龍 茜 黎 荔 劉志飛 陳樹威 張森蘭

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院計劃生育病區(qū)，南寧市 530021，電子郵箱：364222338@qq.com)

隨著二孩政策的開放，剖宮產率上升，高危人工流產手術也明顯增多，該手術難度大、風險高，可能會加重受術者原有合并疾病的病情，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。流產手術不僅給受術者生理上帶來痛苦，而且對其心理也有不同程度的不良影響，對今后生育的影響更是不容忽視[2]。有研究表明，人工流產后隨著健康宣講時間延長，受術者身心逐漸恢復而疏于避孕[3]，因此，加強遠期隨訪、落實術后避孕管理尤為重要。本研究探討個性化隨訪的術后避孕管理對高危人工流產術后女性長效避孕效果的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月至2019年4月因高危妊娠在我院行人工流產術后女性440例作為研究對象。納入標準：(1)符合《臨床診療指南與技術操作規(guī)范(2017修訂版)計劃生育分冊》中制定的計劃生育手術高危因素的人群[4]。(2)年齡≤20歲。(3)年齡>20歲但具備以下條件之一；半年內有終止妊娠；1年內有2次以上人工流產史；總計3次以上人工流產史；剖宮產史。(4)簽署避孕知情同意書，愿意接受術后隨訪。排除標準：稽留流產,妊娠并發(fā)癥，不愿意參與術后隨訪。按隨機數字表法將研究對象分為對照組和觀察組，每組220例。兩組研究對象一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

1.2 方法 兩組研究對象均按照人工流產術后避孕服務規(guī)范給予流產后關愛服務，在一對一咨詢中進行個性化避孕知識指導，簽署避孕知情同意書,咨詢結束后微信添加好友,分組備注。兩組術后1、3、6個月均采用以電話為主、微信為輔的方式進行隨訪，隨訪人員均經過統一培訓并獲得流產后關愛高級咨詢員證書。

1.2.1 對照組：對照組于術后1、3、6個月采用常規(guī)隨訪表進行電話隨訪，內容包括月經恢復情況，目前的避孕方法，是否堅持使用高效避孕方法，存在的問題，有無再次意外妊娠，今后計劃采用的避孕措施。隨訪過程提醒研究對象及時落實高效長效的避孕方法。電話隨訪無法接通或者不方便接電話時，使用微信留言進行隨訪。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上采用個性化隨訪：(1)年齡≤20歲者告知低齡行人工流產手術對身體的傷害及對今后生育的影響，分析目前正在使用避孕方法的優(yōu)缺點。對有正常性生活的女性，強調落實高效避孕方法的重要性，建議采用復方口服避孕藥(combined oral contraceptives,COC)避孕；對偶有性生活的女性，教會其正確使用避孕套，強調每次都要堅持、正確、全程使用，不能存僥幸心理。(2)有多次人工流產史者應了解未落實高效長效避孕方法的原因，幫助其認識高危因素，再次告知多次重復人工流產對身體的危害。對已生育目前暫無生育要求的女性，建議落實長效可逆的避孕措施如放置宮內節(jié)育器或皮下埋置，強調落實高效長效避孕方法的益處與急迫性。(3)有剖宮產史者告知剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠的風險，行人工流產手術可增加手術難度及手術風險，生育間隔期過短可增加母兒不良結局。對哺乳期女性，建議放置宮內節(jié)育器避孕；有生育要求女性,可選擇口服COC或者放置宮內節(jié)育器；無生育要求女性，提倡放置宮內節(jié)育器或者皮下埋置，重點強調落實高效長效避孕方法的重要性。術后1、3、6個月電話隨訪，電話隨訪無法接通或者不方便接電話時，使用微信隨訪,同時，隨訪后通過微信向研究對象推送相關避孕知識。對仍無意愿采用避孕措施或者正在使用安全期、體外射精、緊急避孕藥等低效避孕方法的人群，或有意愿采用高效長效避孕方法而目前在猶豫的女性，則增加隨訪次數和推送微信提醒次數，并預約到門診再次進行強化咨詢[5]和指導。兩組研究對象均獲得全程隨訪。

1.3 觀察指標 觀察兩組研究對象術后1、3、6個月避孕方法落實情況及半年內重復流產率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以[M(P25，P75)]表示，比較采用秩和檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組研究對象術后1個月、3個月使用COC、皮下埋置、避孕套進行避孕的比例差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月觀察組采用宮內節(jié)育器避孕的比例高于對照組(P<0.05)，術后6個月觀察組采用COC、宮內節(jié)育器避孕的比例高于對照組，采用避孕套比例低于對照組(P<0.05)。術后1個月、3個月兩組研究對象均沒有重復流產，術后6個月對照組重復流產有5人(2.3%)、觀察組2人(0.9%)，兩組半年內重復流產率差異無統計學意義(χ2=1.306，P=0.253)。見表2。

表2 兩組術后1、3、6個月各種避孕方法比較(n)

3 討 論

3.1 人工流產手術后進行個性化隨訪的意義 人工流產是避孕失敗的一種補救措施，通過負壓吸引術吸刮宮腔內妊娠物及組織，手術會破壞婦女自身防護屏障和損傷子宮內膜，可造成術中出血、子宮穿孔、吸宮不全、人流綜合征等近期并發(fā)癥以及宮腔粘連、感染、繼發(fā)不孕、盆腔炎等遠期并發(fā)癥[6]。高危人工流產是指有高危因素的人群行人工流產手術，如年齡≤20歲、重復流產、剖宮產術后等人群，有高危因素的女性若再次發(fā)生意外妊娠行人工流產手術，會增加各種遠期并發(fā)癥的發(fā)生，直接損害女性生殖功能，流產次數越多，輸卵管阻塞、宮腔粘連和子宮內膜異位癥等流產并發(fā)癥發(fā)生率越高[7]。人工流產手術后進行個性化隨訪可以更好地強化避孕知識，讓人工流產術后的高危女性充分認識到如何正確地避孕，并依據其自身的身體狀況和健康條件以及經濟狀況等選擇適合自身的高效、長效的避孕方法，避免再次發(fā)生意外妊娠。

3.2 個性化隨訪提高高危人工流產女性術后高效避孕方法續(xù)用率 我院開展流產后關愛服務以來，一直對高危人工流產女性進行重點管理，術后未放環(huán)女性均予COC服用一周期，COC立即落實率為100%。但隨著時間推移，人工流產手術所帶來的傷害漸漸消失，受術者避孕意識逐漸減弱，甚至有部分女性的避孕意識和行為發(fā)生改變。本研究顯示術后兩組研究對象的COC續(xù)用率均有所下降，與林佩萱等[8]研究結果相似。原因可能有，對COC的認識存在誤區(qū)，認為吃藥有害身體健康，影響生育功能或今后生育易導致胎兒畸形；部分女性表示不能堅持每天服藥，容易漏服；未婚低齡女性性生活不固定，偶有一次性生活，認為不必要每天服藥。針對以上問題，我們對觀察組進行針對性指導，對口服COC有疑慮的人群再次指導其正確認識COC，強調COC的安全性，并且通過微信推送COC相關知識；對不能堅持服藥的女性，指導其每天將藥片放在固定地方，或者調鬧鐘提醒服藥；未婚低齡偶有性生活的女性，指導其正確使用避孕套。微信隨訪可時時在線溝通，與女性共同探討目前存在的問題并答疑解惑，既保證了個人的隱私，又得到了個體化服務，且微信操作簡單、省時[9]，在電話隨訪無法接通時，采用微信隨訪也可提高隨訪效率。本研究結果顯示，術后6個月觀察組采用COC的比例高于對照組(P<0.05)，表明個性化隨訪能有效指導女性落實高效的避孕方法。

3.3 個性化隨訪能提高高危流產女性長效避孕措施落實率 本研究隨訪發(fā)現，有部分人群經一對一咨詢后雖然了解所告知的內容，但無法接受人工流產后立即放置宮內節(jié)育器，表示待月經恢復之后再放置，隨著身心恢復而逐漸忘記人工流產帶來的傷害，還有部分女性常優(yōu)先考慮自身的避孕經驗，從而繼續(xù)選擇原來的低效避孕方法。針對此類人群應通過多次隨訪、有針對性地指導、反復告知、以現實案例說明不落實長效避孕導致的并發(fā)癥，對其進行系統而持續(xù)的避孕管理及提醒[10]，強化避孕意識，糾正錯誤的避孕態(tài)度及理念。還有一部分女性放置宮內節(jié)育器術后出現腰酸脹痛、月經量過多或過少的情況，有取環(huán)的想法，此時通過個性化隨訪指導，幫助其分析出現不適的原因，介紹緩解的方法，提醒輕易取環(huán)后導致意外妊娠帶來的后果，同時通過微信推送宮內節(jié)育器相關知識，進行持續(xù)的健康教育。在隨訪過程中注重研究對象的主訴及疑惑，及時給予正確的引導及干預，增加其避孕依從性。本研究結果顯示，觀察組術后3個月、6個月使用宮內節(jié)育器避孕的比例均高于對照組(P<0.05)，提示個性化隨訪能增加受術者的執(zhí)行力[11]，使長效避孕方法得到了有效落實。

綜上所述，以電話隨訪為主、微信隨訪為輔的個性化隨訪方式，可以提高高危流產術后女性高效避孕方法的續(xù)用率和長效避孕措施的落實率，但本研究中兩組研究對象的重復流產率差異無統計學意義，可能與隨訪時間較短有關。通過不同個體出現的不同問題給予特別指導、分析和幫助，強化女性避孕意識，重視自我避孕管理，有利于保護女性生殖健康。