痛效果的影響。研究結(jié)果顯示，采用多模鎮(zhèn)痛的試驗(yàn)組患者術(shù)后6、12、18、24 h的PHPS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，術(shù)后24 h按壓靜脈鎮(zhèn)痛泵追加止痛藥和追加注射嗎啡的次數(shù)明顯少于對(duì)照組。術(shù)后因毒麻藥品所致的不良反應(yīng)發(fā)生率雖然與對(duì)照組統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著差異，但在客觀數(shù)值上(2.4%vs9.8%)仍有較大的差別?？傊?，術(shù)后24 h內(nèi)多模鎮(zhèn)痛效果滿意。兩組術(shù)后36、48 h的PHPS評(píng)分無顯著差異，考慮與羅哌卡因和利多卡因的藥效消退、拔除胸管、患者對(duì)疼痛耐受等因素有關(guān)。術(shù)后36、48 h，無論是試驗(yàn)組還是對(duì)照組，疼痛程度均較術(shù)后24 h內(nèi)明顯減輕，PHPS評(píng)分在1分左右，患者基本可耐受。由于我科行胸腔鏡下肺段切除術(shù)的患者相當(dāng)一部分在術(shù)后第2～3 d出院，因此未統(tǒng)計(jì)術(shù)后48 h以后的數(shù)據(jù)。同時(shí)止痛效果并不影響術(shù)后住院時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示胸腔鏡下肺段切除術(shù)后行多模鎮(zhèn)痛(胸腔鏡下羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯+胸腔內(nèi)利多卡因噴灑+肋間神經(jīng)保護(hù)+靜脈鎮(zhèn)痛泵PCIA)效果優(yōu)于單純的靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，可減少麻醉藥的使用量，減少術(shù)后毒麻藥品相關(guān)的不良反應(yīng)，并且實(shí)施簡單，適合在臨床推廣。我們期待長效的羅哌卡因、利多卡因(如微粒體的形式)[15]早日研發(fā)出來，屆時(shí)肋間神經(jīng)阻滯和胸腔噴灑麻藥的效果將更持久，多模鎮(zhèn)痛的效果更佳。