陳新 崔季釗 李博學(xué) 丁立爽 李學(xué)峰

【摘要】 目的：探討介入下置管引流在治療重癥胰腺炎局部并發(fā)癥的可行性。方法：回顧性分析2017年1月-2019年6月的30例胰腺炎患者，經(jīng)CT確定穿刺路徑后，在超聲或CT引導(dǎo)下置管引流治療急性液體積聚、胰腺組織壞死、胰腺周圍膿腫等并發(fā)癥。觀察患者引流期間的臨床表現(xiàn)，相關(guān)炎癥反應(yīng)指標(biāo)TNF、IL-6、CRP在引流前后的變化。結(jié)果：30例患者穿刺置管引流全部成功，引流后臨床癥狀改善，TNF、IL-6、CRP在引流后的明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。最終2例患者接受了手術(shù)治療，1例死亡。結(jié)論：遵循微創(chuàng)化的治療原則，選擇性應(yīng)用超聲或CT引導(dǎo)下置管引流治療胰腺炎局部并發(fā)癥是可行的安全和有效的方法，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 介入治療 重癥急性胰腺炎 并發(fā)癥 經(jīng)皮穿刺引流

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.007 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）03-00-02

[Abstract] Objective： To investigate the feasibility of percutaneous catheter drainage by interventional way on complications for the treatment of severe acute pancreatitis （SAP）. Method： From January 2017 to June 2019 the clinical data of 30 SAP patients were retrospectively analyzed. Under the guidance of ultrasound or CT， percutaneous catheter drainage was used to deal with fluid collection， pancreatic necrosis， peripancreatic abscess and other complications. The clinical symptoms of patients were observed during drainage， inflammatory factors such as TNF， IL-6 and CRP were also observed. Result： Percutaneous catheter drainage was successfully accomplished in all 30 cases， and no puncture complication happened. Clinical symptoms of patients were improved. The levels of inflammatory factor such as TNF， IL-6 and CRP were respectively lower than before drainage （P<0.05）. Two patients underwent operations， 1 case died. Conclusion： According to the principle of minimal invasion， the selective application of percutaneous catheter drainage guided by ultrasound or CT to deal with the complications in SAP is not only safe but also effective， and is worthy of popularization and application.

[Key words] Interventional treatment Severe acute pancreatitis Complication Percutaneous catheter drainage

First-authors address： Cangzhou Central Hospital， Cangzhou 061001， China

胰腺為人體重要的消化器官，由于外傷、炎癥和手術(shù)等導(dǎo)致胰腺組織壞死并發(fā)感染，甚至合并多臟器功能衰竭，重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）約占急性胰腺炎的30%，病情危重，預(yù)后兇險(xiǎn)，治療應(yīng)根據(jù)個(gè)體化原則。臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，并發(fā)癥多且病死率極高。SAP的局部并發(fā)癥主要有急性液體積聚、無(wú)菌性包裹性壞死、包裹性壞死感染等，2017年1月-2019年6月筆者所在科室應(yīng)用影像介入技術(shù)聯(lián)合置管引流治療此類并發(fā)癥30例，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例，其中男17例，女13例，年齡14～58歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，均有相關(guān)臨床表現(xiàn)和生化改變，APACHEⅡ≥8分，CT分級(jí)為D級(jí)或E級(jí)，伴有臟器功能障礙;發(fā)病48 h以內(nèi)就診且未行穿刺引流者;病灶局限且能避開重要臟器及血管者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙;合并膽道梗阻者及糖尿病者;暴發(fā)性胰腺炎;發(fā)病3周內(nèi)行清創(chuàng)手術(shù)者。其中高脂血癥胰腺炎12例，酒精性胰腺炎10例，暴飲暴食者5例，外傷3例;合并胸水9例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例;CT分級(jí)：D級(jí)18例，E級(jí)12例;并發(fā)急性液體積聚6例、無(wú)菌性胰腺壞死4例、包裹性壞死感染17例、胰腺周圍膿腫3例。

1.2 治療方法

所有患者均行CT檢查明確診斷并證實(shí)病灶存在，并了解病灶的數(shù)目、大小及位置。置管前行CT或超聲掃描再次明確病灶的條件而確定穿刺路徑。皮膚常規(guī)消毒鋪巾，局麻麻醉成功后，CT或超聲引導(dǎo)下行穿刺針穿刺，回抽得積液后固定穿刺針，把導(dǎo)絲從穿刺針尾部孔口置入后，拔出穿刺針，擴(kuò)張皮膚后經(jīng)導(dǎo)絲置入8F引流管達(dá)病灶，退出導(dǎo)絲，注射器抽吸導(dǎo)管有積液后，縫合導(dǎo)管固定于皮膚，將導(dǎo)管接一次性引流袋。合并胸腔積液者同時(shí)行穿刺引流。

置管引流后的治療：（1）保持引流通暢：積液黏稠或含有膿液和壞死組織，易造成引流管的堵塞，所以應(yīng)用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。發(fā)生堵管引流不暢，應(yīng)檢查管腔是否堵塞或脫出，必要時(shí)可用導(dǎo)絲進(jìn)行疏通，或用導(dǎo)絲經(jīng)原竇道更換大口徑的導(dǎo)管。（2）嚴(yán)格換藥無(wú)菌操作原則，2～3 d換藥1次。（3）引流感染的積液常規(guī)行菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，便于抗生素合理的選擇應(yīng)用。（4）大量積液或巨大病灶需宜控制引流速度，避免低血壓、休克等并發(fā)癥。（5）積極病因治療、維護(hù)臟器功能等相關(guān)治療。患者體溫正常、臨床癥狀明顯改善、CT影像復(fù)查病灶基本消失時(shí)可拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者治療期間的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)炎癥反應(yīng)指標(biāo)TNF、IL-6、CRP在引流前后的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理本次試驗(yàn)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組患者均一次置管成功，5例患者行CT介入的方法，所有患者經(jīng)穿刺引流后臨床癥狀改善;TNF、IL-6、CRP在引流后的7、14 d明顯下降，與引流前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

導(dǎo)管留置時(shí)間12～37 d，2例患者帶管出院在門診復(fù)查。17例發(fā)生導(dǎo)管堵塞，其中4例經(jīng)沖洗和抽吸而解除，13例則更換為大口徑引流管。本組3例胰腺組織壞死合并感染患者行多次穿刺置管引流。本組1例患者穿刺經(jīng)過(guò)胃腔但未出現(xiàn)腹膜炎，1例并發(fā)胸腔積血考慮穿刺損傷肋間血管，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)而治愈。最終2例外傷后感染性壞死患者行手術(shù)清創(chuàng)治療，1例合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡SAP患者因多臟器功能衰竭轉(zhuǎn)入ICU治療后死亡。

3 討論

重癥急性胰腺炎病情兇險(xiǎn)，臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，并發(fā)癥多且死亡率極高[2]，常因多臟器功能不全而死亡。為去除病灶內(nèi)大量感染及毒性物質(zhì)，應(yīng)及早徹底引流。然而這類患者病情復(fù)雜，體質(zhì)和手術(shù)耐受力差，不能耐受全身麻醉、手術(shù)的再次打擊。隨著微創(chuàng)外科和損傷控制性外科理念的深入研究及發(fā)展[3-4]，我們應(yīng)用了CT或超聲介入穿刺引流及沖洗的微創(chuàng)治療方法。國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)亦報(bào)道了此類微創(chuàng)介入治療的方法，療效滿意[5-7]。

介入置管能有效地引流出胰周積液及壞死組織，減輕腹腔內(nèi)壓力，并可起到減少細(xì)菌和胰酶等毒素吸收入血的作用，從而減輕全身炎癥反應(yīng)。血清IL-6水平的變化隨炎癥的緩解而降低，是胰腺炎嚴(yán)重程度的良好標(biāo)志物[8]。本研究中，治療后患者IL-6、TNF、CRP等炎癥反應(yīng)因子水平均顯著低于治療前（P<0.05），說(shuō)明介入置管引流可有效減輕SAP的急性炎癥反應(yīng)，改善病情。充分、合理的穿刺引流本身可治愈部分SAP病例，即使未能治愈，其一般狀況也因此而明顯改善，使得傳統(tǒng)開腹清創(chuàng)的比例顯著下降，提高了SAP患者的救治效果[9]。CT具有多維成像功能，圖像清晰且分辨率高，定位精確準(zhǔn)，安全性較高，具有微創(chuàng)、安全和操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，可達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的效果，患者耐受性較好、痛苦小[10]。超聲是常用的影像介入技術(shù)手段，合理設(shè)計(jì)并優(yōu)化置管方案，經(jīng)超聲引導(dǎo)下置管引流對(duì)胰腺炎的療效有明顯影響[11]。超聲的可移動(dòng)性強(qiáng)，不受空間限制，無(wú)放射線損害，可推至床旁進(jìn)行操作，更適宜SAP中搬運(yùn)及活動(dòng)受限的患者。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流，創(chuàng)口小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少[12]。尤其是能夠動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)地觀察到穿刺針和進(jìn)針途徑。CT或超聲影像學(xué)技術(shù)提供了精準(zhǔn)的定位，從而避開腹腔空腔臟器、重要血管，減少穿刺副損傷的發(fā)生率。

穿刺置入的引流管損傷小、痛苦輕，而且易于護(hù)理，并可帶管出院后定期回院復(fù)查或進(jìn)一步治療?；谖?chuàng)治療方案，我們先以小口徑管穿刺引流，之后擴(kuò)張竇道后更換大口徑引流管，同時(shí)在影像技術(shù)監(jiān)視下應(yīng)用導(dǎo)絲調(diào)節(jié)引流位置，從而使引流更加精準(zhǔn)。介入引流SAP處于“創(chuàng)傷遞升式分階段治療”的核心地位，但不能過(guò)分追求微創(chuàng)化，對(duì)于多次微創(chuàng)干預(yù)均效果不佳、并發(fā)腹腔間隔室綜合征或感染加重等經(jīng)積極治療無(wú)效的SAP局部并發(fā)癥患者，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)治療[13]。

綜上所述，遵循微創(chuàng)化和損傷控制的治療原則，介入置管引流重癥胰腺炎并發(fā)癥具有簡(jiǎn)便安全、創(chuàng)傷小、療效顯著等優(yōu)勢(shì)，在基層醫(yī)院具有臨床應(yīng)用推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2019-09-10） （本文編輯：張亮亮）