黎肇光 馬韓斐

(廣東省深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院骨科，深圳市 518109，電子郵箱：zhaoguangli@163.com)

肱骨近端骨折是創(chuàng)傷骨科的常見疾病，多見于摔傷及車禍的骨質(zhì)疏松患者，發(fā)病率高，約占全身骨折的8%[1]。肱骨近端骨折經(jīng)保守治療后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，尤其前屈、外展功能受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。鎖定鋼板、髓內(nèi)釘?shù)仁中g(shù)治療是目前治療肱骨近端骨折的主要方法，Philos鋼板以可操作性高、固定牢靠廣受廣大骨科醫(yī)師和患者的青睞[2]。研究表明，肱骨內(nèi)側(cè)柱是否妥善固定與肱骨頭內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定失效密切相關(guān)[3]。本研究觀察肱骨內(nèi)側(cè)柱重建對(duì)Philos鋼板治療Neer Ⅲ型肱骨近端骨折患者的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2016年12月期間在本院診治的68例肱骨近端骨折患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的肱骨近端損傷史；(2) X線及CT提示肱骨近端骨折；(3) 隨訪時(shí)間至少12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肩胛骨骨折、前臂骨折；(2) 既往存在肩關(guān)節(jié)手術(shù)史，影響肩關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組34例。兩組患者的性別、年齡、病程、骨密度、合并癥(包括高血壓、糖尿病、冠心病)發(fā)生率等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者常規(guī)進(jìn)行抗感染、止痛、消腫、注射破傷風(fēng)免疫球蛋白等對(duì)癥治療。閉合性骨折行止痛、消腫、冰敷等對(duì)癥治療，開放性骨折行急診清創(chuàng)術(shù)，徹底去除壞死組織，盡量保留游離骨塊，將開放性骨折變?yōu)殚]合型骨折。所有患者術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、血生化、凝血功能和病毒學(xué)檢測(cè)等實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)進(jìn)行X線及CT檢查，明確肱骨近端骨折具體損傷程度和范圍。仔細(xì)評(píng)估患者有無血管神經(jīng)損傷，待患肢腫脹緩解后方可進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法：兩組患者均進(jìn)行肱骨骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，均采用全身麻醉，取仰臥位?；技缦路街霉枘z墊，常規(guī)消毒、鋪巾，取胸大肌、三角肌的肌間隙入路，切開皮膚和軟組織，必要時(shí)切斷部分三角?。恢饘臃蛛x，直達(dá)骨折斷端，注意保護(hù)頭靜脈。使用甲狀腺拉鉤將胸大肌及三角肌向兩側(cè)分開，暴露骨折斷端，清除血腫及游離碎骨片，用生理鹽水沖洗術(shù)野，直視下行骨折復(fù)位克氏針臨時(shí)固定。若術(shù)中復(fù)位困難或骨性標(biāo)記物消失，則囑助手行患肢縱向牽拉，術(shù)者持克氏針鉆入肱骨頭行撬撥復(fù)位，使之固定于解剖位置且后傾約30°，使用2～3枚克氏針交叉固定，將肱骨頭和肱骨干臨時(shí)連接。在C型臂X線透視下確保肱骨對(duì)位對(duì)線良好，選擇合適的Philos鋼板置于肱骨結(jié)節(jié)間溝后方、肱骨大結(jié)節(jié)下方。對(duì)照組患者采用常規(guī)鎖定螺釘對(duì)肱骨頭及肱骨干進(jìn)行牢靠固定；觀察組患者則另取1枚鎖定螺釘經(jīng)Philos鋼板鎖定孔斜向把持肱骨內(nèi)側(cè)柱，進(jìn)行肱骨內(nèi)側(cè)柱重建固定。再次經(jīng)C型臂X線透視確認(rèn)骨折妥善復(fù)位、鋼板螺釘位置良好。用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，放置引流管，逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.2.3 術(shù)后處理及康復(fù)：所有患者術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h，術(shù)后第2天拔除引流管和尿管。對(duì)于不存在肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折及肩袖損傷患者，術(shù)后3 d即開始前屈、外展及鐘擺樣被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后3周進(jìn)行內(nèi)收、外旋被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6周進(jìn)行上述各運(yùn)動(dòng)主動(dòng)鍛煉；術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行肌力加強(qiáng)訓(xùn)練。對(duì)于有肩袖損傷及肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者，術(shù)后需佩戴肩關(guān)節(jié)外展支具；術(shù)后3周方可進(jìn)行小幅度前屈、外展被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后6周行X線檢查，明確有部分骨痂生成后可去除支具行功能鍛煉；術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行肌力加強(qiáng)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者術(shù)后即刻及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的肱骨頭高度。肱骨頭高度為肱骨頭頂端及肱骨大結(jié)節(jié)頂端平行線間距，在肩關(guān)節(jié)正位片上進(jìn)行測(cè)量。(2)比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分及疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)分。Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分綜合考慮疼痛、功能、運(yùn)動(dòng)幅度及骨折復(fù)位情況，滿分100分，Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好；VAS評(píng)分為0～10分，0分為無疼痛，10分為不可忍受的劇烈疼痛。(3)兩組患者術(shù)后均隨訪1年，比較隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括內(nèi)翻畸形、螺釘松動(dòng)、穿出關(guān)節(jié)面及骨折不愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)后肱骨頭高度比較 兩組患者術(shù)后肱骨頭高度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=8.562，P組間=0.025)；兩組的肱骨頭高度均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=4.667，P時(shí)間=0.034)；分組與時(shí)間存在交互效應(yīng)(F交互=3.428，P交互=0.016)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，觀察組患者的肱骨頭高度均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肱骨頭高度比較(x±s,mm)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者VAS評(píng)分與Neer功能評(píng)分比較 兩組患者的VAS評(píng)分及Neer功能評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.165，P組間=0.038；F組間=3.364，P組間=0.024)；兩組的VAS評(píng)分及Neer功能評(píng)分均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=3.662，P時(shí)間=0.015；F時(shí)間=4.167，P時(shí)間=0.027)；分組與時(shí)間均無交互效應(yīng)(F交互=1.109，P交互=0.241；F交互=1.842，P交互=0.157)。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，Neer功能評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分與Neer功能評(píng)分比較(x±s，分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生率為8.82%(3/34)，低于對(duì)照組的47.06%(16/34)(χ2=12.343，P<0.001)，其中觀察組的內(nèi)翻畸形發(fā)生率為5.88%(2/34)，低于對(duì)照組的26.47%(9/34)(χ2=5.312，P=0.024)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

肱骨近端骨折多見于中老年骨質(zhì)疏松患者，骨折損傷程度重，保守治療效果差，遠(yuǎn)期多伴有肩關(guān)節(jié)功能受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍損傷研究的不斷深入，手術(shù)重建肩關(guān)節(jié)周圍骨性及軟組織結(jié)構(gòu)對(duì)治療肱骨近端骨折具有重要意義。Chen等[4]研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端具有獨(dú)特的解剖學(xué)與生物力學(xué)特性，肱骨頭作為肩關(guān)節(jié)的支點(diǎn)能夠充分發(fā)揮滑輪作用，將岡上肌和三角肌的收縮力轉(zhuǎn)化為上臂的外展力，輔助肩關(guān)節(jié)完成外展及上舉等動(dòng)作。其中肱骨內(nèi)側(cè)柱是整個(gè)上肢帶骨的應(yīng)力集中點(diǎn)，其完整與否直接影響肩關(guān)節(jié)動(dòng)力系統(tǒng)即“肩袖”的力矩，繼而影響上臂外展及上舉肌力，進(jìn)而影響患者的運(yùn)動(dòng)功能。肩袖是決定肩關(guān)節(jié)功能的重要結(jié)構(gòu)，岡上肌附著點(diǎn)位于肱骨大結(jié)節(jié)處，若患者肱骨骨折術(shù)后發(fā)生內(nèi)翻畸形，肱骨頭高度降低，則會(huì)使肩袖的有效力矩明顯地下降[5]。Jia等[6]研究表明，肱骨大結(jié)節(jié)上移1 mm，岡上肌肌力力矩下降6%，故肱骨頭高度下降對(duì)患者肩關(guān)節(jié)功能具有較大影響。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)，觀察組肱骨頭高度均高于對(duì)照組，VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，Neer功能評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說明在肱骨切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)中進(jìn)行肱骨內(nèi)側(cè)柱重建固定，可有效地緩解肱骨高度丟失，減輕疼痛，利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。其原因主要有以下幾點(diǎn)：(1) 肱骨高度丟失，肱骨近端鎖定板相對(duì)位置上移，肩關(guān)節(jié)外展過程中容易出現(xiàn)肩峰撞擊等情況，繼而引起肩關(guān)節(jié)疼痛；(2) 肱骨高度降低造成肩袖有效力矩下降，引起肩關(guān)節(jié)外展肌力和上臂運(yùn)動(dòng)幅度下降，進(jìn)而引起功能恢復(fù)遲滯。

Philos鋼板治療老年肱骨近端粉碎性骨折優(yōu)勢(shì)明顯，相較于傳統(tǒng)鋼板，Philos鋼板更符合肱骨近端生理曲度，可避免術(shù)中因反復(fù)折彎鋼板造成鋼板“微損傷”，還可有效地避免鋼板加速電解反應(yīng)及內(nèi)固定失效或斷裂[7]。Philos鋼板允許螺釘對(duì)骨質(zhì)進(jìn)行交叉空間固定，多維的空間鎖合能力可有效地把持疏松的骨質(zhì)，增加抗拔出力及抗旋轉(zhuǎn)力，減少螺釘松動(dòng)造成骨折再移位的現(xiàn)象[8]。Matsumura等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在采用鎖定鋼板治療的肱骨近端骨折患者中，相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)肱骨頭高度降低，甚至出現(xiàn)內(nèi)翻畸形。容英潮等[10]的研究結(jié)果顯示，肱骨頭內(nèi)翻畸形是造成鋼板失效的重要因素。肱骨近端內(nèi)側(cè)柱為肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的應(yīng)力集中點(diǎn)，外力作用下載荷通過肱骨內(nèi)側(cè)柱(Gothic弓)向兩端傳導(dǎo)。肱骨內(nèi)側(cè)柱骨折且缺乏有效支撐時(shí)，外力集中作用于內(nèi)側(cè)柱，則易發(fā)生斷端骨質(zhì)擠壓-內(nèi)側(cè)柱支撐缺失的惡性循環(huán)，以及鎖定板金端螺釘支撐作用丟失，最終導(dǎo)致肱骨內(nèi)翻畸形，內(nèi)固定失效。本研究結(jié)果顯示，無內(nèi)側(cè)柱支撐的對(duì)照組患者發(fā)生內(nèi)翻畸形的概率高達(dá)26.47%(9/34)，遠(yuǎn)高于觀察組的5.88%(2/34)(P<0.05)。分析其隨訪影像資料發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組內(nèi)翻畸形患者均為內(nèi)側(cè)柱粉碎嚴(yán)重或肱骨內(nèi)側(cè)柱缺乏有效螺釘支撐者，進(jìn)一步印證了肱骨內(nèi)側(cè)柱穩(wěn)定性與內(nèi)翻畸形的相關(guān)性。因此，為了避免術(shù)后內(nèi)翻畸形，術(shù)中需重建肱骨內(nèi)側(cè)壁的完整性。

綜上所述，Philos鋼板治療Neer Ⅲ型肱骨近端骨折術(shù)中進(jìn)行肱骨內(nèi)側(cè)柱重建可有效地維持肱骨頭高度，提高患者生活質(zhì)量，減少術(shù)后疼痛，值得臨床推廣。但本研究存在一定的局限性：首先，本研究為單中心研究，具有一定地域性；其次，本研究納入的研究對(duì)象相對(duì)較少，在疼痛評(píng)分、Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等指標(biāo)的評(píng)估中可能存在偏倚；再次，本研究中僅在X線上對(duì)肱骨頭高度丟失程度進(jìn)行測(cè)量，該方法受限于體位、拍攝角度等因素。