張剛， 盧焯明， 鄧健， 楊向娜

作者單位：510623 廣州，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心中醫(yī)兒科

2019年12月，武漢地區(qū)出現(xiàn)了多例不明原因的肺炎病例，經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)病原體為新型冠狀病毒[1]。后來導(dǎo)致國(guó)內(nèi)外多地感染流行，世界衛(wèi)生組織將我國(guó)此次疫情列為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”，將由該病毒導(dǎo)致的疾病命名為2019冠狀病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)。截至2020年2月26日24時(shí)，國(guó)內(nèi)累計(jì)報(bào)告確診病例78 000余例[2]，疾病防控任務(wù)仍然嚴(yán)峻。COVID-19的主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、乏力，嚴(yán)重的出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等[3-4]。COVID-19人群普遍易感，包括兒童和孕產(chǎn)婦[5]。有數(shù)據(jù)表明，18歲及以下人群的罹患率較低，占所有報(bào)告病例的2.4%(截至2020年2月20日)[6]，雖然兒童人群患病率并不高，但已有危重病例和早期新生兒感染病例的報(bào)道，確診兒童病例年齡最小的僅30 h，所以需加強(qiáng)對(duì)兒童患者的識(shí)別及病情嚴(yán)重度的辨識(shí)。由于病程發(fā)展、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)、采樣部位、標(biāo)本質(zhì)量等原因，新型冠狀病毒感染疑似病例(以下稱疑似病例)不能及時(shí)排除或確診，對(duì)疑似病例的隔離觀察、監(jiān)測(cè)對(duì)疫情的防控十分重要，因此開展疑似病例的臨床特點(diǎn)研究頗有意義。自古以來，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在傳染性疾病的防治中具有重要作用，目前中醫(yī)藥在新型冠狀病毒感染的診治中也已取得了良好的效果。辨證論治是中醫(yī)藥發(fā)揮良好作用的保障，而舌象是辨證最直觀的證據(jù)[7]，因此探討兒童疑似病例的中醫(yī)臨床特征與中醫(yī)舌象，對(duì)中醫(yī)藥的早期介入提供辨證依據(jù)，對(duì)兒童群體的防治具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月22日至2020年2月20日廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(我院為廣州市兒童COVID-19唯一定點(diǎn)收治醫(yī)院)發(fā)熱門診就診或外院轉(zhuǎn)入新型冠狀病毒感染疑似病例43例，其中男24例(55.8%)，女19例(44.2%)；年齡6個(gè)月至15歲，平均年齡(4.53±3.92)歲；所有患兒均無基礎(chǔ)病史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》[8]、《兒童19冠狀病毒疾病(COVID-19)診療指南(第二版)》[9]：有下述流行病學(xué)史中的任何1條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2條。無明確流行病學(xué)史的，符合臨床表現(xiàn)中的3條。

流行病學(xué)史：(1)發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報(bào)告社區(qū)的旅行史或居住史；(2)發(fā)病前14 d內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測(cè)陽性者)有接觸史；(3)發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報(bào)告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；(4)聚集性發(fā)病。

臨床表現(xiàn)：(1)發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；(2)具有上述新型冠狀病毒肺炎影像學(xué)特征；(3)發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。

1.3 方法 資料收集由廣州市婦女兒童醫(yī)療中心中醫(yī)兒科中醫(yī)師收集，包括研究對(duì)象的性別、年齡、流行病學(xué)史、基礎(chǔ)病史、癥狀、體征、舌象、血常規(guī)、病原學(xué)、影像學(xué)等情況。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)史資料情況 所納入研究的疑似病例患兒的流行病學(xué)史以下述兩條居多：武漢及周邊地區(qū)、病例報(bào)告社區(qū)旅居史(53.5%)、或(和)接觸上述地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者(58.1%)。見表1。

表1 新型冠狀病毒感染疑似患兒的流行病學(xué)史資料

2.2 中醫(yī)癥狀分布情況 本研究結(jié)果顯示，疑似病例患兒的癥狀以發(fā)熱、咳嗽、流涕、納呆為主要表現(xiàn)，見表2。

表2 新型冠狀病毒感染疑似患兒的中醫(yī)癥狀分布情況

2.3 舌象分布情況 納入本研究的43例疑似病例患兒以舌質(zhì)紅居多(76.7%)，舌質(zhì)淡紅較少(23.3%)；舌苔以白苔為主(97.7%)，黃苔僅有1例(2.3%)，苔質(zhì)厚苔、薄苔各有53.5%、46.5%，少苔的1例(2.3%)。見表3。

表3 新型冠狀病毒感染疑似患兒的中醫(yī)舌象分布情況

2.4 疑似患兒的輔助檢查結(jié)果 疑似病例患兒的白細(xì)胞總數(shù)大多正常(88.4%)，僅2例白細(xì)胞總數(shù)降低(4.7%)；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常居多(65.1%)，但有不少出現(xiàn)了淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少(32.6%)。其中33例完成了胸部X線檢查，發(fā)現(xiàn)雙肺紋理增粗、模糊的21例(63.6%)，肺部感染的9例(27.3%)，未見明顯異常的3例(9.1%)；有7例完成了胸部CT檢查，未見明顯異常的3例，有小斑片影的2例，右上肺局部實(shí)變的1例，右肺下葉磨玻璃影的1例。冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果回報(bào)有8例(18.6%)陽性，在隔離病房住院診治，通過隨訪發(fā)現(xiàn)均為普通型病例。見表4。

表4 新型冠狀病毒感染疑似患兒的部分輔助檢查結(jié)果

2.5 舌象、癥狀之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 運(yùn)用SPSS modeler 14.1軟件的Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并繪制網(wǎng)絡(luò)圖：設(shè)置最低條件支持度為30.0%，最小規(guī)則置信度為80.0%，最大前項(xiàng)數(shù)為5，共得到22條規(guī)則。得出舌紅-咳嗽、發(fā)熱-咳嗽、發(fā)熱-舌紅、咳嗽-舌紅and發(fā)熱等之間的關(guān)系較為密切。見圖1、表5。

表5 新型冠狀病毒感染疑似患兒的癥狀與舌象關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

3 討論

新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，主要的傳播途徑為飛沫傳播，亦可通過氣溶膠或接觸傳播，人群普遍易感，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳、乏力為主，少數(shù)伴有腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、難以糾正的代謝性酸中毒和多器官功能衰竭等[8]。兒童由于“臟腑嬌嫩，形氣未充”，易于感邪，雖然兒童患者臨床癥狀較輕[9]，但已有危重病例和早期新生兒感染病例的報(bào)道，所以需加強(qiáng)對(duì)兒童患者的識(shí)別及病情嚴(yán)重度辨識(shí)。由于受病毒載量多少、發(fā)病病程、采樣的部位、樣本質(zhì)量、檢測(cè)技術(shù)等多方面原因，導(dǎo)致冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)假陰性，疑似病例不能得到及時(shí)確診及治療。筆者在臨床中也發(fā)現(xiàn)有些患兒早期有咽拭子/肛拭子檢測(cè)結(jié)果陰性，再多次采樣檢測(cè)后出現(xiàn)陽性的病例，在各種報(bào)道中這樣的現(xiàn)象也屢見不鮮，因此進(jìn)行疑似病例的研究對(duì)COVID-19的防治也具有重要意義，而對(duì)疑似病例中醫(yī)特征的研究也有助于中醫(yī)藥的早期介入。

本研究發(fā)現(xiàn)，疑似病例患兒的臨床特征與確診病例的臨床癥狀基本相符[10-11]：以發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀；一些病例出現(xiàn)了消化道癥狀，具體表現(xiàn)為納呆、腹瀉、嘔吐。所有患兒均有明確的流行病學(xué)史，主要以武漢及周邊地區(qū)、病例報(bào)告社區(qū)旅居史(53.5%)、或(和)接觸上述地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者(58.1%)這兩條為主。白細(xì)胞總數(shù)大多在正常范圍(88.4%)，降低的不多(4.7%)，淋巴細(xì)胞總數(shù)也是處于正常范圍的居多(65.1%)，但有不少患兒出現(xiàn)了淋巴細(xì)胞減少(32.6%)；胸部X線檢查結(jié)果以雙肺紋理增粗、模糊為主(63.6%)，其次為肺部感染(27.3%)，未見明顯異常的最少(9.1%)。有8例(18.6%)患兒的冠狀病毒核酸檢測(cè)結(jié)果回報(bào)陽性后收入隔離病房，隨訪發(fā)現(xiàn)均為普通型病例。說明納入本研究的這些兒童疑似病例實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)大多正常，胸部X線檢查提示肺部受累較輕，但也有不少肺部感染的病例，所以臨床中對(duì)疑似病例仍需加強(qiáng)隨訪與監(jiān)測(cè)。

這次疫情爆發(fā)后，國(guó)家提出要“積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，建立中西醫(yī)聯(lián)合會(huì)診制度，促進(jìn)醫(yī)療救治取得良好效果”[12]，更有張伯禮院士、仝小林院士、張忠德院長(zhǎng)、劉清泉院長(zhǎng)等中醫(yī)藥專家親臨抗疫前線，采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療患者，更是提出“中醫(yī)要全程介入疫情治療”、“中醫(yī)從參與者變成主力軍”等觀點(diǎn)[13-14]。此次疫情屬中醫(yī)溫病范疇，中醫(yī)病機(jī)大多認(rèn)為是寒濕襲表，肺失宣降，木郁化火，濕濁中阻，寒熱交爭(zhēng)，蘊(yùn)毒成瘀，濕邪為重要的發(fā)病因素[15-16]，嶺南地區(qū)氣候特點(diǎn)是潮濕，一年之中不僅長(zhǎng)夏多濕，四季均有濕氣，所以此次疫情尤宜傳播。舌象在中醫(yī)辨證時(shí)具有重要參考價(jià)值，因此分析患兒的舌象具有重要意義。

本次研究發(fā)現(xiàn)，疑似病例患兒發(fā)熱以壯熱為主(48.8%)，咳嗽有痰的居多(60.5%)，這與成人以干咳為主表現(xiàn)不同，有較多的患兒出現(xiàn)了納呆的情況，提示涉及的病位主要是肺、脾：考慮可能和兒童“肺脾不足”有關(guān)，疫癘邪氣侵犯人體，邪正相爭(zhēng)則發(fā)熱；內(nèi)侵肺系，肺失宣肅則咳嗽；脾臟受累，對(duì)津液失于輸布，聚而為痰，上存于肺則咳嗽咳痰；脾運(yùn)失司，運(yùn)化不及則納呆。在舌象方面，疑似病例患兒的舌質(zhì)以紅舌為主(76.7%)，舌苔以白膩苔居多(53.5%)，薄白苔亦不少見(44.2%)，薄黃僅有1例(2.3%)，符合本季節(jié)嶺南地區(qū)氣候下患兒的發(fā)病特點(diǎn)?；純喊Y狀與舌象的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示：舌紅-咳嗽、發(fā)熱-舌紅、舌紅-咳嗽and發(fā)熱、舌紅-苔白膩、咳嗽-苔白膩、發(fā)熱-苔白膩這些組合之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較高，結(jié)合上述舌象分布情況，提示嶺南新冠患兒的中醫(yī)證候表現(xiàn)為濕證、熱證為主，少部分為寒證，這與湖北當(dāng)?shù)爻扇似胀ㄐ托滦凸跔畈《痉窝谆颊叩闹嗅t(yī)證型以濕阻中焦、寒濕襲肺為主不同[17]，考慮可能和兒童的“肺脾不足”“陽常有余，陰常不足”的生理特點(diǎn)有關(guān)。

本研究證實(shí)，兒童疑似病例的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、咳嗽、納呆為主，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)大多正常，胸部影像學(xué)提示肺部受累較輕。中醫(yī)舌象舌紅、苔白膩為主，提示證型以濕熱證為主。由于本研究所有納入病例均來源于發(fā)熱門診，下一步擬增加病例收集途徑的范圍(如篩查病區(qū)、隔離病區(qū)等)，以擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步可分析不同證候患兒的臨床特征、中醫(yī)藥對(duì)癥干預(yù)措施對(duì)患兒恢復(fù)情況的影響等。

致謝：本研究得到了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心內(nèi)科部主任兼感染科主任徐翼主任醫(yī)師、內(nèi)科部黨總支書記江華主任醫(yī)師、兒科教研室主任劉麗主任醫(yī)師、抗擊新冠肺炎臨時(shí)黨支部書記沈君副主任醫(yī)師、發(fā)熱門診組長(zhǎng)伊鵬副主任醫(yī)師、發(fā)熱門診陳清云主管護(hù)師、發(fā)熱門診蔡諾護(hù)師的幫助，在此一并致謝。