楊玉穎 黃燕林 劉玲玲 羅怡欣

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：1259547980@qq.com)

飲食攝入是影響腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要原因[1-2]。但居家腹膜透析患者治療依從性差，飲食依從性不高，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、能量攝入不足[3]。信息-動機-行為技巧(information-motivation-behavioral skills,IMB)模型作為一種行為改變理論，已被證明可以提高患者的依從性[4]。本研究探討基于IMB模型的延伸服務(wù)對居家腹膜透析患者蛋白質(zhì)與能量攝入的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2018年5月于我院規(guī)律行腹膜透析并獲得隨訪的90例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；維持性腹膜透析≥3個月；智力正常，有一定的理解能力，能夠進行正常的語言溝通；同意參與本研究并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時患有其他消耗性疾病者；病情不穩(wěn)定、近期有器官移植或其他大手術(shù)者；心理狀態(tài)不穩(wěn)定者；同時行血液透析者。按隨機數(shù)字表法將90例患者分為干預(yù)組和對照組，各45例。研究期間干預(yù)組退出1例，失訪2例，共脫落3例；對照組退出4例，失訪1例，共脫落5例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會倫理審查。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組：給予常規(guī)的門診、電話以及微信隨訪。門診隨訪根據(jù)患者病情每1～3個月隨訪一次，隨訪內(nèi)容包括患者一般情況、透析并發(fā)癥、藥物依從性、透析處方依從性、出口情況、透析充分性、殘余腎功能及各項生理生化指標(biāo)等。電話隨訪及微信隨訪每周1次，隨訪內(nèi)容包括藥物及透析方案指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、鍛煉指導(dǎo)等。

1.2.2 干預(yù)組：給予IMB模型延伸服務(wù)，具體措施如下：(1)信息輸送期。此期主要目的是給予患者連續(xù)的信息支持，提高患者對蛋白質(zhì)與能量攝入相關(guān)認(rèn)知的理解。① 患者返院隨訪期間運用小講課、口頭講解、情景模擬、模型教學(xué)等方式傳遞信息，每次20～30 min。② 患者居家期間，采用電話、短信、微信等方式傳遞信息，每周一次，每次10～15 min。內(nèi)容包括：檢查結(jié)果的反饋，根據(jù)檢查結(jié)果進行飲食指導(dǎo)；詢問患者居家過程中遇到的困難，及時為患者解決問題；叮囑患者做好3 d飲食記錄等。(2)動機構(gòu)建期：此期主要目的是給予患者連續(xù)的動機支持，增加患者對整體治療的依從性。① 患者返院隨訪時，運用動機性訪談、短期目標(biāo)制定等方式進行干預(yù)。動機性訪談共進行3次，每次訪談30～60 min：干預(yù)起始時，主要圍繞患者現(xiàn)存的不依從行為展開，并與患者共同制定1～2個改變不依從行為的短期目標(biāo)；干預(yù)第2個月時，主要圍繞患者不依從行為的改變情況展開，及時進行目標(biāo)調(diào)整；干預(yù)第4個月時，主要圍繞患者行為改變過程中的身心變化展開，使患者感受到行為依從的益處，增加改變不依從行為的決心。② 患者居家時，每周通過電話、微信等向患者及其家屬詢問目標(biāo)落實的情況，做好記錄。根據(jù)記錄評選每月“目標(biāo)之星”，并在微信群內(nèi)對其進行表揚，邀其在微信群內(nèi)分享心得，實現(xiàn)病友交流。(3)技巧傳授期。此期主要目的是給予患者連續(xù)的行為技巧支持，加強患者充分?jǐn)z入營養(yǎng)物質(zhì)的能力。① 患者返院隨訪時，在信息輸送后立即給予相應(yīng)的技巧傳授。因胃腸道癥狀和食欲不振是以引起腹膜透析患者營養(yǎng)攝入不足的主要原因[5-6]，因此，在技巧傳授期著重給患者提供包括規(guī)律透析、增加運動量、保持心情舒暢、合理服用藥物等改善胃腸道癥狀和食欲不振的技巧。② 患者居家期間，通過微信、QQ等方式給患者傳送輕松愉快的音樂、幽默短視頻、健康操視頻、有氧運動視頻等，鼓勵患者適當(dāng)參與運動，保持心情愉悅，促進食欲。同時，積極詢問患者胃腸道癥狀及食欲狀況，以便及時幫助患者處理其存在的問題。兩組患者均干預(yù)6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 蛋白質(zhì)與能量攝入：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月及干預(yù)6個月后通過患者的3 d飲食日記(連續(xù)記錄3 d的飲食，包含3餐及加餐)，并參照《以食物蛋白為基礎(chǔ)的交換分》[7]，計算每日蛋白質(zhì)攝入量(daily protein intake，DPI)、每日熱量攝入量(daily energy intake，DEI)。

1.3.2 胃腸道癥狀發(fā)生率：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月及干預(yù)6個月后運用胃腸道癥狀分級評分量表(Gastrointestinal Symptom Rating Scale,GSRS)[8-9]評價患者胃腸道癥狀。GSRS得分>1代表患者發(fā)生胃腸道癥狀。

1.3.3 生化指標(biāo)：分別于干預(yù)前、干預(yù)3個月及干預(yù)6個月后采集患者靜脈血標(biāo)本送至廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗科檢測血紅蛋白、ALB、血清前白蛋白、血鈣、血磷水平。

1.3.4 主觀綜合營養(yǎng)評估:分別于干預(yù)前、干預(yù)后3個月及干預(yù)6個月后采用主觀綜合營養(yǎng)評估(Subjective Global Nutritional Assessment,SGA)[10]評價患者的營養(yǎng)狀況，其中SGA評分=7分表示營養(yǎng)正常，SGA評分8～15分表示輕-中度營養(yǎng)不良，SGA評分≥16分表示重度營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)前后DPI、DEI比較 兩組患者DPI、DEI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=35.339，P組間<0.001；F組間=4.895，P組間=0.030)，其中干預(yù)3個月、6個月后干預(yù)組患者DPI、DEI均高于對照組(均P<0.05)；兩組的DPI均有隨時間變化的趨勢(F時間=13.514，P時間<0.001)，但兩組DEI均無時間變化趨勢(F時間=0.535，P時間=0.542)；DPI、DEI的分組與時間均有交互作用(F交互=48.650，23.824；P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后DPI、DEI比較(x±s)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者干預(yù)前后胃腸道癥狀發(fā)生率比較 干預(yù)前及干預(yù)3個月后，兩組患者胃腸道癥狀發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后6個月，干預(yù)組患者胃腸道癥狀發(fā)生率低于對照組 (P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后胃腸道癥狀發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者干預(yù)前后生化指標(biāo)比較 兩組患者血紅蛋白、ALB、前白蛋白差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=5.444，P組間=0.022；F組間=14.506，P組間<0.001；F組間=4.058，P組間=0.047),其中干預(yù)3個月后干預(yù)組患者ALB高于對照組，干預(yù)6個月后干預(yù)組患者血紅蛋白、ALB、前白蛋白均高于對照組(均P<0.05)。兩組患者血鈣、血磷比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.630，P組間=0.430；F組間=0.059，P組間=0.808)。兩組患者血紅蛋白、ALB、前白蛋白、血鈣水平均無隨時間變化的趨勢(F時間=0.477，P時間=0.622；F時間=2.827，P時間=0.062；F時間=0.251，P時間=0.759；F時間=0.979，P時間=0.378)，血磷水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=4.032，P時間=0.023)。ALB、前白蛋白水平分組與時間均有交互作用(F交互=32.008，8.513；P交互<0.001)，血紅蛋白、血鈣、血磷水平分組與時間均無交互作用(F交互=1.354，0.855，1.628；P交互=0.261，0.416，0.202)。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后血紅蛋白、ALB、前白蛋白、血鈣、血磷水平比較(x±s)

續(xù)表4

組別n血磷(mg/L)干預(yù)前干預(yù)3個月干預(yù)6個月干預(yù)組421.70±0.491.63±0.431.62±0.34對照組401.76±0.471.55±0.431.69±0.44

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者干預(yù)前后SGA評分比較 兩組患者SGA評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=9.511，P組間=0.003)，其中干預(yù)3個月、干預(yù)后6個月干預(yù)組患者SGA得分均低于對照組(P<0.05)，兩組患者SGA評分均無隨時間變化的趨勢(F時間=0.715，P時間=0.473)，時間與分組有交互作用(F交互=78.948，P交互<0.001)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)前后SGA得分的比較(x±s，分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

3.1 IMB模型延伸服務(wù)對居家腹膜透析患者蛋白質(zhì)與能量攝入的影響 營養(yǎng)不良是腹膜透析患者死亡的重要因素[11]，因此改善患者的蛋白質(zhì)與能量攝入尤為重要。研究認(rèn)為由疾病引起的食欲減退、消化功能障礙以及飲食認(rèn)知不足等常導(dǎo)致透析患者蛋白質(zhì)與能量攝入不足[2]，而IMB模型延伸服務(wù)以IMB模型為指導(dǎo)框架，向居家腹膜透析患者提供延伸服務(wù)，使患者在不同場合都能接收到連續(xù)的信息，得到動機、行為技巧的指導(dǎo)。通過連續(xù)的信息支持，加強患者對均衡營養(yǎng)攝入重要性的認(rèn)知；通過連續(xù)的動機支持，提高患者整體治療依從性，并改善患者的胃腸道癥狀；通過連續(xù)的行為技巧支持，教會患者調(diào)節(jié)胃腸道癥狀和食欲不振的技巧，減少患者胃腸道癥狀發(fā)生率，從而降低患者因胃腸道癥狀而導(dǎo)致食物攝入不足的可能性[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者干預(yù)后DPI、DEI明顯提高，且干預(yù)后6個月胃腸道癥狀發(fā)生率低于對照組(均P<0.05)。這提示IMB模型延伸服務(wù)能提高居家腹膜透析患者的蛋白質(zhì)與能量攝入水平，緩解胃腸道癥狀。

3.2 IMB模型延伸服務(wù)對居家腹膜透析患者營養(yǎng)狀態(tài)及鈣磷平衡的影響 血紅蛋白、ALB、前白蛋白是評價營養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)[10-12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個月后干預(yù)組患者的血紅蛋白、ALB、前白蛋白水平均高于對照組，SGA得分低于對照組(均P<0.05)。這說明IMB模型延伸服務(wù)可以提高居家腹膜透析患者蛋白質(zhì)與能量攝入的依從性，從而改善其營養(yǎng)狀態(tài)。腹膜透析患者普遍存在鈣磷代謝紊亂，以高磷、低鈣或高鈣血癥等為主要表現(xiàn)，鈣磷代謝紊亂與患者預(yù)后息息相關(guān)[10]，因此在強調(diào)蛋白質(zhì)與能量攝入的同時也不能忽略食物中磷對患者的影響。蛋白質(zhì)中磷含量豐富，提高DPI容易導(dǎo)致血磷升高[13]。在對干預(yù)組患者進行干預(yù)過程中，我們強調(diào)了食物磷/蛋白質(zhì)比值的重要性，教會患者根據(jù)磷/蛋白質(zhì)比值選擇食物，從而確保患者在增加蛋白質(zhì)攝入的同時不增加高磷血癥發(fā)生的風(fēng)險[14-15]。本研究結(jié)果顯示，雖然兩組患者血磷水平均有隨時間變化的趨勢(P<0.05)，但兩組患者血鈣、血磷比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。這提示IMB模型延伸服務(wù)在提高居家腹膜透析患者蛋白質(zhì)與能量攝入依從性的同時，也可以讓患者關(guān)注食物磷/蛋白質(zhì)比值，不會因為蛋白質(zhì)攝入量的增加而增加血磷升高的風(fēng)險。

綜上所述，基于IMB模型的延伸服務(wù)可滿足居家腹膜透析患者對飲食知識的需求，減少其胃腸道癥狀發(fā)生率，達(dá)到增加蛋白質(zhì)與能量攝入、改善營養(yǎng)狀態(tài)的目的。