李夢瑤， 朱大倩， 丁強， 和婧偉， 徐赟佳， 顧曉星， 吳芷蘅， 徐雯

作者單位：201102上海，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心理科(李夢瑤，朱大倩，丁強，徐赟佳，顧曉星，吳芷蘅，徐雯)、中醫(yī)科(和婧偉)；復(fù)旦大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院(李夢瑤，朱大倩，丁強，和婧偉，徐赟佳，顧曉星，吳芷蘅，徐雯)

注意缺陷多動障礙(attention deficit hyperactivity disorder,ADHD)是學(xué)齡兒童最常見的神經(jīng)發(fā)育障礙，其主要癥狀表現(xiàn)為與年齡不相符的注意力不集中和(或)多動-沖動[1]。ADHD患兒發(fā)生對立違抗障礙、品行障礙和青少年期反社會行為的風(fēng)險較同齡兒童明顯升高，也會影響兒童的學(xué)業(yè)成就、社會功能和將來與家庭、同齡人的關(guān)系，降低自信心和生活質(zhì)量[2]，增加父母的養(yǎng)育壓力[3]。在學(xué)齡期和青少年ADHD患兒中，行為治療是治療中不可或缺的一環(huán)，往往成為藥物治療的重要補充[4-5]。目前使用最廣泛的行為治療課程是美國不可思議的歲月(incredible years,IY)課程體系中的恐龍學(xué)校團(tuán)體課程，其可顯著降低ADHD患兒的注意力不集中和多動沖動癥狀，減少行為問題，并提升其社交技能和情緒調(diào)節(jié)能力[6]。

ADHD在中醫(yī)古籍中并無專門記載，傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為本病的病因總由先天稟賦不足、后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)、產(chǎn)傷外傷、情志失調(diào)等引起，陰陽平衡失調(diào)為其主要病機，其病位常涉及心、肝、脾、腎，為本虛標(biāo)實之證[7]。ADHD在中醫(yī)臨床上分為心肝火旺、痰火內(nèi)擾、肝腎陰虛、心脾兩虛、肝郁脾虛5個證型。目前報道有效的ADHD中醫(yī)治療包括內(nèi)治法口服中藥或中成藥，以及外治法如體針、耳針、推拿、太極拳等[8-9]。

八段錦是一種流傳千年的傳統(tǒng)功法，是我國經(jīng)典的健身導(dǎo)引術(shù)之一。八段錦功法中蘊含傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)臟腑學(xué)說，共分為八段招式，動作易于被學(xué)齡兒童接受，有研究證實，規(guī)律的八段錦練習(xí)可以提升小學(xué)生的身體功能、協(xié)調(diào)性、腹部力量和柔韌性[10]。測量經(jīng)顱磁刺激探測的肌肉運動誘發(fā)電位，發(fā)現(xiàn)12周的規(guī)律八段錦練習(xí)可以使中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性降低，對外界刺激的反應(yīng)能力變強[11]。八段錦練習(xí)也能減少大學(xué)生的情緒問題[12-14]，提升自我效能感，并且明顯提高了舒爾特方格量表的評分，具有改善注意力的潛質(zhì)[15]。

綜上所述，本研究假設(shè)通過IY團(tuán)體行為治療和八段錦功法結(jié)合，可以有效改善學(xué)齡期ADHD患兒的臨床癥狀，減少情緒問題，改善社交，并減少中醫(yī)證候評分。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月至2019年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心理科就診的ADHD患兒24例，其中男16例，女8例；年齡6～10歲，平均(8.1±1.2)歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 研究根據(jù)精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(第5版)(diagnostic and statistical manual of mental disorders,Fifth Edition,DSM-5)[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一個持續(xù)的注意缺陷和(或)多動-沖動的模式，干擾了功能或發(fā)育，注意障礙6項的癥狀(或更多)或多動與沖動的癥狀6項(或更多)持續(xù)至少6個月，且達(dá)到了與發(fā)育水平不相符的程度，并直接負(fù)性的影響了社會和學(xué)業(yè)/職業(yè)活動。癥狀在12歲以前就已存在，存在于2個或更多的場所(例如，在家里、學(xué)校或工作中；與朋友或親屬的活動中，在其他活動中)。有明確的顯示這些癥狀明顯影響了社會、學(xué)業(yè)和職業(yè)功能。癥狀不是由精神分裂癥或其他精神病性障礙引起，也不能由其他精神障礙來解釋(如心境障礙、焦慮障礙、分離性障礙、人格障礙、物質(zhì)依賴或戒斷)[16]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)在門診經(jīng)過常規(guī)臨床訪談、評估后，根據(jù)DSM-5診斷ADHD，至少一名副主任醫(yī)師復(fù)核被確診為ADHD；(2)年齡6～10歲；(3)韋氏智力測驗總分≥80分；(4)所有參加本研究的受試者，均予以充分告知，知情同意后，由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。本研究通過復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院倫理委員會的審批。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)腦性癱瘓、癲癇和嚴(yán)重軀體疾病者；(2)情感障礙、物質(zhì)依賴、孤獨癥譜系障礙和精神病性障礙者；(3)研究過程中，參與的兒童不同時參加其他方式的團(tuán)體治療或中醫(yī)治療。

1.5 方法 經(jīng)過門診的招募研究者會向患兒及家長介紹研究的干預(yù)方法和流程，家長和患兒自愿決定是否參與研究。在同意參與研究后，所有患兒和家長在單獨預(yù)約的評估時間中接受入組前評估，并在治療結(jié)束1周內(nèi)進(jìn)行再次評估。

研究使用的行為干預(yù)方法是IY課程，它是一套成熟的行為治療干預(yù)體系，包括兒童和父母團(tuán)體干預(yù)課程，已在多個國家沿用30余年。其課程系列中的恐龍學(xué)校為最有針對性的針對ADHD兒童進(jìn)行干預(yù)的團(tuán)體課程。兒童團(tuán)體行為治療課程根據(jù)IY課程體系中的恐龍學(xué)校干預(yù)手冊進(jìn)行改編[17]。課程由精神科醫(yī)生和心理治療師共同進(jìn)行，每組6～7名兒童參加，包括錄像示范、討論、角色扮演練習(xí)、游戲、玩偶表演等，根據(jù)兒童的注意力特點安排了各種不同的教學(xué)形式穿插進(jìn)行，學(xué)習(xí)注意力技巧、遵守規(guī)則、理解和表達(dá)情緒、社交技能等內(nèi)容。所有兒童接受的課程內(nèi)容均相同，按照同意入組的順序參與課程，課程頻率和持續(xù)時間根據(jù)門診實際安排在各組中間有所不同：其中6名兒童參加了每周1次，每次1.5 h，共10周的訓(xùn)練，12名兒童參加2周內(nèi)共10次，每次1.5 h的連續(xù)訓(xùn)練，另外6名兒童參加每次1 h，前2周共10次，后10周每周1次的訓(xùn)練。每次課后均進(jìn)行15 min的家長反饋，并配套4～6次，每次1～1.5 h的家長課程，幫助家長理解訓(xùn)練內(nèi)容，鼓勵家長在家?guī)椭⒆映掷m(xù)進(jìn)行練習(xí)。

在每次團(tuán)體課程中，都會進(jìn)行15 min的八段錦練習(xí)，由中醫(yī)科醫(yī)師現(xiàn)場教授，確保兒童掌握正確的動作要領(lǐng)。訓(xùn)練進(jìn)行過程中，要求兒童每天在家練習(xí)兩遍八段錦動作。練習(xí)的八個招式分別為：雙手托天理三焦，左右開弓似射雕。調(diào)理脾胃須單舉，五勞七傷向后瞧。搖頭擺尾去心火，兩手攀足固腎腰，攢拳怒目增氣力，背后七顛百病消。

1.6 研究工具

1.6.1 SNAP-Ⅳ量表(Swanson Nolan and Pelham,Version Ⅳ)父母版 由Swanson等依據(jù)精美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(DSM-Ⅳ)中ADHD和對立違抗障礙診斷原則制定[18]，包括3個分量表：注意缺陷、多動/沖動和對立違抗，0～3分四級評分。中文父母版SNAP-Ⅳ全量表Cronbach’s α=0.95，全量表重測信度=0.68，總分為19分時，診斷ADHD敏感度為87%，特異度為79%[19]。

1.6.2 數(shù)字劃消測驗 測驗由阿拉伯?dāng)?shù)字構(gòu)成分5部分。第1部分劃去數(shù)字3;第2部分劃去3之前1位數(shù)字;第3部分劃去3前1位的7；第4部分劃去3和7之間的1位數(shù)；第5部分劃去3和7之間的偶數(shù)[20]。每一部分2 min,5個部分連續(xù)進(jìn)行,測驗難度依次升高。該測驗主要評估認(rèn)知加工速度，選擇性注意以及持續(xù)性注意[21]。

1.6.3 Achenbach兒童行為量表(Achenbach child behavior checklist,CBCL) 1976年首次問世，1983和1991年再次修訂。它是國際上廣泛應(yīng)用的評估兒童行為問題的量表，0～2分三級評分，按照不同年齡、性別形成不同的分量表[22]。蘇林雁等[23]1998年進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化并制定湖南常模，量表信效度滿意。本研究中使用了一個社交退縮分量表，考察對于社交的作用。

1.6.4 長處和困難問卷(strengths and difficulties questionnaire，SDQ) 由美國心理學(xué)家Goodman[24]于1997年編制，2001年修訂。該量表為0～2分三級評分，共25個條目，包括情緒癥狀、品行問題、多動注意不能、同伴交往問題和親社會行為5個因子。杜亞松等[25]在2005年建立上海地區(qū)常模，發(fā)現(xiàn)總問卷Cronbach′s α=0.784，6周問卷總分重測相關(guān)系數(shù)0.712，異常樣本與常模樣本各因子分差異顯著。

1.6.5 Piers-Harris兒童自我意識量表(Piers-Harris children′s self-concept scale,PHCSS) 由美國心理學(xué)家Piers和Harris于1969年編制、1974年修訂的兒童自評量表[26]。主要用于評價8～18歲兒童自我意識的狀況，共60個條目，分為6個分量表：行為、智力與學(xué)校情況、軀體外貌與屬性、焦慮、合群、幸福與滿足。量表在中國兒童中的信效度滿意，2000年制定了全國常模[27]。

1.6.6 中醫(yī)證候積分量表 參考國家中醫(yī)藥管理局制定頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》第1版、方肇勤《辨證標(biāo)準(zhǔn)的基本要素與構(gòu)成》，以及中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則，結(jié)合臨床制訂中醫(yī)證候積分量表，全部病例由中醫(yī)科?？乒潭ㄡt(yī)生進(jìn)行中醫(yī)辨證分型及評估[28]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，首先使用Shapiro-Wilk統(tǒng)計對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗，對于符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用配對樣本t檢驗，否則使用Wilcoxon符號秩檢驗。對于臨床意義的測量使用了Webster-Stratton等[29]提出的方法，它將臨床意義定義為干預(yù)后比干預(yù)前分?jǐn)?shù)改變30%或更多；使用了Cohen′d系數(shù)來計算效應(yīng)大小[30]。

2 結(jié)果

2.1 被試信息 24例患兒中有9例在治療期間使用哌甲酯或托莫西汀藥物治療，1例使用生物反饋治療。藥物治療的患兒中有2例在入組評估后開始用藥，其余患兒在干預(yù)前后的用藥情況無變化，生物反饋治療的患兒在干預(yù)前后均保持相同的生物反饋治療方式、頻率?；純浩骄巧?01.17±12.33。有1位家長在干預(yù)后測試中脫落，因此共有23位家長報告干預(yù)前、后家長評分的變化；而有2例患兒未能在干預(yù)前進(jìn)行數(shù)字劃消測試，因此數(shù)據(jù)未被納入，共有22例被試患兒報告干預(yù)前后數(shù)字劃消測驗得分的變化。

2.2 綜合干預(yù)前后父母報告患兒評分的變化 干預(yù)后在父母報告的SNAP-Ⅳ各分量表和全量表評分上與干預(yù)前相比都有改善，而且除注意力缺陷分量表之外(呈邊緣顯著)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，各分量表和全量表的效應(yīng)值也都為中等和大，其中對立違抗分量表的臨床顯著性很高。在父母報告的SDQ量表上，干預(yù)后在各分量表和全量表上與干預(yù)前相比也都有改善，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而在父母報告的CBCL社交退縮分量表上，與干預(yù)前相比有改善，但差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 綜合干預(yù)前后患兒自我報告評分比較 見表2。

表1 綜合干預(yù)前后父母報告患兒評分的比較

注：與干預(yù)前比較，aP<0.01。

表2 綜合干預(yù)前后患兒自我報告評分的變化

表2結(jié)果表明，干預(yù)后在CPT數(shù)字劃消測驗的得分上比干預(yù)前上升，而且呈臨床的顯著改善，而在失誤率上，干預(yù)后比干預(yù)前有下降，但兩者比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而對于8歲以上的患兒，在干預(yù)前后使用Piers-Harris兒童自我意識量表考查對于自尊的影響，共有6名被試完成了該項測驗，結(jié)果除焦慮分量表之外，在其他分量表和全量表都發(fā)現(xiàn)比干預(yù)前有提升，但差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而在行為分量表上有大的效應(yīng)量。

2.4 綜合干預(yù)前后中醫(yī)證候評分的變化 治療前中醫(yī)證候評分為(31.68±4.55)分，治療后為(28.77±4.28)分(n=22)，Cohen′d=0.66，減分率9%，減分具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.038，P=0.001)。

2.5 用藥/生物反饋治療 對干預(yù)結(jié)果的影響由于藥物治療和生物反饋治療在臨床對ADHD癥狀的改善具有明確作用，因此我們對使用藥物/生物反饋治療的10例患兒和單純進(jìn)行八段錦/團(tuán)體行為治療的14例患兒分組進(jìn)行了再次分析。見表3。

表3 用藥/生物反饋與否對ADHD癥狀和中醫(yī)證候評分的影響

表3結(jié)果表明，兩組患兒的SNAP-Ⅳ各分量表得分和中醫(yī)證候評分均有下降趨勢，其中SNAP-Ⅳ注意力缺陷的干預(yù)前后減分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

將聯(lián)合用藥/生物反饋組和單純干預(yù)組分別分析治療前后SNAP-Ⅳ得分變化和中醫(yī)證候評分的變化，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥/生物反饋組在治療前后SNAP-Ⅳ注意力缺陷、多動/沖動分量表和中醫(yī)證候量表的減分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療前后對立違抗分量表減分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，即使移除在入組評估后開始用藥的2名患兒，仍可以得到上述結(jié)論；而單純干預(yù)組的SNAP-Ⅳ注意力缺陷(P=0.841)、多動沖動(P=0.323)分量表在治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但對立違抗分量表以及中醫(yī)證候量表的得分治療前后仍有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

本研究為國內(nèi)首次針對八段錦應(yīng)用于兒童ADHD治療的研究。通過八段錦結(jié)合團(tuán)體行為治療，父母報告的兒童多動/沖動和對立違抗癥狀顯著減少，注意力缺陷癥狀也呈邊緣顯著，中醫(yī)證候評分明顯降低。八段錦的練習(xí)中要求對身體動作的穩(wěn)定和靈活控制、鍛煉身體協(xié)調(diào)性，關(guān)注呼吸和動作的變化，這些特點恰好針對了ADHD兒童存在的困難，因此具有改善ADHD癥狀的潛質(zhì)。此前的研究中也證實，八段錦可以降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，增強對外界刺激的反應(yīng)能力[11]，這可能也是其產(chǎn)生效果的機制之一。在本研究中，兒童的中醫(yī)證候評分較八段錦訓(xùn)練前明顯降低，這可能也是八段錦改善ADHD兒童多動癥狀的機制之一。八段錦可能也可以作為ADHD中醫(yī)藥治療的一部分，在將來被更廣泛地推廣。

本研究同樣也是國內(nèi)首次將IY課程體系進(jìn)行應(yīng)用的研究。本研究中的團(tuán)體行為治療方案包含了IY課程的所有組成部分，但在長度上進(jìn)行了刪減，可能減少了兒童現(xiàn)場練習(xí)的強度，影響兒童對新技能的掌握程度。但通過增加面向家長的講解和布置每周練習(xí)的家庭作業(yè)，我們增加了兒童在其他場合練習(xí)新技能的機會。經(jīng)過對24例ADHD兒童實施本課程，我們發(fā)現(xiàn)該課程確實有效提升了兒童的行為表現(xiàn)，減輕了ADHD和對立違抗癥狀。課程對兒童社交能力和自我概念有改善的趨勢，但尚未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，需要今后擴大樣本量進(jìn)一步驗證。

本研究的局限是在實驗設(shè)計時沒有針對有無伴隨藥物治療進(jìn)行分組，也沒有設(shè)置相應(yīng)的對照組。由于藥物治療和生物反饋治療都可能會對ADHD兒童的癥狀產(chǎn)生改善，本研究嘗試分析了在干預(yù)同時使用藥物治療或生物反饋治療的兒童與單純進(jìn)行八段錦和團(tuán)體行為治療干預(yù)的兒童在治療效果上的區(qū)別。分析發(fā)現(xiàn)，無論用藥與否，患兒的SNAP-Ⅳ各分量表得分和中醫(yī)證候評分均有下降趨勢，而且中醫(yī)證候評分的差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。但對于ADHD和對立違抗癥狀的改善，聯(lián)合用藥/生物反饋組顯著改善了注意力缺陷和多動沖動癥狀，而單純接受八段錦和團(tuán)體行為治療的一組患兒則在對立違抗癥狀方面明顯改善。說明這兩組患兒對于八段錦結(jié)合團(tuán)體行為治療的反應(yīng)具有異質(zhì)性，八段錦結(jié)合團(tuán)體行為治療對ADHD核心癥狀的改善可能與藥物治療和生物反饋治療的效果存在相互影響。

在將來的研究中，我們考慮繼續(xù)擴大樣本量，并將八段錦和團(tuán)體行為治療、藥物治療分別分組實施，這樣可以更好地比較和區(qū)分各種治療方式對ADHD兒童的效果。將來也可以考慮使用更有針對性的評估工具，如評估兒童能否恰當(dāng)?shù)厥褂们榫w語言、社交技能和問題解決認(rèn)知策略，來更細(xì)致地考察課程的效果。我們也會在將來的研究中比較增加課程時間和練習(xí)強度是否會對兒童產(chǎn)生更顯著的改善，并和僅接受家長教育的對照組進(jìn)行比較，對課程的效果進(jìn)行進(jìn)一步評估。

總之，中醫(yī)八段錦功法結(jié)合團(tuán)體行為治療可以有效改善ADHD兒童的癥狀，在臨床上具有應(yīng)用潛力，其改善的機制仍需進(jìn)一步研究。