曹文軍 薛洪省 湯敏 許劍揚(yáng) 韓笑宇 阮英定 趙志龍

由于人口老齡化以及影像學(xué)發(fā)展，肺結(jié)節(jié)逐漸成為當(dāng)前胸外科工作的重點(diǎn)。有研究表明，肺結(jié)節(jié)檢出率超過20%。對于疑診肺癌而行手術(shù)的肺結(jié)節(jié)中，良性率約25%[1-4]。隨著人民健康意識的提高和人工智能的引進(jìn)，肺結(jié)節(jié)的檢出有進(jìn)一步增多趨勢，其中直徑≤2 cm的肺結(jié)節(jié)占比最大。臨床上手術(shù)切除的部分良性肺結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)具有很多相似之處，易被誤診。本文通過總結(jié)和分析良性肺結(jié)節(jié)手術(shù)患者的臨床資料，并與同期手術(shù)的惡性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行對比，結(jié)合相關(guān)研究報道，希望增強(qiáng)對良性肺結(jié)節(jié)的認(rèn)識，提高肺結(jié)節(jié)診療的精準(zhǔn)性。

資料與方法

一、 資料收集和整理

收集和整理2013 年 1 月— 2018 年 12 月在大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受手術(shù)的良性肺結(jié)節(jié)患者的臨床資料及同期手術(shù)的惡性結(jié)節(jié)(原發(fā)性肺癌)患者的相關(guān)資料(位置、大小、密度、形態(tài)及影像學(xué)表現(xiàn))。

患者術(shù)前常規(guī)接受頭顱、胸部和腹部影像學(xué)檢查及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測，多數(shù)患者接受全身骨核素掃描，部分患者接受PET-CT檢查。所有肺結(jié)節(jié)采取高分辨率CT成像。手術(shù)指征：術(shù)前影像學(xué)檢查提示惡性可能；隨訪病灶持續(xù)存在或增長；精神高度緊張者。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：CT顯示肺結(jié)節(jié)直徑≤2 cm，接受肺葉或亞肺葉切除，且術(shù)后病理學(xué)檢查為非癌病變者。

二、 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行歸類和分析，率以n(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 總體情況

6年間實(shí)施肺腫物切除術(shù)862例，直徑≤2 cm的肺結(jié)節(jié)大幅增多(圖1)。共有患者458例，切除肺結(jié)節(jié)553個，良性結(jié)節(jié)共157個，良性率占28.4%；458個靶結(jié)節(jié)中，良性104個，良性率占22.7%。因?yàn)榘薪Y(jié)節(jié)是責(zé)任病灶，故本研究主要分析的是靶結(jié)節(jié)。

圖1 不同年度肺手術(shù)量的變化

二、 良性肺結(jié)節(jié)

1. 病理學(xué)診斷：104個良性肺結(jié)節(jié)中，機(jī)化性肺炎43例；肉芽腫17例(結(jié)核性14例、結(jié)節(jié)病2例、真菌性1例)；錯構(gòu)瘤14例；非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)14例；淋巴結(jié)增生7例；炎性假瘤6例；硬化性肺細(xì)胞瘤2例；結(jié)核性肉芽腫合并 AAH 1例。

2. 一般資料：104例患者中，女性50例，男性54例；中位年齡57歲(24～76歲)?；颊呔驮\時， 39例無癥狀，主訴胸痛33例、咳嗽13例、咳嗽咳痰11例、胸悶7例、發(fā)熱1例。病灶平均觀察時間為7個月(1周～6年)，期間17個結(jié)節(jié)出現(xiàn)增大或密度增加。體積增大者包括機(jī)化性肺炎7例，錯構(gòu)瘤、炎性假瘤、AAH各2例，肉芽腫和淋巴結(jié)增生各1例；密度增加者為2例機(jī)化性肺炎。

3. 結(jié)節(jié)情況：①大小：直徑為6～10 mm者最多，共51例；11～15 mm者33例，16～20 mm者15例，直徑<5 mm者5例。②位置：結(jié)節(jié)多位于上葉(58例)，以右肺上葉最多(35例)，其次為左肺上葉(23例)、右肺下葉(21例)、左肺下葉(17例)與右肺中葉(8例)。③形態(tài)學(xué)：良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為圓形或類圓形(74%)，部分結(jié)節(jié)出現(xiàn)毛刺(19%)、胸膜凹陷(15%)、分葉(10%)、血管集束征(9%)、空泡征(9%)等惡性征象；鈣化(10%)、胸膜增厚(8%)、支氣管通氣征(7%)等良性表現(xiàn)較少；密度上，實(shí)性結(jié)節(jié)超過半數(shù)(63%)，純磨玻璃結(jié)節(jié)次之(27%)，混合磨玻璃結(jié)節(jié)最少(10%)。

4. 治療情況：104例患者行肺葉切除46例，亞肺葉切除56例(楔形切49例、肺段切7例)，病灶核除術(shù)2例；均采用電視胸腔鏡手術(shù)(單孔60例，多孔44例)，其中2例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開胸；手術(shù)平均時長(130±80)min，術(shù)中出血量平均90 mL；術(shù)后置管時間平均3 d，胸腔引流量平均480 mL；術(shù)后住院日平均5.7 d，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

三、 良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)比較

與同期手術(shù)的354個惡性肺結(jié)節(jié)對比，實(shí)性結(jié)節(jié)良性率為60%(66/110)，混合磨玻璃結(jié)節(jié)良性率為19%(10/53)，純磨玻璃結(jié)節(jié)良性率為15%(28/191)；直徑≤1 cm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)的良性率更高；良惡性肺結(jié)節(jié)均好發(fā)于上葉(表1)。良性與惡性肺結(jié)節(jié)在毛刺征、分葉征、空泡征、形態(tài)不規(guī)則等影像學(xué)表現(xiàn)方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而胸膜凹陷和血管集束征更多出現(xiàn)在惡性結(jié)節(jié)的CT影像上(表2)。

表1 良性與惡性肺結(jié)節(jié)直徑、密度及位置的比較(n)

討 論

良性肺結(jié)節(jié)分為先天性和獲得性兩類。先天性包括肺錯構(gòu)瘤、肺隔離癥、支氣管囊腫等；獲得性分為感染性和非感染性，前者包括機(jī)化性肺炎、炎性肉芽腫等，后者包括肺纖維瘤、硬化性肺細(xì)胞瘤、肺結(jié)節(jié)病等[2]。手術(shù)切除的良性肺結(jié)節(jié)中最常見的是肉芽腫(80%)，其次是肺錯構(gòu)瘤(10%)、肺內(nèi)淋巴結(jié)增生等[3-4]。

與既往研究結(jié)果不同，本組良性肺結(jié)節(jié)最常見的為機(jī)化性肺炎(41%)，其次是肉芽腫(16%)、錯構(gòu)瘤(14%)、AAH(14%)及淋巴結(jié)增生(7%)。分析原因有以下幾方面，首先是本次研究的肺結(jié)節(jié)是≤2 cm，同以往報道不同；其次是我國北方寒冷，溫差大，肺部炎性疾病多發(fā)；部分機(jī)化性肺炎較前范圍增大或?qū)嵶?，并且CT影像酷似惡性。

表2 良性與惡性肺結(jié)節(jié)影像學(xué)特點(diǎn)對比[n(%)]

機(jī)化性肺炎致病因素包括微生物感染、藥物、類風(fēng)濕性疾病等，導(dǎo)致了肺泡及終末細(xì)支氣管損傷，是一種非特異性反應(yīng)，產(chǎn)生的結(jié)締組織或纖維化組織等延遲吸收或持續(xù)存在。患者可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰、乏力及消瘦等表現(xiàn)，少有咯血、胸痛及關(guān)節(jié)痛等癥狀[5]。影像學(xué)上多表現(xiàn)為分布于雙肺外周的實(shí)變影，形如條索、斑片或孤立性腫塊，也可表現(xiàn)為類似于轉(zhuǎn)移瘤的多發(fā)腫塊影等。約22%的患者表現(xiàn)有磨玻璃影，可伴反暈征、支氣管通氣征、鈣化、縱隔淋巴結(jié)增大及胸腔積液等[6-7]。

本組43例機(jī)化性肺炎，就診時僅1例出現(xiàn)發(fā)熱，12例出現(xiàn)咳嗽，4例有咳痰，15例出現(xiàn)胸痛；結(jié)節(jié)多呈類圓形實(shí)性結(jié)節(jié)，位于肺的外周，各肺葉分布均勻，平均直徑為11 mm，少有空氣支氣管征、鈣化、胸膜增厚等特點(diǎn)。部分機(jī)化性肺炎影像表現(xiàn)類似惡性，且呈持續(xù)增長，臨床易被誤診為肺惡性腫瘤(圖2)。

肉芽腫是由巨噬細(xì)胞局部增生形成境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶。根據(jù)病因分為感染性和非感染性，前者包括特異性感染及非特異性感染，后者主要包括異物性、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕疾病等。其中，感染性肉芽腫和結(jié)節(jié)病占比最高，感染性肉芽腫常見于結(jié)核分枝桿菌和真菌感染[8-10]。

結(jié)核性肉芽腫患者既往可有低熱、盜汗等不適，影像學(xué)表現(xiàn)為好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段的實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊影，可伴毛刺、分葉、胸膜凹陷、空洞及鈣化等特點(diǎn)，若胸膜及縱隔受累可有縱隔淋巴結(jié)腫大及胸膜增厚[11]。真菌性肉芽腫患者多有發(fā)熱、咳嗽咳痰、咯血、胸痛等，部分患者可無癥狀；影像學(xué)表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及腫塊影，多種類型可同時出現(xiàn)，多合并暈征、支氣管通氣征、鈣化、胸膜增厚等良性表現(xiàn)，也可見毛刺征、分葉征、胸膜凹陷、縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等。針對性藥物治療后，病灶可有好轉(zhuǎn)趨勢[12-13]。

結(jié)節(jié)病是一種病因及發(fā)病機(jī)制未明確的、系統(tǒng)性肉芽腫性疾病，最好發(fā)部位是肺及胸內(nèi)淋巴結(jié)。典型組織學(xué)表現(xiàn)為沿淋巴管分布的形態(tài)規(guī)則、輪廓清晰的非干酪性肉芽腫，可相互融合而保持原有形態(tài)；20%結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)壞死，類似于非特異感染性肉芽腫。多數(shù)患者無癥狀，影像表現(xiàn)多為雙側(cè)肺門及縱隔對稱性淋巴結(jié)腫大，伴或不伴有肺內(nèi)陰影。肺部病變表現(xiàn)為由多發(fā)微小結(jié)節(jié)(2～5 mm)形成邊界清晰的網(wǎng)狀影，或?yàn)楹冒l(fā)于中上肺葉多發(fā)的實(shí)性或磨玻璃影[14]。單純以肺結(jié)節(jié)或孤立性病灶形式出現(xiàn)較為罕見，易誤診為肺癌。

本組14例結(jié)核性肉芽腫患者多為體檢時發(fā)現(xiàn)，其中4例有肺結(jié)核病史。CT影像多呈類圓形實(shí)性結(jié)節(jié)，少數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則形態(tài)的混合磨玻璃影，毛刺征、分葉征及點(diǎn)狀鈣化少見(見圖3)。結(jié)節(jié)直徑平均為12 mm，雙肺上葉尖后段共8例，下葉背段2例。2例結(jié)節(jié)病患者均體檢發(fā)現(xiàn)，CT影像為右肺下葉胸膜下多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，密度均勻，邊緣不規(guī)則，可見毛刺，直徑分別為15 mm和20 mm，值得注意的是，這2例患者縱隔及肺門未見典型對稱性淋巴結(jié)腫大(圖4)。真菌性肉芽腫患者因胸悶、胸痛就診，影像表現(xiàn)為右肺上葉胸膜下的不規(guī)則多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)影，靶結(jié)節(jié)邊緣見毛刺，其內(nèi)見鈣化，直徑為13 mm。

錯構(gòu)瘤常見于肺、心臟等位置，病因及發(fā)病機(jī)制不明。多由纖維、軟骨及脂肪等組織構(gòu)成，影像學(xué)多呈密度不均的單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，病灶邊界清晰，邊緣可見淺分葉，內(nèi)多見鈣化及脂質(zhì)改變，其中“爆米花”樣鈣化是其典型影像學(xué)特點(diǎn)。根據(jù)位置分為中心型(10%)和外周型(90%)2種；前者因累及氣管可有咳嗽、呼吸困難及咯血等癥狀，后者一般無癥狀[15-18]。

本組14例肺錯構(gòu)瘤，僅2例出現(xiàn)咳嗽癥狀，影像學(xué)均表現(xiàn)為類圓形光滑實(shí)性結(jié)節(jié)，平均直徑11 mm，6例出現(xiàn)淺分葉，4例出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化，均未見典型爆米花樣鈣化(圖5)。各個肺葉分布均勻。

圖5 錯構(gòu)瘤的CT表現(xiàn)注：A～B為2例錯構(gòu)瘤的肺窗和縱隔窗表現(xiàn)，可見淺分葉及點(diǎn)狀鈣化

淋巴結(jié)可因感染或吸入煙塵等因素導(dǎo)致增生?；颊邘缀鯚o臨床癥狀。影像學(xué)呈類圓形、棱形或類三角形實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界清晰，密度均勻，多位于胸膜下或肺裂旁，大多直徑≤1 cm，以右肺居多[19]。少數(shù)以肺內(nèi)單發(fā)孤立性肺結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)，另有部分肺內(nèi)淋巴結(jié)因慢性炎癥等因素導(dǎo)致明顯增大，易被誤診為肺惡性腫瘤。

本組7例淋巴結(jié)增生患者僅1例出現(xiàn)咳嗽咳痰，影像學(xué)多為類圓形結(jié)節(jié)，平均直徑為8 mm，均分布于右肺，以右肺上葉居多；結(jié)節(jié)多位于肺外周，1例表現(xiàn)為右肺上葉孤立性橢圓形實(shí)性肺結(jié)節(jié)，術(shù)前誤診為良性腫瘤(圖6)。

圖6 1例右肺上葉靠近肺門結(jié)節(jié)，術(shù)前考慮良性腫瘤，術(shù)后病理為淋巴結(jié)增生

AAH是發(fā)生于肺泡壁或呼吸性細(xì)支氣管壁的、II型肺泡上皮細(xì)胞和/或Clara細(xì)胞的局限性非典型輕中度增殖，屬癌前病變。CT影像多呈直徑<5 mm的圓形或類圓形純磨玻璃結(jié)節(jié)，CT密度平均為(-607.07±87.67) HU，走行其中的血管和支氣管邊界清晰可見。約1/3的AAH逐漸增大和/或變實(shí)，進(jìn)展為原位腺癌，隨后可發(fā)展為微浸潤性及浸潤性腺癌[20]。

本組14例AAH患者中，2例有咳嗽，余無不適；影像學(xué)表現(xiàn)多為類圓形純磨玻璃結(jié)節(jié)，僅3例表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的混合磨玻璃結(jié)節(jié)，其中1例有毛刺，2例有淺分葉，其內(nèi)可見點(diǎn)狀鈣化灶；14例結(jié)節(jié)平均直徑為9 mm，分布以右肺上葉最多。另有1例AAH伴結(jié)核性肉芽腫，患者因咳嗽、咳痰就診，CT表現(xiàn)為位于左肺上葉直徑為9 mm的類圓形混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)。

高分辨率CT具有較高的空間和密度分辨率，以及強(qiáng)大的圖像后處理能力，可清晰顯示病灶細(xì)節(jié)特點(diǎn)，從而預(yù)測其性質(zhì)。但是同病異影及異影同病的現(xiàn)象仍比較普遍，臨床工作中易造成誤診[21]。相關(guān)研究表明，結(jié)節(jié)的大小、密度、位置與良惡性相關(guān)。結(jié)節(jié)越小，實(shí)性成分越少，良性可能性越大，惡性結(jié)節(jié)多位于上葉[22-24]。本研究顯示，手術(shù)切除的良性結(jié)節(jié)同樣好發(fā)于上葉肺，直徑≤1 cm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)的良性率更高。

良性肺腫瘤多生長均勻，外觀表現(xiàn)為光滑類圓形結(jié)節(jié)，邊界清楚，如炎性假瘤及肺硬化性肺細(xì)胞瘤；而感染性病灶短期內(nèi)可吸收、縮小，形態(tài)多不規(guī)則，形成的毛刺、分葉、胸膜凹陷等與炎性病變相關(guān)，多呈長毛刺、淺分葉、病灶旁胸膜增厚等，如機(jī)化性肺炎、結(jié)核性肉芽腫等[25-26]。

本研究對比了直徑≤2 cm的良惡性結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)，在毛刺征、分葉征、空腔征、形態(tài)不規(guī)則等方面，兩者無顯著區(qū)別，但是胸膜凹陷及血管集束征明顯多見于原發(fā)性肺癌。

胸膜凹陷是影像上從結(jié)節(jié)表面延伸到胸膜表面的線樣結(jié)構(gòu)，良性病灶因周圍出現(xiàn)炎癥并累及胸膜，有分布不均的纖維條索，且受累胸膜多肥厚。約13%的良性肺病灶表現(xiàn)這一征象。因?yàn)榫哂猩L特點(diǎn)，12%的良性肺腫瘤及感染性病灶存在血管集束征[25,27,32]。本組良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)胸膜凹陷及血管集束征的概率分別為15%和9%。

支氣管通氣征是CT上病灶內(nèi)有透亮的支氣管影，良惡性結(jié)節(jié)支氣管通氣征的發(fā)生率分別為6%和33%[26]。良性腫瘤的支氣管通氣征是由病灶壓迫支氣管所致；感染性病灶多因支氣管壁炎性受累所致，且周圍胸膜多見增厚[28]。本組支氣管通氣征的發(fā)生率約為7%，多見于感染性病灶。

出現(xiàn)鈣化通常是良性肺結(jié)節(jié)的特征，多呈中央性、彌漫性或?qū)訝畹姆植继攸c(diǎn)，而在惡性結(jié)節(jié)中表現(xiàn)為彌散、無定形或點(diǎn)狀形態(tài)，數(shù)量少且偏心性分布；≤2 cm肺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化主要見于結(jié)核性肉芽腫及錯構(gòu)瘤。結(jié)核性鈣化多發(fā)生于干酪樣病灶愈合期，鈣化形態(tài)多樣，位置分布無規(guī)律[29-30]。本組結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化的發(fā)生率約為11%，多呈點(diǎn)狀鈣化，主要出現(xiàn)在錯構(gòu)瘤、感染性肉芽腫、機(jī)化性肺炎等。

良惡性肺結(jié)節(jié)都可出現(xiàn)空洞。惡性結(jié)節(jié)的空洞是中央組織缺血性壞死引起，多有局部組織破壞及浸潤、腫大淋巴結(jié)、病灶或空洞持續(xù)生長等特點(diǎn)；良性結(jié)節(jié)的空腔主要與感染性疾病有關(guān)，病灶周圍多有暈征、支氣管壁增厚和衛(wèi)星灶等，病灶形態(tài)變化快。約92%的壁厚≤4 mm的光滑薄壁空洞為良性，95%的壁厚>15 mm不規(guī)則厚壁空洞為惡性，而壁厚5～15 mm的空洞良惡性病分別占51%和49%[30]。另外，應(yīng)警惕形如肺大皰的空腔附著肺結(jié)節(jié)，23%的此類惡性病變被誤診為肺大皰[31]。本組研究中出現(xiàn)空洞的概率為9%，多為薄壁光滑規(guī)整的空洞。

結(jié)節(jié)良惡性的判斷以病理為金標(biāo)準(zhǔn)，未行手術(shù)患者通過結(jié)節(jié)體積倍增時間(volume doubling time，VDT)可初步判斷其性質(zhì)。VDT<20 d者多為肺部感染性疾病，VDT>400 d者良性腫瘤可能大[32]。另外，約89%惡性肺結(jié)節(jié)與22%良性肺結(jié)節(jié)的生長曲線表現(xiàn)出不同程度的重疊[33]。

本組15例結(jié)節(jié)出現(xiàn)增大，除2例炎性假瘤平均隨訪時間為180 d外，其余13例結(jié)節(jié)平均隨訪時間超過400 d。2例機(jī)化性肺炎表現(xiàn)為密度增加，隨診時間分別為8個月和10個月，實(shí)性成分直徑增大均<3 mm。

腫瘤標(biāo)志物在良惡性肺結(jié)節(jié)診斷方面特異性較低[34]。有文獻(xiàn)[35]報道, CYFRA21-1及CEA在鑒別良惡性肺結(jié)節(jié)方面具有一定意義。本組病例中，26例(25%)良性肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物輕度增高，其中NSE增高16例，CYFRA21-1增高5例，CA199增高4例，CEA增高3例，ProGRP增高2例，CA125增高1例。術(shù)后隨訪大多恢復(fù)正常，個別持續(xù)輕度增高，無其他異常發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，肺結(jié)節(jié)應(yīng)通過高分辨率CT掃描來進(jìn)行手術(shù)評估；手術(shù)切除的良惡性肺結(jié)節(jié)的影像特點(diǎn)有許多相似之處，胸膜凹陷和血管集束征更具鑒別意義；直徑≤1 cm的實(shí)性肺結(jié)節(jié)應(yīng)給予更大的耐心。