楊 雁 孟麗萍 王鑫丹 林 忠 鄭 萍

(1 廣西科技大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院暨柳州市婦幼保健院婦科，柳州市 545000，電子郵箱：lzyy201606@163.com；2 山東省青島市龍?zhí)锝鹎飲D女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，青島市 266000)

子宮內(nèi)膜異位癥(簡稱內(nèi)異癥)及子宮腺肌癥(簡稱腺肌癥)均是由于子宮內(nèi)膜組織生長在子宮腔以外部位而導(dǎo)致的月經(jīng)改變、痛經(jīng)、不孕等一系列癥狀的常見婦科疾病。前者以疼痛、不孕、月經(jīng)異常及盆腔包塊為主要表現(xiàn)，后者以子宮增大、經(jīng)量過多、經(jīng)期延長及進(jìn)行性加重的痛經(jīng)為主要表現(xiàn)[1]。近年來，內(nèi)異癥及腺肌癥患者的陰道微生態(tài)狀況越來越受到關(guān)注。女性陰道微生態(tài)是由陰道內(nèi)多種微生物群、機(jī)體周期性的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)變化、局部免疫系統(tǒng)功能和陰道解剖結(jié)構(gòu)共同維持動態(tài)平衡的[2]。為了探討內(nèi)異癥和腺肌癥患者的陰道微生態(tài)，本研究對收治的內(nèi)異癥患者及腺肌癥患者進(jìn)行陰道微生物檢查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2018年12月在柳州市婦幼保健院婦科就診的48例內(nèi)異癥患者及54例腺肌癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)異癥均經(jīng)術(shù)后病理檢查確診；腺肌癥均經(jīng)影像學(xué)診斷。(2)患者年齡18～49歲，有性生活史，月經(jīng)周期正常。(3)檢查時48 h內(nèi)無性生活，5 d內(nèi)未進(jìn)行陰道沖洗、陰道上藥等，7 d內(nèi)未進(jìn)行宮頸治療。(4)入組前30 d內(nèi)未使用抗生素和抗真菌類藥物。(5)對本次研究均知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入組前3個月有藥物治療史，包括使用促性腺激素釋放激素類藥物及避孕藥等。(2)放置宮內(nèi)節(jié)育器者。(3)合并有盆腔炎、宮頸炎、陰道炎及其他系統(tǒng)疾病，如急性炎癥、腫瘤、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)疾病、生殖道畸形等者。(4)妊娠期、哺乳期的患者。48例內(nèi)異癥患者年齡(32.52±5.30)歲，平均孕次3次，平均產(chǎn)次2次；54例腺肌癥患者年齡(37.19±4.58)歲，平均孕次4次，平均產(chǎn)次2次。同期選擇在柳州市婦幼保健院婦科進(jìn)行健康體檢的健康志愿者30例作為對照組，對照組年齡(28.69±6.39)歲，平均孕次3次，平均產(chǎn)次1次；3組患者的孕次、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 3組受試者均于非月經(jīng)期檢查。用無菌陰道拭子在陰道側(cè)壁上1/3處及宮頸外口處取分泌物后，置入加有稀釋液的試管中送檢。應(yīng)用陰道微生態(tài)檢測儀(濟(jì)南百博生物科技有限公司，型號：HJ-500)檢測陰道微生態(tài)；電子光學(xué)顯微鏡(日本Olympus公司，型號：奧林巴斯CX-41)下觀察細(xì)胞類型、菌群密集度、菌群分布；采用酶化學(xué)反應(yīng)法檢測微生態(tài)功能各項指標(biāo)，即Nugent評分、陰道清潔度需氧菌性陰道炎(aerobic vaginitis,AV)評分、過氧化氫值、pH值、白細(xì)胞酯酶及唾液酸苷酶。陰道微生物核酸檢測試劑盒(生產(chǎn)批號：國械注進(jìn)20153400275)由山東仕達(dá)思生物產(chǎn)業(yè)有限公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按照檢測儀說明書操作。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)如下[3]：pH值參考值3.8～4.5；過氧化氫≥2 μmol/L,提示陰道自凈能力較強(qiáng)；Nugent評分0～3分提示正常，4～6分提示中間水平，≥7分提示細(xì)菌性陰道病。陰道清潔度AV評分：0～2分提示正常，3～4分提示輕度AV，5～6分提示中度AV，≥7分提示重度AV。白細(xì)胞酯酶陰性，提示無炎癥反應(yīng)；唾液酸苷酶陰性，提示無厭氧菌感染。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組受試者的陰道微生態(tài)檢測結(jié)果比較 內(nèi)異癥組、腺肌癥組、對照組的陰道清潔度、上皮細(xì)胞及線索細(xì)胞比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，3組白細(xì)胞、膿細(xì)胞檢出情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，內(nèi)異癥組的白細(xì)胞、膿細(xì)胞檢出情況與腺肌癥組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 3組受試者陰道微生態(tài)各指標(biāo)比較[n(%)]

注：*為Fisher確切概率法。#為內(nèi)異癥組與腺肌癥組比較，P<0.05。

2.2 3組受試者陰道微生物檢測結(jié)果比較 3組菌群密集度、菌群多樣性檢出情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但內(nèi)異癥組與腺肌癥組的菌群密集度和菌群多樣性差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；3組的革蘭陽性菌長桿菌、革蘭陰性小桿菌、革蘭陰性球菌檢出情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，3組革蘭陽性球菌/鏈球菌檢出率均為100%，見表2。

表2 3組陰道微生物中菌群密度、類型比較[n(%)]

注：*為Fisher確切概率法。革蘭陽性菌長桿菌即為乳酸桿菌。

2.3 3組受試者的陰道微生態(tài)功能狀態(tài)指標(biāo)比較 3組Nugent評分、過氧化氫、pH值檢出情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)，但內(nèi)異癥組與腺肌癥組的上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；3組AV評分、白細(xì)胞酯酶、唾液酸酯酶檢出情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。

表3 3組微生態(tài)功能指標(biāo)比較

注：*為Fisher確切概率法。

3 討 論

3.1 陰道微生態(tài)特點 陰道內(nèi)的微生物菌群復(fù)雜多樣，各種需氧菌、厭氧菌及其他寄生微生物相互聚集，有層次、有秩序地共生于陰道皺襞及宮頸黏膜上皮[2]。育齡女性陰道中定植的正常微生物菌群與宿主和環(huán)境相互制約、相互協(xié)調(diào)，從而保持陰道微生態(tài)體系的動態(tài)平衡。隨著遺傳學(xué)及分子生物學(xué)技術(shù)地不斷進(jìn)步，生殖道內(nèi)曾經(jīng)無法培養(yǎng)或難以培養(yǎng)的微生物，如惰性乳酸桿菌、梭形桿菌、加氏乳桿菌、不動桿菌和奇異菌屬等逐漸被人們認(rèn)知， 從而使人們對生殖道不同菌群的特性、結(jié)構(gòu)有了更深的認(rèn)識[4]。陰道微生態(tài)內(nèi)環(huán)境不僅受遺傳、種族等先天性因素的影響，還受后天的生活環(huán)境、狀態(tài)及行為方式，如月經(jīng)周期變化、避孕方式、性生活頻次、妊娠或哺乳狀態(tài)等的影響[5]。女性高雌激素狀態(tài)可持續(xù)刺激陰道黏膜細(xì)胞增殖而分泌大量糖原，陰道內(nèi)的優(yōu)勢乳桿菌將糖原分解成乳酸，使陰道pH值維持在3.7～4.5的酸性環(huán)境，提高了陰道抗感染的能力[6]。同時，內(nèi)環(huán)境中產(chǎn)生的過氧化氫可抑制厭氧菌等潛在的致病菌生長，維持陰道菌群平衡。女性生殖道并非傳統(tǒng)認(rèn)為的無菌環(huán)境，在宮頸管、宮腔、輸卵管及盆腔游離性液體中均有微生物群落的存在[7]。目前認(rèn)為，宮腔內(nèi)的菌群可能是陰道菌群上行定植而來，但是由于宮腔內(nèi)環(huán)境的特殊性，使宮腔內(nèi)的菌群與陰道內(nèi)菌群有顯著差異[8]。

3.2 子宮內(nèi)膜異位癥及腺肌癥患者陰道微生態(tài)狀況分析 子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病原因尚未明了，有經(jīng)血逆流種植學(xué)說，有“在位內(nèi)膜決定論”學(xué)說及基因相關(guān)學(xué)說[9-10]。有學(xué)者認(rèn)為，子宮腺肌癥的成因與其內(nèi)膜和(或)間質(zhì)細(xì)胞的基因異常表達(dá)有關(guān)聯(lián)[11-12]。有病變的子宮內(nèi)膜及其間質(zhì)細(xì)胞隨著月經(jīng)周期的脫落，內(nèi)膜碎片及間質(zhì)細(xì)胞隨經(jīng)血流入陰道，其是否對陰道微生態(tài)環(huán)境造成影響目前尚不清楚。本研究結(jié)果顯示，與健康對照組比較，內(nèi)異癥組、腺肌癥組患者的陰道微生態(tài)發(fā)生了變化，3組的菌群密集度、菌群多樣性、Nugent評分、過氧化氫及pH值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，但內(nèi)異癥組與腺肌癥組的上述指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，提示內(nèi)異癥患者和腺肌癥患者的陰道微生物菌群種類和功能狀態(tài)相似。菌群密集度、菌群多樣性的變化表明陰道內(nèi)的微生物數(shù)量和種類發(fā)生了改變，Nugent評分、過氧化氫及pH值的變化表明陰道內(nèi)環(huán)境的功能狀態(tài)失衡。如果是內(nèi)異癥、腺肌癥導(dǎo)致陰道微生態(tài)失衡，則合并陰道感染的患者其盆腔感染的概率增大，內(nèi)異癥、腺肌癥患者比健康婦女更容易發(fā)生陰道炎、盆腔炎及不明原因的慢性盆腔痛。而內(nèi)異癥、腺肌癥患者白細(xì)胞、膿細(xì)胞出現(xiàn)陽性結(jié)果，這可能是因為，在正常應(yīng)激狀態(tài)下，陰道內(nèi)有少許白細(xì)胞是允許的，檢測結(jié)果有膿細(xì)胞可能出現(xiàn)假陽性[13]。有研究認(rèn)為，內(nèi)異癥及腺肌癥是炎癥性、免疫性疾病，疾病的發(fā)生發(fā)展影響了機(jī)體的免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致患者處于免疫活躍狀態(tài)[14]，有部分患者表現(xiàn)為陰道菌群及微環(huán)境的失調(diào)，這可能也解釋了內(nèi)異癥及腺肌癥患者較健康人更易發(fā)生陰道微生態(tài)失衡。Khaleque等[15]首次提出內(nèi)膜癥患者的“細(xì)菌污染假說”，認(rèn)為由陰道逆行進(jìn)入盆腔的菌群中，脂多糖通過脂多糖/Toll樣受體4級聯(lián)反應(yīng)調(diào)控盆腔炎癥反應(yīng)和子宮內(nèi)膜異位癥的生長。本研究中，雖然3組的線索細(xì)胞、革蘭陰性菌、革蘭陽性菌比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是不能忽視內(nèi)異癥及腺肌癥患者的陰道菌群種類或比例的變化，而3組的菌群密集度有差異或許從側(cè)面反映了健康人群的陰道菌群未經(jīng)有病變內(nèi)膜碎片或間質(zhì)腺體代謝物的月經(jīng)血沖刷而保持相對的穩(wěn)態(tài)。這一假設(shè)還需要大量樣本的研究來加以證實。

綜上所述，內(nèi)異癥及腺肌癥患者的陰道微生態(tài)環(huán)境發(fā)生變化，其原因可能是患者有病變的子宮內(nèi)膜及間質(zhì)細(xì)胞隨月經(jīng)血的流出影響了陰道微環(huán)境，也可能是患者微生態(tài)內(nèi)環(huán)境易受外界因素影響從而導(dǎo)致其陰道微生態(tài)環(huán)境改變。